[Tiếp cận số 23] Urê huyết và những bất thường đường niệu

Julie Lin Bradley M. Denker

Chức năng thận bình thường diễn ra qua nhiều quá trình tế bào để duy trì cân bằng nội môi cơ thể. Rối loạn trong bất kỳ những chức năng đó có thể dẫn đến một loạt bất thường có thể gây có hại cho sự sống.

Các biểu hiện lâm sàng của những rối loạn phụ thuộc vào sinh lý bệnh của các tổn thương thận và thường được xác định ban đầu là các triệu chứng phức tạp, dấu hiệu lâm sàng bất thường, và những thay đổi trong mẫu xét nghiệm có thể xác định những hội chứng đặc trưng.

Những hội chứng thận (Bảng 44-1) có thể khởi phát do hậu quả của một bệnh hệ thống hoặc có thể xảy ra như là một bệnh thận nguyên phát. Hội chứng bệnh thận thường bao gồm một số yếu tố phản ánh quá trình bệnh lý tiềm ẩn. Thời gian và mức độ nghiêm trọng của bệnh ảnh hưởng đến các kết luận và thông thường bao gồm một hoặc nhiều điều sau đây: (1) giảm độ lọc cầu thận (GFR) (tăng urê huyết), (2) nước tiểu bất thường của thể tích cặn [các tế bào hồng cầu (RBC), các tế bào bạch cầu, trụ, và tinh thể], (3) bài tiết bất thường của protein huyết thanh (protein niệu), (4) Rối loạn về lượng nước tiểu (thiểu niệu, vô niệu, đa niệu), (5) có tăng huyết áp và / hoặc mở rộng tổng thể tích dịch cơ thể (phù), (6) bất thường điện giải, (7) trong một số hội chứng, sốt / đau. Sự kết hợp của những phát hiện này sẽ cho phép xác định một trong những hội chứng bệnh thận lớn (Bảng 44-1) và làm cho chẩn đoán phân biệt được thu hẹp và tiên lượng chẩn đoán, thủ thuật điều trị được xác định.

Tất cả các hội chứng và những bệnh liên quan sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các chương tiếp theo. Chương này tập trung vào một số khía cạnh về những bất thường của thận, quan trọng để phân biệt các cơ chế: (1) giảm GFR dẫn đến tăng urê máu, (2) sự thay đổi của thể tích cặn và / hoặc bài tiết protein, và (3) các bất thường về thể tích nước tiểu.

URÊ MÁU ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)

Theo dõi GFR quan trọng trong cả bệnh viện và ngoại trú, và có nhiều phương pháp khác nhau để thực hiện. GFR là số liệu quan trọng đánh giá “chức năng” thận, và đo lường trực tiếp thông qua việc kiểm soát một đồng vị phóng xạ (như inulin hoặc iothalamate) được lọc ở cầu thận nhưng không tái hấp thu cũng như không được tiết ra trong suốt ống lượn. Độ thanh thải của inulin hoặc iothalamate theo ml trên phút bằng với GFR và được tính từ tỷ lệ loại bỏ khỏi máu và xuất hiện trong nước tiểu trong nhiều giờ. Có thể đo GFR trực tiếp thông qua X quang hạt nhân. Trong hầu hết các trường hợp lâm sàng, không thể đo trực tiếp GFR, và mức độ creatinine huyết thanh được sử dụng như là một chất thay thế để ước tính GFR. Creatinin huyết thanh là chất đánh dấu được sử dụng rộng rãi nhất cho GFR, và GFR có liên quan trực tiếp đến sự bài tiết của creatinine nước tiểu và nghịch với creatinine huyết thanh (UCr / PCr).

