Thuyên tắc ối – Cuộc chiến hồi sức toàn diện trong cấp cứu sản khoa

Thuyên tắc ối là một trong những thảm họa sản khoa đáng sợ nhất, xảy ra với tỷ lệ khoảng 1 trên 40.000 ca sinh nhưng lại sở hữu tỷ lệ tử vong dao động từ 20% đến 60% [1]. Hội chứng này xuất hiện khi nước ối, tế bào vảy thai nhi, tóc hoặc các mảnh vụn khác lọt vào hệ tuần hoàn của người mẹ thông qua giường nhau thai, kích hoạt một phản ứng dị ứng và viêm hệ thống cực kỳ dữ dội [1]. Đây không chỉ là một thử thách cận kề tử thần đối với bác sĩ sản khoa mà còn đòi hỏi tư duy xử trí hồi sức ngoại khoa cấp tập để đối phó với tình trạng suy sụp tim mạch và rối loạn đông máu tối cấp [4].

1. Cơ chế sinh lý bệnh và sự sụp đổ tuần hoàn giai đoạn đầu

Trái ngược với quan niệm cũ cho rằng đây thuần túy là hiện tượng tắc nghẽn cơ học, y học hiện đại xác nhận thuyên tắc ối bản chất là một hội chứng phản vệ hệ thống [1]. Diễn tiến của hội chứng này được chia làm hai giai đoạn rõ rệt với sự sụp đổ nhanh chóng của hệ thống mạch máu [1]:

• Tăng áp phổi cấp tính: Sự xuất hiện của các chất thành phần nước ối trong tuần hoàn phổi kích hoạt quá trình co thắt mạch máu phổi dữ dội, dẫn đến tăng áp lực thất phải cấp và suy tim phải đột ngột [1].

• Tụt huyết áp và thiếu máu cục bộ: Tình trạng suy chức năng thất phải làm giảm trầm trọng dòng máu trở về tim trái, gây tụt huyết áp nghiêm trọng, giảm cung lượng tim và dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô hệ thống diện rộng [4].

Chính sự đổ vỡ tuần hoàn diễn ra chỉ trong vài phút này là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhanh nếu không có sự can thiệp hồi sức tuần hoàn nâng cao ngay tại giường mổ [4].

2. Giai đoạn hai: Cơn bão đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Nếu sản phụ may mắn vượt qua được giai đoạn suy sụp tim mạch ban đầu, cơ thể sẽ lập tức đối mặt với giai đoạn hai đầy kịch tính – sự rối loạn đông máu toàn thân [1]:

• Kích hoạt đông máu tối cấp: Các yếu tố mô hoạt hóa có trong nước ối kích thích trực tiếp con đường đông máu ngoại sinh, gây ra sự hình thành hàng loạt các cục máu đông nhỏ trong lòng mạch [1].

• Tiêu thụ yếu tố đông máu: Quá trình này tiêu tốn toàn bộ các yếu tố đông máu và tiểu cầu của cơ thể trong thời gian ngắn, đẩy bệnh nhân vào trạng thái tiêu sợi huyết thứ phát [1].

• Băng huyết đại thể: Hệ quả là tình trạng chảy máu không thể kiểm soát tại vết mổ, đường rạch tử cung và toàn bộ các vị trí tiêm truyền, biến bàn mổ thành một cuộc chiến cầm máu thực sự [4].

3. Chiến lược chẩn đoán loại trừ và phân tầng nguy cơ

Do thuyên tắc ối không có bất kỳ một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu nào mang tính chất “tiêu chuẩn vàng”, việc chẩn đoán hoàn toàn dựa trên sự nhạy bén lâm sàng và phương pháp loại trừ nhanh các bệnh cảnh tương tự [1]:

• Nhận diện tam chứng kinh điển: Bác sĩ cần nghĩ ngay đến thuyên tắc ối khi sản phụ đang chuyển dạ hoặc vừa sinh xuất hiện đột ngột bộ ba triệu chứng: suy hô hấp cấp (tím tái), tụt huyết áp nặng và rối loạn đông máu dữ dội [1].

• Chẩn đoán phân biệt tại giường: Cần nhanh chóng loại trừ các nguyên nhân gây sốc và suy hô hấp khác như thuyên tắc huyết khối động mạch phổi (dựa trên siêu âm tim thấy cục máu đông hoặc giãn thất phải), sốc phản vệ do thuốc, hoặc tình trạng vỡ tử cung gây xuất huyết nội [3], [4].

4. Chiến lược xử trí phối hợp tối cấp: Hồi sức và can thiệp sản khoa

Nguyên tắc cốt lõi trong điều trị thuyên tắc ối là hồi sức tích cực để duy trì sự sống cho mẹ, đồng thời giải phóng thai nhi càng sớm càng tốt nếu sự cố xảy ra trước khi sinh [4]:

• Hồi sức tuần hoàn nâng cao (A-B-C): Đặt nội khí quản thông khí áp lực dương ngay lập tức để cải thiện tình trạng oxy hóa máu [4]. Sử dụng sớm các thuốc vận mạch phối hợp tăng co bóp cơ tim để hỗ trợ thất phải đang suy kiệt [4].

• Chiến lược truyền máu khối lượng lớn: Truyền bù ngay lập tức hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu theo tỷ lệ chuẩn để đối phó với cơn bão DIC, kiểm soát áp lực keo lòng mạch [4].

• Mổ lấy thai cấp cứu vì sự sống của mẹ: Nếu thuyên tắc ối xảy ra khi thai chưa sổ, việc phẫu thuật bắt thai trong vòng 5 phút kể từ khi mẹ ngưng tim là bắt buộc [1]. Hành động này không chỉ cứu em bé khỏi nguy cơ ngạt mà quan trọng hơn là giải phóng áp lực tử cung lên tĩnh mạch chủ dưới, giúp tăng dòng máu về tim để nâng cao hiệu quả hồi sức cho người mẹ [1].

Kết luận

Thuyên tắc ối vẫn luôn là một ranh giới mong manh giữa sự sống và cái chết trong sản khoa, đòi hỏi bản lĩnh vững vàng của người thầy thuốc [1]. Việc thấu hiểu tường tận cơ chế sinh lý bệnh, phản xạ nhanh trước các dấu hiệu suy sụp tuần hoàn và quyết đoán trong phối hợp hồi sức truyền máu – can thiệp phẫu thuật chính là hy vọng duy nhất để giành giật lại mạng sống cho sản phụ từ tay tử thần [4].

Tài liệu tham khảo

[1] Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw Hill Professional.

[2] Di Saverio, S., Podda, M., De Simone, B., Ielpo, B., Atanasov, G., Birindelli, A., … & Catena, F. (2020). Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 1-42.

[3] Huchon, C., & Fauconnier, A. (2010). Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Human Reproduction, 25(9), 2276-2280.

[4] Pearl, J. P., Price, R. R., Richardson, W. S., & Fanelli, R. D. (2017). SAGES guideline for laparoscopy in pregnancy. Surgical Endoscopy, 31(10), 3767-3782.

Lưu ý: Thông tin mang tính chất chia sẻ kiến thức, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.