[Sổ tay Harrison số 187] Tăng và Hạ Canxi máu

TĂNG CANXI MÁU

Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân có thể dẫn đến mệt mỏi, trầm   cảm, rối loạn tâm thần, chán ăn, buồn nôn, táo bón, dị tật ống thận, tiểu nhiều,khoảng QT ngắn, và loạn nhịp tim. Các triệu chứng của hệ   thần kinh trung ương hoặc hệ tiêu hóa có thể xuất hiện khi nồng độ    canxi huyết thanh  >2,9mmol/L  (>11,5mg/dL),  và  bệnh  lắng  đọng  Ca ở thận và suy giảm chức năng thận xảy ra khi canxi huyết thanh > 3,2mmol/L (> 13mg/dL) . Tăng calci huyết nặng, thường khi nồng độ > 3,7mmol/L (> 15mg/dL), có thể là một tình trạng cấp cứu, dẫn đến hôn mê và ngừng tim.

Nguyên Nhân

Điều hòa cân bằng nội môi Ca được mô tả trong Hình. 187-1. Các nguyên nhân gây tăng calci huyết được liệt kê trong Bảng 187-1. Cường cận giáp và bệnh ác tính chiếm 90% các trường hợp.

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển     hóa xương do tăng tiết hormon cận  giáp  (PTH)  bởi  u  tuyến  (81%)  hoặc hiếm khi là ung  thư  một  tuyến  đơn  độc,  hoặc  tăng  sản  tuyến  cận giáp  (15%).  Cường  cận  giáp  có  tính  chất  gia  đình  có  thể  là  một biểu hiện của bệnh  đa  u  tuyến  nội  tiết  type  1  (MEN  1),  mà  cũng  bao  gồm  u  tuyến  yên  và  khối  u  đảo  tụy,  hoặc  của  MEN     2A, trong đó cường  cận  giáp  xuất  hiện  cùng  với  u  tủy  thượng  thận và ung thư tủy xương của tuyến giáp.

Tăng calci huyết có liên quan với bệnh ác  tính  thường  là  nghiêm trọng và khó kiểm soát. Cơ  chế  này  bao  gồm  sản  xuất  dư  thừa  và  giải phóng PTH liên quan đến  protein  (PTHrP)  trong  phổi,  thận  và  ung thư biểu mô tế bào vảy (tăng calci  huyết  dịch  thể  của  bệnh  ác tính); phá huỷ xương tại chỗ trong u tủy và ung thư vú; kích hoạt các tế bào lympho dẫn đến giải phóng các chất IL-1 và TNF trong u tủy và u lympho; hoặc tăng tổng   hợp 1,25 (OH) 2D trong u lympho.

Một số bệnh khác có liên quan đến tăng calci huyết. Chúng bao gồm     các bệnh sarcoidosis,các bệnh u hạt khác, dẫn đến tăng tổng hợp 1,25 (OH) 2D; nhiễm độc vitamin D mãn tính từ đường tiêu hóa dẫn đến nồng   độ vitamin cao (gấp 50-100 nhu  cầu  bình  thường);  điều  trị  lithium,  dẫn đến cường chức năng tuyến cận giáp; và bệnh tăng Ca máu giảm      Ca niệu gia đình (FHH) chủ  yếu do di  truyền  theo  NST  thường  của  đột biến bất hoạt receptor nhạy cảm Ca,dẫn đến tiết PTH không bình thường hoặc thậm chí cao, mặc dù tăng calci huyết và  tăng  cường  tái  hấp thu canxi thận. Cường cận giáp thứ  phát nặng liên quan đến bệnh thận giai đoạn cuối

có thể tiến triển thành cường cận giáp cấp ba, khi đó tự tiết quá nhiều

PTH, gây tăng calci máu, và không còn đáp ứng với điều trị thuốc.

 

Đặc Điểm Lâm Sàng

Hầu hết các bệnh nhân cường cận giáp nhẹ đến trung bình không có triệu chứng, ngay cả khi bệnh liên quan đến thận và hệ xương. Những bệnh nhân thường xuyên tăng calci niệu và tiểu nhiều, và canxi có thể bị lắng đọng ở nhu mô thận ( bệnh lắng đọng canxi ở thận) hoặc hình thành sỏi canxi oxalat. Các tổn thương xương đặc trưng là giảm mật độ xương hoặc loãng xương; hiếm khi, nặng hơn là bệnh viêm xương xơ nang xuất hiện như là một biểu hiện của cường cận giáp nặng, kéo dài. Tăng tái hấp thu xương chủ yếu liên quan đến vỏ não hơn là vùng bè xương. Tăng calci huyết có thể từng lúc hoặc liên tục, và phosphate huyết thanh thường là thấp nhưng có thể bình thường.