Dựa vào mối quan hệ này và một số cảnh báo quan trọng (được thảo luận dưới đây), các GFR sẽ giảm tỉ lệ nghịch với sự gia tăng PCr. Độc tính của thuốc làm giảm GFR có thể dẫn đến bệnh tật và tử vong (ví dụ, digoxin, aminoglycosides). Trong các bệnh nhân ngoại trú, creatinin huyết thanh chỉ ước tính cho GFR (mặc dù ít chính xác, xem dưới đây).Ở những bệnh nhân có bệnh thận tiến triển mạn tính, có một mối quan hệ tuyến tính giữa khoảng 1 / PCr (trục y) và thời gian (trục x). Độ dốc thì hằng định cho từng bệnh nhân, và khi các giá trị thu được mà không nằm trên đường thẳng đó, một vấn đề về các bệnh cấp tính đã chen vào (ví dụ, giảm thể tích, phản ứng thuốc) nên được nghĩ đến.

Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm urê huyết phát triển ở các cấp độ khác nhau của creatinine huyết thanh, tùy thuộc vào bệnh nhân (kích thước, độ tuổi và giới tính), bệnh thận tiềm ẩn, các bệnh tồn tại đồng thời, và giá trị GFR. Nói chung, bệnh nhân không có triệu chứng của tăng urê huyết cho đến khi suy thận đã khá nặng (GFR <15 ml / phút). GFR giảm đáng kể (cấp tính hoặc mãn tính) thường được phản ánh khi gia tăng creatinine huyết thanh và dẫn đến việc tích lũy các chất thải chứa nitơ (tăng urê huyết) như urê. Tăng urê huyết có thể do giảm tưới máu thận, suy thận tại thận, hay quá trình sau thận (tắc nghẽn niệu quản, xem dưới đây và hình 44- 1.). Xác định chính xác GFR là vấn đề khi cả hai chỉ số thường được đo (urê và creatinin) có đặc điểm ảnh hưởng đến độ chính xác của các các chất đánh dấu của độ thanh thải.

Độ thanh thải urê có thể đánh giá thấp GFR do urê tái hấp thu của ống thận. Ngược lại, creatinine có nguồn gốc từ chuyển hóa cơ của creatine, và sự tạo thành nó thay đổi rất ít từ ngày này sang ngày khác. Độ thanh thải creatinin, xấp xỉ của GFR, được đo từ huyết tương và sự bài tiết creatinin niệu trong một khoảng thời gian xác định (thường là 24 h) và được đo bằng mililit mỗi phút: CrCl = (Uvol × UCr) / (PCr × Tmin). Creatinine hữu ích cho việc ước tính GFR bởi vì nó là một nhỏ, chất tan lọc tự do mà không được tái hấp thu của ống thận. Tuy nhiên, nồng độ creatinin huyết thanh có thể tăng nhanh do chế độ ăn uống nhiều thịt, và creatinine có thể được bài tiết vào ống lượn gần qua con đường cation hữu cơ (đặc biệt là trong bệnh thận mạn tính tiến triển), dẫn đến ước tính GFR quá cao. Khi không có đủ thời gian để đo độ thanh thải creatinin, quyết định về liều lượng thuốc cần phải được dựa trên creatinine huyết thanh. Hai công thức được sử dụng rộng rãi để ước tính chức năng thận từ creatinine huyết thanh: (1) Cockcroft-Gault và (2) MDRD bốn biến (Modification của Diet trong bệnh thận). Cockcroft-Gault: CrCl (mL / min) = (140 – tuổi (năm) x trọng lượng (kg) × [0.85 nếu phụ nữ]) / (72 × SCr (mg / dL) MDRD: eGFR (mL / min mỗi 1,73 m2) = 186,3 × PCr (e-1,154) × tuổi (e-0,203) × (0,742 nếu phụ nữ) × (1,21 nếu da đen). Nhiều trang web có sẵn để làm cho những tính toán (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculat or.cfm). Một nghiên cứu CKD-EPI eGFR mới hơn đã được phát triển bằng cách tổng hợp một số đội quân có và không có bệnh thận, những người có số liệu về GFR đo trực tiếp và chính xác hơn: CKD-EPI: eGFR = 141 × min (Scr / k, 1) một max × (Scr / k, 1) -1,209 × 0.993Age × 1.018 [nếu nữ] × 1,159 [nếu đen] Scr là creatinine huyết thanh, k là 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam giới, a là -0,329 -0,411 cho nữ và nam giới, min chỉ ra tối thiểu của Scr / k hoặc 1, và max là tối đa Scr / k hoặc 1 (http://www.qxmd.com/renal/Calculate-CKD-EPI- GFR.php).

