Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
• Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (URI) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất thời gian làm việc hoặc đi học.
.• Rất khó khăn để phân biệt giữa nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do căn nguyên virus với những người nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do căn nguyên vi khuẩn do các dấu hiệu và triệu chứng giống nhau.
• URI thường được điều trị bằng kháng sinh mặc dù nguyên nhân vi khuẩn chỉ chiếm 25% các trường hợp. Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc khk phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.
NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN KHÔNG ĐẶC HIỆU
• Định Nghĩa: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên không đặc hiệu ( “cảm lạnh”) không có đặc trưng nổi bật.
• Nguyên Nhân: Nhiều loại virus (ví dụ, rhinoviruses, coronavirus, virus parainfluenza, virus cúm, adenovirus) có thể gây ra nhiễm khuẩn đường hô hấp trên không đặc hiệu.
• Biểu hiện lâm sàng: cấp tính, nhẹ, hội chứng viêm long tự khỏi, thường được đặc trưng bởi chảy nước mũi, nghẹt mũi, ho và đau họng
– Khàn tiếng, khó chịu, hắt hơi, và sốt là hay thay đổi.
– Thời gian trung bình của các triệu chứng là ~ 1 tuần (từ 2-10 ngày).
• Điều Trị: Điều trị triệu chứng (ví dụ: với thuốc làm thông mũi, NSAID, dextromethorphan, thuốc viên chữa đau họng) thường là tất cả những gì được yêu cầu.
– Vì nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thứ phát do vi khuẩn chỉ chiếm 0,5-2% bệnh nhân cảm lạnh, nên thuốc kháng sinh không được chỉ định.
– Chảy mủ ở mũi và cổ họng là yếu tố tiên lượng xấu nhiễm vi khuẩn.
VIÊM XOANG
•Viêm mũi xoang là một tình trạng viêm phổ biến nhất liên quan đến các xoang hàm trên; tiếp theo, theo thứ tự hay gặp, là các xoang sàng, xoang trán và xoang bướm.
• Viêm xoang chiếm hàng triệu lượt khám để bác sĩ điều trị mỗi năm và là chẩn đoán phổ biến nhất đứng thứ năm mà kháng sinh được kê đơn.
VIÊM XOANG CẤP TÍNH
• Định Nghĩa: viêm xoang trong khoảng thời gian < 4 tuần
• Nguyên Nhân: Các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng dẫn đến tắc nghẽn xoang và giữ lại các chất nhầy.
– Nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm do virus (ví dụ, rhinovirus, virus parainfluenza, virus cúm) và vi khuẩn [ví dụ, S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae nontypable, và (ở trẻ em) Moraxella catarrhalis].
• Trong trường hợp suy giảm miễn dịch, nấm (ví dụ, Rhizopus, Mucor, Aspergillus và thỉnh thoảng) có thể là nguyên nhân.
• Trường hợp nhiễm trùng bệnh viện thường do nhiều vi khuẩn và liên quan đến Staphylococcus aureus và trực khuẩn gram âm.
– Nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm viêm mũi dị ứng, chấn thương khí áp, và tiếp xúc với hóa chất gây kích thích.
• Biểu Hiện Lâm Sàng: Biểu hiện thường gặp gồm chảy nước mũi, nghẹt mũi, đau mặt hoặc nặng mặt và đau đầu.
– Đau răng và hôi miệng có thể là viêm xoang do vi khuẩn.
– Đau ở từng vị trí xoang liên quan và thường đau tăng hơn khi cúi hoặc là nằm ngửa.
–Viêm xoang trán tiến triển có thể xuất hiện “khối sưng phồng Pott”: sưng và phù nề trên nền xương trán vì có áp xe dưới màng xương.
– Biến chứng đe dọa tính mạng gồm viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, và áp xe não.
• Chẩn Đoán: Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều
hơn so với vi khuẩn.
– Chỉ có 40-50% trường hợp có các triệu chứng kéo dài > 10 ngày, chảy nước mũi mủ, tắc mũi, và đau mặt là bị viêm xoang do vi khuẩn.
– Nếu viêm xoang do nấm cần phải cân nhắc, sinh thiết các vị trí có liên quan phải được thực hiện.