Chẩn Đoán

Cường cận giáp nguyên phát được xác định khi không phù hợp giữa nồng độ PTH cao với mức độ tăng calci huyết. Tăng calci niệu giúp phân      biệt bệnh tăng Ca máu  giảm  Ca  niệu gia  đình (FHH),  trong  đó  nồng độ PTH thường ở mức bình thường và nồng độ Ca niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt cường cận giáp nguyên phát và FHH là quan trọng vì bệnh   FHH không đáp ứng với phẫu thuật tuyến cận giáp. Nồng độ PTH thấp gặp trong tăng calci máu ác tính (Bả ng 187-2).

Nồng độ canxi huyết thanh toàn phần nên được điều chỉnh khi albumin huyết thanh bất thường [thêm 0,2 mM (0,8 mg/dL) canxi khi giảm 1.0g/ dL albumin khi albumin dưới 4.1g/dL, hoặc ngược lại để tăng albumin]

. Ngoài ra, canxi ion hóa có thể được xét nghiệm. Xét nghiệm PTH thế   hệ thứ ba nên được sử dụng để đo PTH, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận.

ĐIỀU TRỊ Tăng Canxi Huyết

Các phương pháp điều trị dựa trên mức độ nặng của tăng calci huyết

và cơ chế của các triệu chứng liên quan. Bảng 187-3 là khuyến cáo chung áp dụng cho điều trị tăng calci huyết mức độ nặng [ nồng độ >

3.2 mmol/L (> 13mg/dL)] do bất kỳ nguyên nhân nào.

Những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát nặng, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nên được thực hiện kịp thời. Khi bệnh không triệu chứng có thể không cần phải phẫu thuật; chỉ định phẫu thuật thường là tuổi

<50, bệnh sỏi thận, độ thanh thải creatinin <60 ml/phút, giảm khối lượng xương (T-score <-2.5), hoặc nồng độ Ca huyết > 0.25  mmol/L  (> 1 mg/dL) quá phạm vi bình thường. Cách tiếp cận bệnh nhân mà dùng các xét nghiệm xâm lấn tối thiểu có thể được sử dụng nếu chụp SPECT với đồng vị phóng xạ quét (Sestamibi Scan) trước phẫu thuật hoặc siêu âm cổ phát hiện u tuyến đơn độc và các xét nghiệm PTH

trong mổ là có sẵn. Nếu không, thăm dò cổ là bắt buộc. Phẫu thuật

o trung tâm có kinh nghiệm trong các can thiệp tuyến cận giáp được khuyến khích. Theo dõi sau phẫu thuật đòi hỏi phải giám sát chặt chẽ nồng độ canxi và phốt pho huyết, như giảm calci máu thoáng qua là phổ biến. Bổ sung canxi nếu giảm calci máu có triệu chứng.

Tăng calci máu ác tính được kiểm soát bằng cách điều trị các khối u tiềm ẩn. Uống đủ nước và truyền bisphosphonate có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ canxi. Kiểm soát lâu dài tăng calci huyết là      khó, trừ các nguyên nhân có thể điều trị được.

Không có phương pháp điều trị được khuyến cáo cho bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình FHH. Cường cận giáp thứ phát nên được điều trị bằng cách hạn chế phosphate, sử dụng các thuốc nonabsorbable kháng acid, sevelamer, và calcitriol. Cường cận giáp cấp ba đòi hỏi phẫu thuật cắt tuyến cận giáp.

HẠ CANXI HUYẾT

Giảm calci máu mãn tính ít phổ biến hơn so với tăng calci máu, nhưng thường có triệu chứng và cần phải điều trị. Các triệu chứng bao gồm dị cảm đầu chi và quanh miệng (môi, lưỡi), co cơ, co rút bàn chân và bàn tay, co cứng, co thắt thanh quản, co giật, và ngừng thở. Tăng áp lực nội sọ và phù gai thị có thể xảy ra với giảm calci máu kéo dài, và các biểu hiện khác có thể bao gồm cáu gắt, trầm cảm, rối loạn tâm thần, co thắt ruột, và kém hấp thu mạn tính. Thường có dấu hiệu Chvostek và Trousseau, và khoảng QT kéo dài. Cả giảm Mg máu và nhiễm kiềm đều làm giảm ngưỡng co cứng.