Phải thừa nhận một số hạn chế của việc sử dụng phương trình ước lượng dựa trên creatinine huyết thanh. Mỗi phương trình, cùng với việc thu thập nước tiểu 24 giờ để đo độ thanh thải creatinin, được dựa trên giả định rằng các bệnh nhân đang trong trạng thái ổn định, không tăng hoặc giảm nồng độ creatinine huyết thanh hàng ngày vì kết quả của GFR thay đổi nhanh chóng. Phương trình MDRD có độchính xác kém hơn khi GFR> 60 ml / phút cho mỗi 1,73 m2. Giảm dần cơ bắp trong bệnh mãn tính, sử dụng glucocorticoid lâu dài, hay suy dinh dưỡng có thể che khuất những thay đổi đáng kể trong GFR với những thay đổi nhỏ hoặc không thể nhận thấy nồng độ creatinin huyết thanh. Cystatin C là một chất thuộc siêu họ cystatin các chất ức chế protease cystein và được sản xuất tại một tỷ lệ tương đối ổn định từ tất cả các tế bào có nhân. Cystatin C huyết thanh đã được đề xuất là một chất nhạy cảm hơn của sự suy giảm GFR sớm hơn là creatinine huyết tương; Tuy nhiên, giống như creatinine huyết thanh, cystatin C bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, chủng tộc, và quan hệ tình dục và thêm vào đó có liên quan với bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá, và các dấu hiệu của viêm.