– Trừ những trường hợp nằm viện, CT xoang hoặc chụp X quang không khuyến cáo cho viêm xoang cấp tính. Viêm xoang phải nằm viện nên được khẳng định bằng CT xoang, và hút xoang để cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ (lý tưởng trước khi điều trị kháng sinh).
VIÊM XOANG MẠN TÍNH
• Định Nghĩa: viêm xoang kéo dài > 12 tuần
• Nguyên Nhân: thường liên quan đến vi khuẩn hoặc nấm
• Viêm Xoang Mãn Tính Do Vi Khuẩn: Phá hủy bề mặt tiết chất nhầy dẫn đến nhiễm trùng lặp lại, cơ chế khác với nhiễm trùng dai dẳng.
– Bệnh nhân nghẹt mũi liên tục và tăng áp lực xoang, có những thời điểm nặng lên rất nhiều.
– CT xoang có thể xác định mức độ bệnh, phát hiện dị tật cơ bản về giải phẫu hoặc nguyên nhân gây tắc, và đánh giá đáp ứng với điều trị.
– Nội soi lấy các mẫu tổ chức để nghiên cứu mô học và cấy vi khuẩn cần được thực hiện để có hướng điều trị.
– Cần phải điều trị nhiều đợt kháng sinh, thường khoảng 3-4 tuần một đợt. Biện pháp bổ trợ bao gồm dùng gluco-corticoid trong mũi, rửa xoang, và đánh giá khả năng phẫu thuật.
• Viêm Xoang Do Nấm Mãn Tính: là bệnh không gây ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của người bệnh, điển hình là do loài Aspergillus
và chủng Dematiaceous. Thường tái phát.
– Bệnh nhẹ, phát triển chậm thường được điều trị bằng phẫu thuật nội soi và không dùng thuốc kháng nấm.
– Bệnh ở một bên kèm có u nấm trong xoang được điều trị bằng phẫu thuật và nếu đã ăn mòn xương, cần điều trị thuốc chống nấm.
– Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.
VIÊM TAI VÀ XƯƠNG CHŨM
NHIỄM KHUẨN TAI NGOÀI
Khi không có hạch tại chỗ hoặc khu vực, tìm các nguyên nhân viêm mà không do nhiễm trùng, trong đó có chấn thương, vết côn trùng cắn, và tiếp xúc với môi trường thường liên quan hơn là những bệnh tự miễn (ví dụ, lupus) hoặc viêm mạch [ví dụ, u hạt với viêm nhiều mạch (Wegener)] .
• Viêm mô tế bào tai ngoài: Đau, ban đỏ, sưng, và nóng tai ngoài, đặc biệt là dái tai, sau khi bị chấn thương nhỏ. Điều trị bằng gạc ấm và thuốc kháng sinh hoạt động chống S. aureus và Streptococcus (ví dụ, dicloxacillin).
• Viêm màng bao sụn tai ngoài: Nhiễm trùng màng sụn của sụn tai ngoài sau chấn thương nhỏ (ví dụ,xỏ khuyên tai). Các nhiễm trùng có thể gần giống với viêm mô tế bào tai ngoài , mặc dù dái tai ít khi bị viêm trong viêm màng bao sụn tai ngoài.
– Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin chống pseudomonal hoặc một penicillin kháng penicilinase (ví dụ, nafcillin) cùng với một quinolone chống pseudomonal (ví dụ, CIP-rofloxacin). Phẫu thuật dẫn lưu có thể cần thiết; dịch có thể hết sau vài tuần.
– Nếu viêm màng bao sụn tai ngoài không đáp ứng với điều trị thích hợp,tìm các nguyên nhân viêm không do nhiễm trùng (ví dụ, viêm đa sụn tái phát).
• Viêm Tai Ngoài: tập hợp các bệnh liên quan chủ yếu đến ống tai ngoài và hậu quả do nóng, ẩm, với bong vảy và ẩm ướt của biểu mô ống tai ngoài. Tất cả các bệnh chủ yếu là do vi khuẩn; P. aeruginosa và S. aureus là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.
– Viêm tai ngoài khu trú cấp tính : nhọt ở một phần ba ngoài của ống tai, thường do S. aureus. Điều trị bao gồm penicilin chống tụ cầu đường uống (ví dụ, dicloxacillin), với phẫu thuật dẫn lưu trong trường hợp hình thành áp xe.
