[Sản khoa cơ bản số 4] Xác định giới tính ở loài người – bất thường giới tính

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các loại giới tính ở loài người
2. Trình bày được cơ chế hình thành một số bất thường giới tính

CƠ CHẾ XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH Ở LOÀI NGƯỜI

Một cách tổng quát, trong điều kiện bình thường giới tính ở loài người được xác định như sau:

Trong điều kiện bình thường, hiện diện của nhiễm sắc thể Y dẫn đến giới tính theo nhiễm sắc thể là nam, giới tính theo tuyến sinh dục là nam, giới tính theo cơ quan sinh dục lúc sanh là nam.

Hiện diện của nhiễm sắc thể Y qui định kiểu di truyền là có Y: giới tính theo nhiễm sắc thể là nam.

Biểu hiện của gene SRY thuộc nhiễm sắc thể Y qui định kiểu tuyến sinh dục là tinh hoàn: giới tính theo tuyến sinh dục là nam. Tinh hoàn sản xuất AMH gây thoái triển hệ thống ống Muller và gây phát triển hệ thống Wolff : giới tính theo cơ quan sinh trên (trong) là nam.

Cơ quan sinh dục tiếp nhận testosterone để hình thành đặc điểm sinh dục ngoài, thứ phát của andro-gen: giới tính theo kiểu hình là nam.

Trong điều kiện bình thường, vắng mặt của nhiễm sắc thể Y dẫn đến giới tính theo nhiễm sắc thể là nữ, giới tính theo tuyến sinh dục là nữ, giới tính theo cơ quan sinh dục lúc sanh là nữ.

Khi không có mặt nhiễm sắc thể Y, biệt hóa giới tính sẽ theo hướng tổng quát sau:

Vắng mặt của nhiễm sắc thể Yqui định kiểu di truyền là không có Y: giới tính theo nhiễm sắc thể là nữ.

Vắng mặt gene SRY tắt các gene kiểm soát tinh hoàn và mở các gene kiểm soát buồng trứng, làm cho tuyến sinh dục phát triển theo hướng buồng trứng: giới tính theo tuyến sinh dục là nữ.

Buồng trứng phôi thai không sản xuất AMH. Do không có AMH nên các cơ quan Mullerian tiếp tục tồn tại và phát triển, đồng thời không có testosterone làm cho hệ thống ống Wolff không phát triển: giới tính theo cơ quan sinh trên (trong) là nữ.

Buồng trứng không có testosterone làm cho cơ quan sinh dục ngoài phát triển theo hướng nữ: giới tính theo kiểu hình lúc sanh là nữ.

GIỚI TÍNH THEO NHIỄM SẮC THỂ

Bất cứ cá thể nào có công thức cặp allosome chứa nhiễm sắc thể Y đều là các cá thể mà tuyến sinh dục sẽ phát triển theo chiều hướng tinh hoàn.

Nói chính xác là sự hiện diện của SRY là điều cốt lõi để có kiểu tuyến sinh dục nam, và do đó, có kiểu hình nam.

Người nam 46,XY là một cá thể bình thường.

Người nam 46,XY là một cá thể bình thường, với tinh hoàn phát triển bình thường, nằm trong bìu và cơ quan sinh dục ngoài của nam phát triển đầy đủ. Tiến trình sinh tinh xảy ra bình thường.

Bất thường trong hội chứng Klinefelter 47,XXY liên quan đến khó khăn trong trao đổi Xp/Yp.

Người nam 47,XXY là một cá thể bất thường, với tinh hoàn kém phát triển hay thoái triển, dù rằng vị trí của tinh hoàn và chức năng sản xuất testosterone của các tế bào Leydig vẫn bình thường. Họ có một số khó khăn trong học tập cũng như giao tiếp. Tiến trình sinh tinh bị ảnh hưởng nghiêm trọng, do tiến trình phân bào thứ nhất giảm nhiễm bị ảnh hưởng bởi bất thường trao đổi ở PAR1 (Xp/Yp).

Khoảng 15% cá thể có hội chứng Klinefelter 47,XXY là ở dạng khảm 46,XY/47,XXY. Do tần suất cao tồn tại ở dạng khảm, nên các cá thể 46,XY/47,XXY các biểu hiện lâm sàng ra ngoài rất khác nhau.

Người nam 46,XX,SRY+ bị bất thường sinh tinh do thiếu các gene thuộc Yq thuộc DAZ.

Người nam 46,XX là một tình trạng cực hiếm, tần suất chỉ khoảng 1:20,000 trẻ trai.

Nguyên nhân của tình trạng “ông XX” là do trên nhiễm sắc thể X của người này có chứa gene SRY. Đây là một đột biến de novo. Nguồn gốc SRY này là từ Yp bình thường, bị dịch chuyển theo PAR1 và gắn nhầm trên Xp trong giảm phân. Khi đó, nhiễm sắc thể X chứa SRY đóng vai trò của nhiễm sắc thể Y trong biệt hóa tinh hoàn sơ khai.

Việc người này sở hữu SRY chỉ đảm bảo cho tinh hoàn sơ khai phát triển, đảm bảo cho thoái triển ống Muller. Tuy nhiên, việc không có hàng loạt các gene chi phối tiến trình sinh tinh thuộc DAZ là cho người này có tinh hoàn không chức năng sinh tinh.

Bất cứ cá thể nào có công thức cặp allosome không chứa nhiễm sắc thể Y đều là các cá thể mà tuyến sinh dục sẽ phát triển theo chiều hướng buồng trứng.

Nói chính xác là sự vắng mặt của SRY là điều cốt lõi để có kiểu tuyến sinh dục nữ, và do đó, có kiểu hình nữ.