Tiếp cận bệnh nhân TĂNG URÊ MÁU

Một khi GFR giảm, các bác sĩ phải quyết định nếu điều này đại diện cho tổn thương thận cấp tính hoặc mãn tính. Các trường hợp lâm sàng, bệnh sử, và xét nghiệm cận lâm sàng thường dễ dàng nhận ra sự khác biệt. Tuy nhiên, các xét nghiệm bất thường đặc trưng của suy thận mãn tính, bao gồm thiếu máu, giảm calci máu, và phosphate máu, cũng thường gặp trong những bệnh nhân có suy thận cấp. X quang của loạn dưỡng xương do thận (Chap. 280) có thể được nhìn thấy chỉ trong suy thận mãn tính nhưng phát hiện rất muộn, và những bệnh nhân này thường chạy thận nhân tạo. Các xét nghiệm nước tiểu và siêu âm thận đôi khi có thể tạo điều kiện cấp tính phân biệt với các bệnh nhân suy thận mãn tính. Một cách tiếp cận để đánh giá bệnh nhân tăng urê máu được hiển thị trong hình. 44-1. Bệnh nhân suy thận mạn tính tiến triển thường có protein niệu, nước tiểu không cô đặc (đồng tỉ trọng niệu; đẳng thẩm với huyết tương), và thận nhỏ trên siêu âm, đặc trưng bởi sự gia tăng độ hồi âm và độ mỏng vỏ. Điều trị nên được định hướng nhằm làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và làm giảm triệu chứng như phù nề, nhiễm toan, thiếu máu, và tăng phosphate huyết, như đã thảo luận ở Chương. 280. Suy thận cấp tính (Chap. 279) có thể là kết quả của quá trình ảnh hưởng đến lưu lượng máu thận (tăng urê huyết trước thận), bệnh thận nội tại (ảnh hưởng mao mạch nhỏ, tiểu cầu thận, hoặc ống thận), hoặc các quá trình sau thận (sự tắc nghẽn dòng nước tiểu trong niệu quản, bàng quang, hoặc niệu đạo) (Chap. 289). Suy thận trước thận Giảm tưới máu thận từ 40- 80% của suy thận cấp và, nếu được điều trị thích hợp, có thể dễ dàng đảo ngược. Các nguyên nhân gây bệnh do tăng urê huyết trước thận bao gồm bất kỳ nguyên nhân nào của việc giảm lưu lượng máu (xuất huyết tiêu hóa, bỏng, tiêu chảy, thuốc lợi tiểu), thể tích hấp thụ (viêm tụy, viêm màng bụng, thuỷ phân cơ vân), hoặc giảm hiệu quả của thể tích máu động mạch (sốc tim, nhiễm trùng huyết). Tưới máu thận cũng có thể bị ảnh hưởng bởi việc giảm cung lượng tim từ giãn mạch ngoại vi (nhiễm trùng huyết, ma túy) hoặc co mạch thận hoàn toàn [suy tim nặng, hội chứng gan thận, các loại thuốc như thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)]. Giảm thể tích tuần hoàn động mạch đúng hay “hiệu quả” dẫn đến giảm huyết áp động mạch trung bình, do đó gây nên một loạt các phản ứng thần kinh và miễn dịch dịch thể đó bao gồm kích hoạt của hệ thống thần kinh giao cảm và renin- angiotensin-aldosterone và hormone chống bài niệu (ADH) phóng thích. GFR được duy trì bởi chất trung gian prostaglandin làm giãn các tiểu động mạch hướng tâm và angiotensin II qua trung gian làm co thắt các tiểu động mạch ly tâm. Khi áp lực động mạch trung bình giảm xuống dưới 80 mmHg, có một giảm mạnh trong GFR. Ức chế prostaglandin bởi NSAIDs có thể dẫn đến co mạch nghiêm trọng và suy thận cấp. Ức chế hoạt động angiotensin bằng chất ức chế men chuyển đổi angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) giảm trương lực của tiểu động ly tâm và lần lượt giảm áp lực mao mạch tưới máu cầu thận. Bệnh nhân dùng NSAIDs và / hoặc các chất ức chế ACE / ARBs mẫn cảm với huyết động qua trung gian suy thận cấp tính, khi thể tích máu giảm vì bất kỳ lý do nào. Bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên (hay hẹp trong một thận đơn) phụ thuộc vào sự co mạch tiểu động mạch ly tâm để duy trì áp lực lọc cầu thận và đặc biệt nhạy cảm với sự suy giảm của GFR khi đưa các chất ức chế ACE hoặc ARB. Tăng tưới máu thận kéo dài có thể dẫn đến hoại tử ống thận (ATN), bệnh thận nội tại được thảo luận dưới đây. Các xét nghiệm nước tiểu và chất điện giải trong nước tiểu có thể có ích trong việc phân biệt tăng urê huyết trước thận từ ATN (Bảng 44-2). Nước tiểu của bệnh nhân tăng urê huyết trước thận có thể được dự đoán từ những kích thích norepinephrine, angiotensin II, ADH, và tốc độ dòng chảy ống thận thấp khi tái hấp thu muối và nước. Trong trường hợp trước thận, ống còn nguyên vẹn, dẫn đến nước tiểu cô đặc (> 500 mosmol), avid Na giữ lại (nước tiểu Na nồng độ <20 mM / L, bài tiết phân đoạn của Na <1%), và UCr / PCr> Na 40 (Bảng 44-2). Các lớp lắng đọng nước tiểu trước thận thường bình thường hay có trụ hạt và tinh thể, trong khi các lớp lắng đọng ATN thường được lấp đầy với các mảnh vỡ tế bào và trụ hạt tối (nâu bùn). Tăng urê huyết sau thận tắc nghẽn đường tiết niệu chiếm <5% các trường hợp suy thận cấp tính, nhưng thường hồi phục và được loại trừ ra khỏi đầu trong việc đánh giá (Fig. 44-1). Vì một quả thận duy nhất có khả năng thanh thải hoàn toàn, suy thận cấp do tắc nghẽn tắc đòi hỏi ở niệu đạo hoặc cổ bàng quang, tắc niệu quản 2 bên, hoặc tắc nghẽn 1 bên trong một bệnh nhân có thận chức năng duy nhất. Tắc nghẽn thường được chẩn đoán bởi sự giãn niệu quản và bể thận trên siêu âm thận. Tuy nhiên, giai đoạn sớm trong quá trình tắc nghẽn hoặc nếu niệu quản không thể giãn ra (ví dụ, sự phủ lại bởi khối u vùng chậu hoặc quanh niệu quản), việc siêu âm có thể được âm tính. Các tình trạng đường niệu cụ thể gây tắc nghẽn sẽ được thảo luận ở Chương. 289.