– Viêm tai ngoài lan tỏa cấp tính (swimmer’s ear): nhiễm trùng ống tai ướt, sưng tấy mà thường là do P. aeruginosa và được đặc trưng bởi đau dữ dội, ban đỏ và sưng tấy của ống tai và chảy mủ trắng từ tai. Điều trị bao gồm làm sạch ống tai để loại bỏ các mảnh vụn và sử dụng kháng sinh tại chỗ (ví dụ, các chế phẩm có neomycin và polymyxin), có hoặc không dùng glucocorticoid để giảm viêm.
– Viêm tai ngoài mãn tính: hồng ban, tróc vảy, ngứa, viêm da không đau thường phát sinh từ chảy nước tai kéo dài do nhiễm trùng tai giữa mạn tính, các nguyên nhân khác gây kích thích lặp đi lặp lại, hoặc nhiễm trùng mãn tính hiếm gặp như bệnh lao hay bệnhphong. Điều trị bao gồm việc xác định và loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng, điều trị khỏi hoàn toàn thường là khó.
– Viêm tai ngoài ác tính hoặc hoại tử: là một nhiễm trùng tiến triển chậm đặc trưng bởi chảy mủ tai, hồng ban ở tai và ống tai ngoài sưng tấy, và đau tai dữ dội tương xứng với khám trên lâm sàng, với mô hạt xuất hiện ở thành sau dưới của ống tai, gần đường giao nhau của xương và sụn.
• Bệnh này có khả năng đe dọa tính mạng, xảy ra chủ yếu ở những trường hợp bị bệnh tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch người già, có thể liên quan đến nền sọ, màng não, các dây thần kinh sọ não và não.
• P. aeruginosa là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, nhưng trực khuẩn gram âm khác, S. aureus, Staphylococcus epidermidis, và Aspergillus cũng là tác nhân gây bệnh.
• Mẫu sinh thiết mô hạt (hoặc các mô sâu hơn) nên được lấy để cấy.
• Điều trị liên quan đến việc dùng kháng sinh toàn thân trong 6-8 tuần và bao gồm thuốc chống pseudomonas (ví dụ, piperacillin, ceftazidime) với một thuốc aminoglycoside hoặc fluoroquinolone; kháng sinh nhỏ giọt có hoạt tính chống Pseudomonas, kết hợp với glucocorticoid, được sử dụng như liệu pháp bổ trợ.
• Tái phát lên đến 20% các trường hợp. Kiểm soát đường huyết tích cực trong trường hợp bị tiểu đường giúp điều trị và phòng ngừa tái phát.
VIÊM TAI GIỮA
Rối loạn chức năng ống Eustachia, thường liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, gây viêm với chất tiết vô khuẩn. Bội nhiễm virus hoặc vi khuẩn thường xảy ra.
• Viêm Tai Giữa Cấp Tính: thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus, có thể trực tiếp gây ra viêm tai giữa do virus hoặc dẫn đến các viêm tai giữa do vi khuẩn.
– Nguyên Nhân: Phân lập S. pneumoniae lên đến 35% các trường hợp; H. influenzae và M. catarrhalis không điển hình là nguyên nhân phổ biến khác của viêm tai giữa do vi khuẩn. Mối quan tâm ngày càng tăng về S. aureus kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng (MRSA) là một tác nhân gây bệnh mới nổi. Chỉ virus (ví dụ, RSV, virus cúm, rhinovirus, enterovirus) gây bệnh hoặc kết hợp với vi khuẩn lên đến 40% các trường hợp.
– Biểu Hiện Lâm Sàng: Màng nhĩ không di động, có ban đỏ, phồng lên, hoặc co rút lại và có thể bị thủng tự nhiên.
• Những dấu hiệu khác có thể bao gồm đau tai, chảy nước tai, giảm thính lực, sốt và khó chịu.
• Khi chỉ có ban đỏ ở màng nhĩ sẽ không đặc hiệu vì trong viêm tai giữa cấp thường kết hợp triệu chứng của viêm đường hô hấp trên.
– Điều Trị: Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu. Giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid thường là đủ.
• Chỉ định kháng sinh điều trị và phác đồ điều trị được liệt kê trong Bảng 64-1.
