I. CÁC RỐI LOẠN THỊ GIÁC

CÁC RỐI LOẠN ĐẶC BIỆT

Đỏ Mắt Hoặc Đau Mắt

Các nguyên nhân hay gặp được liệt kê ở Bảng 63-1.

Chấn Thương Nhẹ Chấn thương có thể gây ra trầy xước giác mạc, xuất huyết dưới kết mạc, hoặc dị vật. Tính toàn vẹn của biểu mô giác mạc được đánh giá bằng cách nhỏ fluorescein vào mắt và kiểm tra bằng đèn khe ( sử dụng ánh sáng xanh coban) hoặc màu xanh penlight. Dị vật ở các cùng đồ kết mạc được tìm cẩn thận bằng cách kéo mi mắt dưới xuống và lật mi mắt trên.

Nhiễm Trùng Nhiễm trùng mi mắt và kết mạc (viêm kết mạc mi) làm cho mắt đỏ và rát nhưng không làm mất thị lực hoặc đau. Adenovirus là virus phổ biến nhất gây ra “bệnh đau mắt đỏ.” Nó tạo ra một lớp mỏng, tiết nhiều nước, trong khi nhiễm vi khuẩn lại tiết nhiều nhầy mủ hơn. Khi kiểm tra bằng đèn khe thì nên xác định giác mạc không bị ảnh hưởng, bằng cách quan sát thấy giác mạc vẫn trong và bóng. Nhiễm trùng giác mạc (viêm giác mạc) nghiêm trọng hơn viêm kết mạc mi vì nó có thể gây ra sẹo, thủng và mất thị lực vĩnh viễn. Trên thế giới, hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù lòa do viêm giác mạc là bệnh đau mắt hột do nhiễm khuẩn chlamydia và thiếu vitamin A do suy dinh dưỡng; ở Hoa Kỳ, kính áp tròng cũng đóng vai trò quan trọng. Tổn thương hình cành cây trong nhuộm fluorescein giác mạc là đặc trưng cho viêm giác mạc do herpes simplex, nhưng chỉ thấy ở một số ít các trường hợp.

Viêm Mắt Viêm mắt, mà không có nhiễm trùng, có thể gây viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, hoặc viêm màng bồ đào (viêm mống mắt hoặc viêm mống mắt – thể mi). Hầu hết các trường hợp là tự phát, nhưng một số thì xảy ra cùng bệnh tự miễn. Không sinh miễn dịch. Một vòng cương tụ quanh rìa giác mạc xuất hiện do cương tụ các mạch máu kết mạc và thượng củng mạc sâu. Điểm mấu chốt trong chẩn đoán viêm màng bồ đào bằng đèn khe là quan sát các tế bào viêm trong dịch tiền phòng hoặc chất lắng đọng trên nội mô giác mạc ( kết tủa keratic ).

Glocom Cấp Góc Đóng Đây là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng thường bị chẩn đoán sai nguyên nhân gây đỏ, đau mắt. Nguyên nhân do khi tiền phòng nông, dòng thủy dịch chảy qua góc tiền phòng bị chặn lại bởi mống mắt ngoại vi. Nhãn áp tăng đột ngột gây đau mắt, cương tụ, phù giác mạc, màng che trước mắt, đau đầu, buồn nôn và nhìn mờ. Các bước chẩn đoán quan trọng là đánh giá nhãn áp trong suốt cơn xảy ra.

Mất Thị Lực Từ Từ

Các nguyên nhân hay gặp nhất được liệt kê ở Bảng 63-2.

Đục Thủy Tinh Thể Khi thể thủy tinh đục đến một mức độ sẽ làm giảm thị lực, chủ yếu do tuổi già. Sự hình thành đục thủy tinh thể xảy ra nhanh hơn ở những trường hợp có tiền sử bệnh lý về mắt

như chấn thương, viêm màng bồ đào, hoặc đái tháo đường. Bức xạ và điều trị bằng glucocorticoid có thể gây đục thủy tinh thể là một tác dụng phụ. Nó được điều trị bằng cách phẫu thuật lấy thủy tinh thể ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo nội nhãn.

Glocom Bệnh lý thần kinh thị giác âm ỉ dẫn đến mất thị lực từ từ, thường kết hợp với nhãn áp cao. Glocom góc đóng chỉ ở một số ít các trường hợp; hầu hết các trường hợp đều là glocom góc mở và không xác định được nguyên nhân gây nhãn áp cao. Để chẩn đoán bệnh cần ghi ám điểm hình vòng cung (theo bó sợi thần kinh) khi kiểm tra thị trường, quan sát “ độ lõm ” của đĩa thị giác (Hình. 63-1), và đo nhãn áp.

Thoái Hóa Điểm Vàng Bao gồm cả hai thể “khô” và “ướt”. Ở thể khô, những khối chất ngoại bào, gọi là drusen, lắng đọng dưới biểu mô sắc tố võng mạc (Hình. 63-2). Khi chúng tích lũy lại, thị lực bị mất đi từ từ. Ở thể ướt, có sự tăng sinh tân mạch dưới biểu mô sắc tố võng mạc. Chảy máu từ những tân mạch này có thể gây ra mất thị lực trung tâm đột ngột ở người già, mặc dù nhìn mờ dần dần thường hay xảy ra hơn. Kiểm tra điểm vàng để phát hiện drusen và xuất huyết dưới võng mạc.

Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường Là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Hoa Kì. Bệnh xuất hiện ở hầu hết các trường hợp sau nhiều năm bị đái tháo đường. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường bao gồm xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết, nhồi máu thần kinh lớp sợi (nốt dạng bông), và phù hoàng điểm. Đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là các tân mạch phát triển trên bề mặt võng mạc, gây mù lòa do xuất huyết dịch kính, bong võng mạc và glocom (Hình. 63-3).

Khối U U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị. U tuyến yên là bệnh hay gặp nhất. Nó làm mất thị lực một mắt hoặc hai bên thái dương. Ung thư tế bào hắc tố melanoma là khối u nguyên phát hay gặp nhất của chính mắt đó.

II. RỐI LOẠN THÍNH GIÁC

Gần 10% dân số trưởng thành bị mất thính lực; hơn 1/3 số người trên 65 tuổi bị mất thính lực cần phải đeo máy trợ thính. Nghe kém có thể do các bệnh lí ở vành tai, ống tai ngoài, tai giữa, tai trong, hoặc con đường thính giác trung tâm. Nói chung, những tổn thương ở vành tai, ống tai ngoài, hoặc tai giữa gây điếc dẫn truyền, trong khi các tổn thương ở tai trong hoặc dây thần kinh số 8 gây điếc tiếp nhận.

1. ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG

Đánh Giá Thính Lực Đo thính lực đơn âm đánh giá sự nghe rõ các âm đơn. Nhận dạng lời nói yêu cầu phải dẫn truyền thần kinh đồng bộ hơn cần thiết cho đánh giá đúng các âm đơn; đánh giá nghe rõ bằng đo thính lực lời nói

Đo màng nhĩ đo lường trở kháng tai giữa với âm thanh; hữu ích cho chẩn đoán viêm tai giữa thanh dịch. Đo sóng âm của tai trong (OAE), được đo bằng cách lắp microphones vào ống tai ngoài, cho thấy rằng các tế bào lông bên ngoài của cơ quan Corti còn nguyên vẹn; thuận lợi cho đánh giá ngưỡng nghe và phân biệt điếc tiếp nhận. Phép đo điện thế ốc tai đánh giá sớm nhất điện thế gợi sinh ra trong ốc tai và thần kinh thính giác; có ích trong chẩn đoán bệnh Ménière’s. Điện thế gợi thính giác thân não (BAER) xác định vị trí của điếc tiếp nhận.

Nghiên cứu hình ảnh CT xương thái dương với độ dày lát cắt là 0.3-0.6 mm có thể xác định đường kính của ống tai ngoài, tính toàn vẹn của hệ thống xương con, hình ảnh bệnh lí của tai giữa hoặc mỏm chũm, các dị tật tai trong, và sự mòn xương (viêm tai giữa mạn tính và cholesteatoma). MRI vượt trội hơn CT trong các hình ảnh các cấu trúc sau ốc tai bao gồm góc cầu tiểu não (u bao thần kinh tiền đình) và thân não.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY ĐIẾC (HÌNH. 63-4)

Điếc Dẫn Truyền

Có thể do tắc nghẽn ống tai ngoài bởi ráy tai, mảnh vụn, và các dị vật; dày niêm mạc của ống; hẹp ống tai ngoài; u của ống tai; thủng màng nhĩ; sự gián đoạn của chuỗi xương con, cũng gặp ở hoại tử xương đe trong chấn thương hoặc nhiễm trùng kéo dài; xơ cứng tai; và có dịch, sẹo, hoặc u ở tai giữa. Nghe kém kèm theo chảy nước tai có thể do viêm tai giữa hoặc cholesteatoma.

Cholesteatoma, tức là, biểu mô vảy lát tầng ở tai giữa hoặc xương chũm, là lành tính, tổn thương phát triển chậm làm phá hủy xương và mô bình thường của tai. Khi tai chảy dịch kéo dài mà không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp gợi ý bệnh cholesteatoma; cần phải phẫu thuật.

Điếc dẫn truyền mà ống tai bình thường và màng nhĩ còn nguyên vẹn gợi ý bệnh lý của chuỗi xương con. Cố định xương bàn đạp trong xơ cứng tai là một nguyên nhân phổ biến gây điếc dẫn truyền tần số thấp; khởi phát giữa tuổi thiếu niên đến tuổi bốn mươi. Ở phụ nữ, mất thính lực thường đáng chú ý đầu tiên trong quá trình mang thai. Máy trợ thính hoặc phẫu thuật cắt bỏxương bàn đạp có thể phục hồi chức năng thính giác.