Bệnh thận nội tại

Khi tăng urê huyết trước thận và sau thận đã được loại trừ, nguyên nhân gây bệnh suy thận là bệnh thận nhu mô nội tại. Bệnh thận nội tại có thể phát sinh từ quá trình liên quan đến mạch máu thận lớn, tiểu mạch máu trong thận và tiểu cầu thận, hoặc mô kẽ ống. Bệnh ATN thiếu máu cục bộ và độc hại cho ~ 90% các trường hợp suy thận cấp tính nội tại. Như đã nêu trong hình. 44-1, tình trạng lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu là hữu ích trong việc tách các nguyên nhân gây bệnh có thể gây suy thận cấp nội tại.

Tăng urê huyết trước thận và ATN là một phần nguyên nhân gây giảm tưới máu thận; bằng chứng của chấn thương ống lượn cấu trúc cũng gặp trong ATN, trong khi đảo ngược nhanh chóng xảy ra với tăng urê huyết trước thận khi phục hồi tưới máu đầy đủ. Như vậy, ATN thường có thể được phân biệt với tăng urê huyết trước thận bằng xét nghiệm nước tiểu và thành phần điện giải nước tiểu (Bảng 44-2 và hình. 44-1). Thiếu máu cục bộ ATN được quan sát thấy thường xuyên nhất ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lớn, chấn thương, giảm thể tích tuần hoàn nặng, nhiễm trùng huyết áp đảo, hoặc vết bỏng rộng. Gây độc cho thận ATN phức tạp bởi ảnh hưởng của nhiều loại thuốc phổ biến, thường gây ra bằng cách kết hợp của sự co mạch bên trong thận, nhiễm độc ống thận trực tiếp, và / hoặc tắc nghẽn ống thận. Thận dễ bị tổn thương độc bởi tác động của nguồn máu cung cấp phong phú (25% lưu lượng tim), khả năng tập trung và chuyển hóa chất độc. Một nghiên cứu về bệnh tăng huyết áp và nhiễm độc thận thường sẽ phát hiện ra nguyên nhân cụ thể của ATN. Ngừng nhiễm độc thận và ổn định huyết áp sẽ thoả mãn mà không cần chạy thận trong các ống lọc. Một danh sách đầy đủ các loại thuốc và độc tố tiềm năng liên quan đến ATN có trong Chap. 279.

Quá trình có liên quan đến các ống thận và mô kẽ có thể dẫn đến tổn thương thận cấp (TTTC), một loại phụ của suy thận cấp. Các quá trình này bao gồm viêm thận mô kẽ do thuốc (đặc biệt là thuốc kháng sinh, kháng viêm không steroid, thuốc lợi tiểu), nhiễm khuẩn nặng (cả vi khuẩn và virus), bệnh hệ thống (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống), và các rối loạn xâm nhiễm (ví dụ, sarcoid, lymphoma, hoặc bệnh bạch cầu).

Danh sách các loại thuốc liên quan đến viêm thận mô kẽ dị ứng có trong Chap. 285. Phân tích nước tiểu thường thấy 1 ít đến vừa phải lượng protein niệu, tiểu máu, mủ niệu (~ 75% các trường hợp) và đôi khi thấy trụ tế bào bạch cầu. Phát hiện của trụ RBC trong viêm thận mô kẽ đã được báo cáo nhưng nên chú ý tìm cho bệnh cầu thận (Hình. 44-1). Thỉnh thoảng, sinh thiết thận sẽ cần phân biệt các khả năng. Phát hiện bạch cầu ái toan trong nước tiểu là gợi ý viêm thận mô kẽ dị ứng hoặc bệnh thận xơ vữa thuyên tắc và được quan sát tối ưu bằng cách sử dụng một vết Hansel.