• Kháng sinh dự phòng và can thiệp phẫu thuật có ít lợi ích trong viêm tai giữa cấp tính tái phát.
• Viêm Tai Giữa Xuất Tiết: Còn được gọi là viêm tai giữa tiết dịch, tình trạng này có thể kéo dài nhiều tuần (ví dụ, tràn dịch cấp tính) hoặc nhiều tháng tháng (ví dụ, sau một giai đoạn của viêm tai giữa cấp tính) mà không có dấu hiệu nhiễm trùng và kết hợp với mất thính lực đáng kể ở tai bị ảnh hưởng.
– Đa số các trường hợp khỏi tự nhiên trong vòng 3 tháng mà không cần điều trị kháng sinh.
– Điều trị kháng sinh hoặc chọc màng nhĩ với ống tympanostomy cho các trường hợp tràn dịch hai bên đã kéo dài trong ít nhất 3 tháng và bị mất thính lực hai bên.
• Viêm Tai Giữa Mãn Tính: chảy mủ tai tái phát hoặc dai dẳng có thủng nhĩ màng, thường liên quan đến điếc dẫn truyền – Viêm tai giữa mãn tính không hoạt động, đặc trưng bởi một lỗ thủng ở trung tâm của màng nhĩ, được điều trị bằng các đợt nhỏ giọt kháng sinh tại chỗ trong suốt thời gian dẫn lưu.
– Viêm tai giữa mãn tính hoạt động liên quan đến việc hình thành cholesteatoma nhiều và cuối cùng dẫn đến mòn xương, viêm màng não, và áp xe não; điều trị phẫu thuật là cần thiết.
• Viêm Xương Chũm: tích tụ chất tiết mủ trong tế bào khí chũm làm mòn xung quanh xương và gây ra như ổ áp xe – Các trường hợp bị đau, ban đỏ, và sưng phồng mỏm chũm làm biến dạng loa tai cùng với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa.
– Biến chứng hiếm gặp bao gồm áp xe dưới màng xương, áp xe cổ sâu, huyết khối nhiễm khuẩn xoang bên.
– Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, tiêm truyền kháng sinh theo phác đồ khi kết quả cấy S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis đã có; cắt xương chũm được chỉ định cho các trường hợp phức tạp hoặc những trường hợp điều trị nội khoa nội khoa thất bại.
NHIỄM KHUẨN HỌNG VÀ KHOANG MIỆNG
• Đau họng là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất và một trong những lý do phổ biến nhất mà người lớn và trẻ em hay phải đi khám.
VIÊM HỌNG CẤP
• Nguyên Nhân: nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất, mặc dù ~ 30% các trường hợp không xác định được nguyên nhân.
– Virus: Rhinoviruses và coronavirus gây ra ~ 20% và ~ 5% các trường hợp, tương ứng; virus cúm, virus parainfluenza, HSV, Cox-sackievirus, EBV, và HIV là nguyên nhân quan trọng khác.
– Vi khuẩn: Streptococcus nhóm A (GAS) chiếm 5-15% các trường hợp ở người lớn. Fusobacterium necrophorum ngày càng được xác định là một nguyên nhân gây ra viêm họng ở thanh thiếu niên và được phân lập gần giống với GAS. Nguyên nhân do vi khuẩn khác bao gồm Streptococcus nhóm C và G, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, và vi khuẩn kỵ khí.
• Biểu Hiện Lâm Sàng: dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng đôi khi gợi ý nguyên nhân có nhiều khả năng hơn nguyên nhân khác.
– Virus đường hô hấp: Các triệu chứng thường không nghiêm trọng và có liên quan đến sổ mũi mà không sốt, hạch cổ mềm, hoặc dịch tiết ở họng.
– Virus cúm và adenovirus: bằng chứng là viêm họng xuất tiết nặng kèm theo sốt.