Nguyên Nhân

Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng     bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận  cấp;  sau  truyền  máu  do  có muối citrate chống đông máu; hoặc với các thuốc như protamine và heparin. Giảm albumine máu có thể làm giảm canxi huyết thanh dưới  mức bình thường, mặc dù  nồng  độ  canxi  ion  hóa  vẫn  bình  thường.  Cơ chế hiệu chỉnh được đề cập ở trên (xem “tăng calci máu”) có thể   được sử dụng để đánh giá xem liệu nồng độ canxi huyết thanh là bất thường khi nồng độ protein huyết thanh thấp. Nhiễm  kiềm  làm  tăng canxi gắn vào các protein, và trong trường hợp này, các phương pháp đo trực tiếp của nồng độ canxi ion hóa nên được sử dụng.

Các nguyên nhân gây giảm calci máu có thể được  chia  thành  nhiều nhóm là không có PTH (suy tuyến cận giáp di truyền hoặc mắc phải,  giảm Mg máu), PTH không đủ (suy thận mãn tính, thiếu hụt vitamin D, điều trị thuốc chống co giật,  kém  hấp  thu  ở  ruột,  giả  suy  cận  giáp), hoặc PTH quá  cao (tăng  phosphate  huyết  cấp  tính,  nặng  trong ly giải khối u, suy thận cấp, hoặc tiêu cơ vân; hội chứng xương đói sau phẫu thuật cắt tuyến cận  giáp).  Các  nguyên  nhân  phổ  biến  nhất của giảm calci máu nặng mãn tính là suy tuyến cận giáp tự miễn dịch và suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật vùng  cổ.  Suy  thận mãn  tính có  liên quan đến giảm calci máu nhẹ bù  lại  bằng  cường  cận  giáp  thứ  phát. Nguyên nhân của sự giảm calci máu có liên quan với viêm tụy cấp tính không rõ ràng.

ĐIỀU TRỊ Hạ Canxi Huyết

Giảm calci máu có triệu chứng có thể được điều trị bằng canxi gluconat (bolus 1-2g truyền tĩnh mạch trên 10-20 phút sau tiêm truyền 10 ống 10% calcium gluconate pha với 1 L D5W truyền 30-100 ml/h). Theo dõi giảm calci máu mãn tính cần dùng canxi uống liều cao, thường kết hợp bổ sung vitamin D (Chương. 188). Suy tuyến cận giáp cần bổ sung canxi (1-3 g/ngày) và calcitriol (0,25-1 mg/ngày), điều chỉnh theo nồng độ canxi huyết thanh và bài tiết nước tiểu. Điều chỉnh nồng độ magiê để cải thiện tình trạng giảm calci máu trong các trường hợp giảm Mg huyết nặng.

GIẢM PHOSPHAT MÁU

Giảm phosphate máu nhẹ thường không có triệu chứng lâm sàng. Trong giảm phosphate máu nặng,  bệnh  nhân  có  thể bị  yếu cơ,  tê bì, dị cảm, và lú lẫn. Có thể bị tiêu cơ vân khi giảm  phosphate  máu  tiến  triển nhanh. Suy hô hấp do yếu cơ hoành.

Nguyên Nhân

Các nguyên nhân gây giảm  phosphate máu bao  gồm:  giảm  hấp  thụ  đường ruột (do thiếu  hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém  hấp thu); vô niệu (cường cận giáp, tình trạng tăng đường huyết, bệnh còi xương  do giảm P máu di truyền theo NST X, nhuyễn xương gây ung  thư, nghiện  rượu,  hay độc tố nhất định); và do phốt pho từ ngoại bào  vào nội bào (dùng thuốc  insulin  trong  nhiễm  toan  ceton  do ĐTĐ hoặc  do thừa dinh dưỡng hoặc trong hội chứng  nuôi  ăn lại ở bệnh nhân suy  dinh dưỡng). Trong hội chứng mất phosphate qua thận nguyên phát nặng      ( bệnh còi xương do giảm P máu liên  kết NST X, bệnh còi xương do  giảm P máu liên kết NST thường, nhuyễn xương gây ung thư),  các hormon phosphatonin FGF23 (yếu tố tăng  trưởng  nguyên  bào sợi 23) có vai trò bệnh sinh chủ chốt.

ĐIỀU TRỊ Giảm Phosphat máu

Giảm phosphate huyết nhẹ có thể được điều trị thay thế bằng bổ sung sữa, nước giải khát có ga, hoặc Neutra-Phos hoặc K-Phos (lên đến 2 g/ngày chia liều). Trong giảm phosphate huyết nặng [0,75 mmol/L; (<2,0 mg/dL)], truyền tĩnh mạch P có thể được dùng ở liều ban đầu là 0,2-0,8 mmol/kg nguyên tố photpho trong vòng hơn 6h. Tổng phosphate cơ   thể bị giảm không thể dự đoán qua nồng độ phosphate trong huyết thanh; do đó theo dõi cẩn thận điều trị là cần thiết. Giảm calci máu    nên được điều trị đầu tiên, và liều lượng giảm 50% trong tăng calci huyết. Nồng độ Ca và phosphate huyết thanh nên được kiểm tra mỗi 6-12 h; không dùng chế phẩm calci x phosphate huyết thanh >50.