Rối loạn chức năng ống Eustachi là phổ biến và có thể dẫn đến viêm tai giữa cấp tính (AOM) hoặc viêm tai giữa xuất tiết (SOM). Chấn thương, AOM, hoặc viêm tai giữa mãn tính là những nguyên nhân thường gặp gây thủng màng nhĩ. Trong khi các lỗ thủng nhỏ thường lành một cách tự nhiên, lỗ thủng lớn hơn thường phải phẫu thuật tạo hình màng nhĩ (> 90% hiệu quả). Nội soi tai thường là đủ để chẩn đoán AOM, SOM, viêm tai giữa mạn tính, nút ráy tai, thủng màng nhĩ, và rối loạn chức năng ống eustachi.

Điếc Tiếp Nhận

Nguyên nhân phá hủy các tế bào lông của cơ quan Corti có thể do tiếng ồn cường độ cao, nhiễm virus, các thuốc độc cho tai (VD, salicylates, quinine và các thuốc tương tự, kháng sinh aminoglycoside, thuốc lợi tiểu như furosemide và ethacrynic

acid, và các thuốc hóa trị liệu như cisplatin), gãy xương thái dương, viêm màng não, xơ cứng ốc tai, bệnh Ménière’s, và lão hóa. Các dị tật bẩm sinh của tai trong có thể gây điếc ở một số người trưởng thành. Khuynh hướng di truyền độc lập hoặc phối hợp với yếu tố môi trường cũng có thể gây ảnh hưởng.

Giảm thính lực tuổi già là nguyên nhân hay gặp nhất gây điếc tiếp nhận ở người lớn. Ở giai đoạn đầu, điếc tần số cao ở cả hai bên là điển hình; khi tiến triển, điếc liên quan đến mọi tần số. Rõ ràng suy giảm thính lực có liên quan tới mất thính lực. Máy trợ thính giúp phục hồi chức năng nghe nhưng hạn chế; cấy ốc tai điện tử là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân nặng.

Bệnh Meniere được đặc trưng bởi chóng mặt từng cơn, mất thính lực dao động, ù tai, và đầy tai. Nguyên nhân là do sự gia tăng áp lực nội
dịch do rối loạn chức năng túi nội dịch. Thường điếc tiếp nhận tần số thấp, một bên. Phải chụp MRI để loại trừ bệnh lý sau ốc tai như khối u
góc cầu tiểu não hoặc rối loạn mất myelin. Liệu pháp điều trị hướng đến kiểm soát chóng mặt; chế độ ăn ít muối (2g/ngày), thuốc lợi tiểu, một đợt ngắn điều trị glucocorticoid, và tiêm gentamicin trong hòm nhĩ có thể có tác dụng. Đối với trường hợp không đáp ứng, làm giảm áp lực trong túi nội dịch, cắt mê đạo tai, và phá hủy phần dây thần kinh tiền đình gây chóng mặt quay cuồng. Không có điều trị hiệu quả với điếc, ù tai, hay đầy tai.

U bao thần kinh tiền đình xuất hiện các triệu chứng giảm thính lực không đối xứng, ù tai, mất thăng bằng (ít khi chóng mặt); bệnh thần kinh
sọ não ( dây TK mặt hoặc TK sinh ba) có thể đi kèm với khối u lớn. Điếc tiếp nhận cũng có thể do bất kỳ bệnh lý ung thư, tim mạch, mất
myelin, nhiễm khuẩn ( bao gồm HIV), hoặc bệnh lý thoái hóa hoặc chấn thương gây ảnh hưởng con đường thính giác trung tâm.

Ù Tai

Được định nghĩa là nghe thấy âm thanh trong khi thực tế không có âm thanh trong môi trường. Có thể có tiếng ù, ầm ầm, hoặc âm hưởng tiếng chuông và có thể theo mạch đập (đồng bộ với nhịp tim). Ù tai thường đi kèm với điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận và có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh nghiêm trọng như u bao thần kinh tiền đình. Ù tai theo mạch đập cần phải đánh giá hệ thống mạch máu ở đầu để loại trừ khối u mạch máu như các khối u cuộn cảnh vùng cổ, phình mạch, thông động tĩnh mạch, và tổn thương hẹp động mạch; nó cũng có thể xuất hiện trong viêm tai giữa thanh dịch

III. PHÒNG BỆNH

Điếc dẫn truyền có thể được ngăn ngừa bằng cách điều trị kháng sinh kịp thời khi bị viêm tai giữa cấp tính và thông hơi ở tai giữa với ống
tympanostomy trong chảy dịch tai giữa kéo dài ≥12 tuần. Mất chức năng tiền đình và điếc do dùng kháng sinh aminoglycoside phần lớn có
thể được ngăn ngừa bằng cách giám sát nồng độ đỉnh trong huyết thanh và nồng độ tối thiểu. 10 triệu người Mỹ bị mất thính lực do tiếng ồn, và 20 triệu người tiếp xúc với tiếng ồn độc hại trong môi trường làm việc của họ. Mất thính lực do tiếng ồn có thể được ngăn ngừa bằng cách tránh tiếp xúc với tiếng ồn lớn hoặc bằng cách sử dụng thường xuyên nút tai hoặc bịt tai ướt để làm giảm bớt âm thanh quá cao.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”