–HSV: biểu hiện của viêm họng xuất tiết kèm theo có các mụn nước và loét trên vòm miệng
– Coxsackievirus (viêm họng mụn nước): đặc trưng bởi cácmụn nước nhỏ trên vòm miệng và lưỡi gà tạo thành vết loét trắng nông
– EBV và CMV: biểu hiện của viêm họng xuất tiết và kết hợp với dấu hiệu khác của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn
– HIV: kết hợp với sốt, viêm họng cấp tính, đau cơ, mệt mỏi, và đôi khi có ban dát sẩn
– Streptococci: Các biểu hiện từ bệnh nhẹ đến rất đau họng , sốt, ớn lạnh, đau bụng, và niêm mạc họng xung huyết, sưng amidan, dịch tiết; không có sổ mũi.
– Vi khuẩn khác: thường là biểu hiện của viêm họng xuất tiết mà không có triệu chứng đặc trưng nào khác
• Chẩn Đoán
– Các test tìm kháng nguyên nhanh của GAS có độ đặc hiệu cao (> 90%) nhưng độ nhạy biến đổi (65-90%); cấy vi khuẩn họng thường không được khuyến cáo cho người lớn trong việc thiết lập test nhanh âm tính.
– Nguyên nhân do vi khuẩn khác có thể không được phát hiện trong test thường làm nếu việc cấy vi khuẩn cụ thể không được yêu cầu.
– Nếu đang nghi ngờ HIV ,xét nghiệm HIV RNA nên được thực hiện.
• Điều Trị: Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS được nêu trong Bảng 64-1 và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp.
– Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.
– Liệu pháp kháng virus đặc hiệu có thể hữu ích trong trường hợp cúm và nhiễm HSV.
NHIỄM KHUẨN MIỆNG
Nhiễm herpesvirus ở môi, miệng và Candida hầu họng được thảo luận trong Chương. 108 và 115, tương ứng.
VIÊM THANH QUẢN VÀ NẮP THANH QUẢN
•Viêm Thanh Quản: Viêm thanh quản là một hội chứng phổ biến gây ra bởi gần như tất cả các virus đường hô hấp và một số vi khuẩn (ví dụ, GAS,C. diphtheriae, và M. catarrhalis). Trường hợp viêm thanh quản nhiễm khuẩn mãn tính là ít phổ biến ở các nước phát triển so với các nước có thu nhập thấp và nguyên nhân là do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, nấm đặc chủng (ví dụ, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides), và Cryptococcus.
– Các bệnh nhân bị khàn, chất lượng thanh âm giảm hoặc mất tiếng, và có các triệu chứng sổ mũi.
– Điều Trị : bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS – điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.
• Viêm Nắp Thanh Quản: cấp tính, viêm mô tế bào tiến triển nhanh của nắp thanh quản và các cấu trúc lân cận, có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở hoàn toàn và đôi khi gây tử vong rất nhanh.
–Viêm nắp thanh quản là do GAS, S. pneumoniae, Haemophilus parainfluenzae, và S. aureus; trường hợp ở trẻ em do H. influenzae type b là hiện nay hiếm vì đã được tiêm phòng.
– Các triệu chứng bao gồm sốt, đau họng rất nhiều, và nhiễm độc toàn thân, và thường chảy mũi xanh. Khám lâm sàng có thể thấy suy hô hấp, thở rít thì thở vào, và rút lõm lồng ngực.
– Quan sát trực tiếp ở phòng khám (tức là, dùng que đè lưỡi) không nên được thực hiện, do nguy cơ tắc nghẽn đường thở hoàn toàn. Soi thanh quản cáp quang trực tiếp trong phòng được kiểm soát (ví dụ, phòng mổ) có thể được thực hiện để chẩn đoán, lấy mẫu để cấy, và vị trí của ống nội khí quản.
– Điều trị :tập trung vào bảo vệ đường hô hấp. Sau khi xét nghiệm máu và cấy vi khuẩn nắp thanh quản, kháng sinh hoạt động tiêm tĩnh mạch chống H. influenzae (ví dụ, ampicillin / sulbactam hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba thế hệ) nên được dùng trong 7-10 ngày.
VIÊM CẤU TRÚC CỔ SÂU
Những bệnh nhiễm khuẩn này bao gồm Ludwig’s angina ( viêm tấy lan tỏa và hoại thư sàn miệng, Hội chứng Lemierre’s , áp xe sau họng , được thảo luận ở Chương. 101.
Thảo luận chi tiết, see Rubin MA et al: Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, and Other Upper Respiratory Tract Infections, Chap. 31, p. 255, in HPIM-18.
Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th