Tuy nhiên, không có bạch cầu ái toan niệu cũng không loại trừ những nguyên nhân gây bệnh. Tắc mạch thận lớn bao gồm cả động mạch và tĩnh mạch là một nguyên nhân phổ biến của suy thận cấp. Giảm GFR đáng kể bằng cơ chế này cho thấy quá trình 2 bên thận hoặc 1 bên trong bệnh nhân có một thận chức năng duy nhất. Động mạch thận có thể bị tắc do xơ vữa thuyên tắc, huyết khối thuyên tắc, huyết khối tại chỗ, bóc tách động mạch chủ, hoặc viêm mạch. Suy thận xơ vữa thuyên tắc có thể xảy ra tự phát nhưng thường gặp nhất là liên kết với thiết bị đo động mạch chủ. Các thuyên tắc giàu cholesterol và nằm trong động mạch thận vừa và nhỏ, dẫn đến phản ứng viêm bạch cầu ái toan. Bệnh nhân suy thận cấp xơ vữa thuyên tắc thường xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng nước tiểu có chứa bạch cầu ái toan và trụ. Việc chẩn đoán có thể được khẳng định bằng sinh thiết thận, nhưng điều này là không cần thiết khi dấu hiệu khác của xơ vữa thuyên tắc có mặt (ban tím bầm dạng lưới, nhồi máu ngoại vi xa, bạch cầu ái toan). Huyết khối động mạch thận có thể dẫn đến protein niệu nhẹ và tiểu máu, trong khi huyết khối tĩnh mạch thận thường gây ra protein niệu nặng và tiểu máu.

Những biến chứng mạch máu thường yêu cầu chụp động mạch để xác nhận và sẽ được thảo luận ở Chương. 286. Bệnh cầu thận (viêm cầu thận và viêm mạch) và tiểu mạch máu thận (hội chứng tan huyết – urê huyết, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, và tăng huyết áp ác tính) thường xuất hiện với các dạng kết hợp khác nhau của chấn thương cầu thận: protein niệu, tiểu máu, giảm GFR, và sự thay đổi bài tiết natri dẫn đến tăng huyết áp, phù nề, và tắc nghẽn tuần hoàn (hội chứng viêm thận cấp tính). Những phát hiện này có thể xảy ra như bệnh thận nguyên phát hoặc như biểu hiện của bệnh thận hệ thống. Lâm sàng và xét nghiệm khác giúp phân biệt bệnh thận nguyên phát từ các bệnh hệ thống. Phát hiện trụ RBC trong nước tiểu là một dấu hiệu cho sinh thiết thận sớm (Fig. 44-1) như mô hình bệnh lý có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Tiểu máu mà không có trụ RBC cũng có thể là một dấu hiệu của bệnh cầu thận; đánh giá này được tóm tắt trong hình. 44-2.

Thảo luận chi tiết của viêm cầu thận và bệnh của tiểu mao mạch thận trong Chap. 285. Thiểu niệu và vô niệu Thiểu niệu đề cập đến lượng nước tiểu <400 ml trong 24 h, và vô niệu là sự thiếu hụt hoàn toàn của việc hình thành nước tiểu (<100 mL). Vô niệu có thể được gây ra bởi tắc nghẽn đường tiết niệu, động mạch thận hoặc tắc tĩnh mạch và sốc (biểu hiện bằng tăng huyết áp nặng và co mạch thận dữ dội). Hoại tử vỏ thận, ATN, và viêm cầu thận tiến triển nhanh đôi khi gây ra vô niệu. Thiểu niệu có thể đi cùng bất kỳ nguyên nhân nào của suy thận cấp tính và tiên lượng nghiêm trọng hơn cho việc phục hồi thận trong tất cả các trường hợp ngoại trừ tăng urê huyết trước thận. Không thiểu niệu đề cập đến nước tiểu đầu ra> 400 mL / d ở bệnh nhân tăng urê huyết cấp tính hoặc mãn tính. Với ATN thiểu niệu, rối loạn kali và cân bằng hydro ít nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân thiểu niệu, và phục hồi chức năng thận bình thường nhanh chóng hơn.