• TĂNG PHOSPHATE MÁU

Ở người lớn, tăng phosphate máu được định nghĩa là khi nồng độ > 1,8 mmol/L (> 5,5 mg/dL). Các nguyên nhân phổ biến nhất là suy thận cấp và mãn tính, nhưng cũng có thể

 

được tìm thấy trong suy tuyến cận giáp,nhiễm độc vitamin D, bệnh to   đầu chi, nhiễm toan, tiêu cơ vân, và tan huyết. Những hậu quả lâm sàng của tăng phosphate máu nặng là giảm calci máu và canxi phosphat lắng đọng ở các mô. Tùy thuộc vào vị trí của calci hóa mô, các biến chứng  mãn tính hoặc cấp tính nghiêm trọng có thể xảy ra sau đó (ví dụ, bệnh  lắng đọng Ca ở thận, loạn nhịp tim). Điều trị bao gồm điều trị các bệnh tiềm ẩn và hạn chế lượng phốt pho ở chế độ ăn uống và hấp thu. Thuốc  kết dính nhôm photphate đường uống hoặc sevelamer có thể được sử dụng, và chạy thận nhân tạo cần được xem xét trong trường hợp nặng.

HẠ MAGIE MÁU

Giảm Mg huyết thường chỉ ra sự thiếu hụt đáng kể magiê của cơ thể.   Yếu cơ, PR và khoảng QT kéo dài, và loạn nhịp tim là những biểu hiện thường gặp nhất của giảm Mg huyết. Magiê là quan trọng đối với sự      tiết PTH hiệu quả cũng như khả năng đáp ứng của thận và xương với PTH. Do đó, giảm Mg huyết thường gắn liền với giảm calci máu.

Nguyên Nhân

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát (mắc phải). Nguyên nhân di truyền bao gồm cả rối loạn hấp thu (hiếm) và những bệnh ảnh hưởng đến thận (ví dụ, hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman). Nguyên nhân thứ cấp là phổ biến hơn nhiều, và những yếu tố ảnh hưởng thận là do tăng thể tích, tăng calci máu, lợi tiểu thẩm thấu, thuốc lợi tiểu quai, rượu, aminoglycosides, cisplatin, cyclosporine, và amphotericin B, và ảnh hưởng đến tiêu hóa thường gặp nhất do nôn mửa và tiêu chảy.

ĐIỀU TRỊ Hạ Magie Máu

Đối  với  thiếu  hụt  nhẹ,  dùng  theo  đường  uống  chia  liều  tổng  cộng

20-30 mmol/ngày (40-60 mEq/ngày) là có hiệu quả, mặc dù có thể bị tiêu chảy. Kiểm soát magiê truyền thường là cần thiết khi nồng độ

<0,5 mmol/L (<1,2 mg/dL), với truyền tĩnh mạch liên tục magiê clorua để cung cấp 50 mmol/ngày trong khoảng thời gian 24 giờ (liều giảm 50-75% ở người suy thận). Điều trị có thể duy trì một vài ngày  để      các các mô dự trữ đủ Mg; Mg huyết thanh nên được theo dõi mỗi  12-24h trong khi điều trị.Rối loạn điện giải khác cần được điều trị cùng lúc. Những bệnh nhân phối hợp bị cơn động kinh hoặc loạn nhịp tim  cấp tính có thể dùng 1-2 g magnesium sulfate truyền tĩnh mạch trong 5-10 phút.

TĂNG MAGIE MÁU

Tăng Mg máu là hiếm gặp nhưng có thể xuất hiện ở người suy thận khi  họ uống thuốc kháng acid có chứa magiê, thuốc nhuận tràng, thụt, hoặc truyền, hoặc tiêu cơ vân cấp tính. Các dấu hiệu lâm sàng dễ dàng phát  hiện hầu hết các trường hợp tăng Mg huyết là không có phản xạ gân     sâu, nhưng giảm calci máu, hạ huyết áp, liệt cơ hô hấp, block tim hoàn toàn, và ngừng tim có thể xảy ra. Điều trị bao gồm việc dừng việc dùng thuốc, làm sạch ruột để loại bỏ  các  thuốc kháng  acid  hoặc  nhuận  tràng còn  lại bằng thuốc tẩy hoặc rửa ruột không chứa magnesium, lọc máu khi nồng độ magiê thấp, hoặc, nếu kết  hợp  với  các  biến  chứng  đe  dọa  tính mạng, 100-200 mg nguyên tố canxi truyền tĩnh mạch trong 1-2 h.