Người nữ 46,XX là một cá thể bình thường.

Người nữ 46,XX là một cá thể bình thường, với buồng trứng phát triển bình thường, nằm trong ổ bụng và cơ quan sinh dục trong ngoài của nữ phát triển đầy đủ. Cơ quan sinh dục ngoài cũng có biểu hiện nữ.

Hội chứng Turner 45,X (cổ điển) là một cá thể có kiểu hình nữ, kèm theo các bất thường thể chất đa dạng. Bất thường kiểu hình liên quan đến vấn đề bất hoạt nhiễm sắc thể X.

Hội chứng Turner là một hội chứng khá phổ biến. Tần suất của hội chứng là khoảng 1-2% tổng số thai lâm sàng. Tuy nhiên, 99% các bào thai 45,X sẽ bị sẩy hay chết. Việc này dẫn đến xuất độ của hội chứng Turner lúc sanh chỉ còn vào khoảng 1:2500 trẻ sơ sinh nữ.

Cổ điển, hội chứng được mô tả bởi karyotype 45,X. Kiểu karyotype cổ điển này thấy trong 45% các trẻ gái có hội chứng Turner. Tuy nhiên, một phần lớn các trẻ còn lại không có kiểu karyotype kinh điển như trên. Ở các trẻ này, nhiễm sắc thể X chỉ bị mất đoạn một phần. Mức độ quan trọng của mất đoạn có liên quan đến độ nặng của biểu hiện kiểu hình.

Trẻ thấp bé, với buồng trứng suy thoái rất sớm, cổ bạnh, tai đóng thấp, bất thường tim trái, bất thường ngón thứ tư của bàn tay… là các biểu hiện đa dạng của hội chứng Turner.

Cơ chế bất hoạt nhiễm sắc thể X là cơ chế quan trọng đảm bảo cho không có hiện tượng “quá liều” các gene thuộc X ở người nữ, đảm bảo là các gene thuộc X hoạt động như nhau ở cả người nam và người nữ.

Người 45,X chỉ có một nhiễm sắc thể X. Nhiễm sắc thể X duy nhất này sẽ được mặc định là Xa. Và đương nhiên là do không có nhiễm sắc thể X thứ nhì nên sẽ không có Xi.

Như vậy, nếu chỉ căn cứ vào lý thuyết bất hoạt nhiễm thứ nhì không ảnh hưởng gì đến hoạt động của các gene trên X. Tuy nhiên, những trường hợp 45,X lại là những trường hợp mà biểu hiện của hội chứng Turner là đầy đủ nhất, trong khi đó, những trường hợp hội chứng Turner với kiểu 46,X,X mất đoạn thì biểu hiện là không hoàn toàn và liên quan đến độ lớn của đoạn bị mất. Như vậy, không phải tất cả các gene thuộc X đều bị phong tỏa bởi tiến trình bất hoạt. Có thể là việc không có đủ các allele cần thiết (thuộc Y hay thuộc X) cũng như biểu hiện gene, tính suy kém của allele đơn bội (haploinsufficiency), và sự đào thoát khỏi bất hoạt X, là cơ chế sâu xa của hội chứng Turner.sắc thể X thì việc có hay không có nhiễm sắc thể X.

Biểu hiện của lệch bội 47,XXX liên quan đến bất hoạt không hoàn toàn các nhiễm sắc thể dư thừa.

Lệch bội 47,XXX là một cá thể có kiểu hình nữ, kèm theo các bất thường thể chất đa dạng.

Tương tự như trong trường hợp 47,XXY, người nữ 47,XXX có đến 2 nhiễm sắc thể X phải bị bất hoạt. Biểu hiện của các cá thể này tùy thuộc vào mức độ bất hoạt thành công các nhiễm sắc thể X dư thừa.

Người nữ 46,XY,SRY- có hoạt động tuyến sinh dục bất thường.

Người nữ 46,XY là một tình trạng hiếm

Nguyên nhân của tình trạng này là do đột biến mất gene SRY trên nhiễm sắc thể Y. Mất gene SRY làm cho tuyến sinh dục sơ khai không thể biệt hóa thành tinh hoàn. Thêm vào đó, các gene kiểm soát buồng trứng cũng ở trạng tháo bất hoạt. Tuyến sinh dục bị bất sản hoàn toàn.

Đứa bé 46, XY, có đầy đủ các đặc trưng của cơ quan sinh dục ngoài và đường sinh dục trong là nữ. Chỉ có tuyến sinh dục là bất sản. Tuy nhiên, bất sản tuyến sinh dục thường không được nhận ra.

Chỉ khi đến tuổi dậy thì, đứa trẻ không thể dậy thì do tình trạng bất sản tuyến sinh dục. “Bà XY” không phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát, cũng như ở vào trạng thái vô kinh nguyên phát.

Chẩn đoán phân biệt SRY- là tình trạng SRY+ nhưng không nhạy cảm với androgen. Khảo sát nội tiết cho thấy tuyến sinh dục không hoạt động, karyotype 46,XY là chỉ báo để thực hiện chẩn đoán phân biệt một tình trạng đột biến mất gene SRY hay không nhạy cảm với androgen.

Tuyến sinh dục của “bà XY” cần phải được lấy bỏ, do nguy cơ ung thư cao của các tuyến này.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th edition. Tác giả Nussbaum. Nhà xuất bản Elsevier 2016.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Thompson & Thompson Genetics in Medicine 8th edition. Tác giả Nussbaum. Nhà xuất bản Elsevier 2016.

2. Âu Nhựt Luân (2018). Bài giảng TBL sản khoa Y4. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/