BẤT THƯỜNG CỦA NƯỚC TIỂU

• Protein niệu

Việc đánh giá protein niệu được thể hiện bằng sơ đồ trong hình. 44-3 và bắt đầu sau khi phát hiện protein niệu bằng cách kiểm tra que thăm. Việc đo que thăm dò phát hiện albumin và cho kết quả dương tính giả khi pH> 7.0 và nước tiểu rất cô đặc hoặc dính máu. Bởi vì que thăm dựa vào nồng độ albumin niệu, nước tiểu rất loãng có thể che khuất lượng protein đáng kể khi kiểm tra que thăm. Định lượng albumin niệu trên một mẫu nước tiểu tại chỗ (lý tưởng từ nước tiểu trong buổi sáng đầu) bằng cách đo tỷ lệ albumin-trên- creatinine (ACR) hữu ích để đo xấp xỉ tốc độ bài tiết albumin 24 h (AER), khi đó ACR (mg / g) ≈AER (mg/ 24 h). Hơn nữa, protein niệu không ưu thế như albumin sẽ được bỏ qua bởi que thăm. Điều này đặc biệt quan trọng đối với việc phát hiện các protein Bence Jones trong nước tiểu của bệnh nhân đa u tủy.

Các xét nghiệm để đo tổng nồng độ protein nước tiểu dựa chính xác trên chất kết tủa trước với axit sulfosalicylic hoặc trichloracetic (Hình. 44-3). Độ lớn của protein và các thành phần protein của nước tiểu phụ thuộc vào cơ chế tổn thương thận dẫn đến mất protein. Cả điện tích và kích thước chọn lọc thường ngăn chặn hầu như tất cả các albumin huyết tương, globulin, và protein cao phân tử lượng khác qua màng cầu thận; Tuy nhiên, nếu rào cản này bị phá vỡ, protein huyết tương có thể rò rỉ vào trong nước tiểu (protein niệu cầu thận; Hình 44-3.). Protein nhỏ hơn (<20 kDa) đều được tự do nhưng lọc được dễ dàng hấp thụ bởi ống lượn gần. Trên thực tế, người khỏe mạnh bài tiết <150 mg / ngày trong tổng số protein và <30 mg / d của albumin. Tuy nhiên, ngay cả ở mức albumin niệu <30 mg / ngày, nguy cơ tiến triển đến bệnh thận rõ rệt hoặc bệnh tim mạch tiếp theo tăng.

Phần còn lại của các protein trong nước tiểu được bài tiết bởi ống (Tamm-Horsfall, IgA, và Urokinase) hoặc đại diện cho một lượng nhỏ lọc β2- microglobulin, apoproteins, enzyme và hormone peptide. Một cơ chế protein niệu xảy ra khi sản xuất quá mức của một protein bất thường vượt quá khả năng của ống lượn cho tái hấp thu. Điều này thường xảy ra với các chứng loạn thể tạng của tế bào plasma , chẳng hạn như đa u tủy, thoái hoá dạng tinh bột, và u lympho có liên quan đến sản xuất đơn dòng của chuỗi nhẹ globulin miễn dịch. Các tế bào nội mô cầu thận bình thường tạo thành một hàng rào gồm các lỗ ~ 100 nm để giữ lại các tế bào máu, nhưng nó gây ít trở ngại cho việc lọc qua hầu hết các protein. Màng đáy cầu thận bắt giữ protein lớn nhất (> 100 kDa), và các quá trình chân tế bào biểu mô (podocytes) bao trùm cực niệu của màng đáy cầu thận và tạo ra một loạt các kênh hẹp (màng khe) để cho phép đoạn phân tử nhỏ chất tan và nước, không phải protein. Một số bệnh lý cầu thận, chẳng hạn như bệnh ít thay đổi, nguyên nhân gây ra phản ứng tổng hợp của các quá trình tế bào biểu mô chân cầu thận, kết quả là chủ yếu “chọn lọc” (Hình. 44-3) mất albumin.

Bệnh lý cầu thận khác làm gián đoạn của màng đáy và màng ngăn (ví dụ, bằng miễn dịch lắng đọng phức tạp), dẫn đến mất albumin và các protein huyết tương khác. Sự hoà nhập các chân gây gia tăng áp lực qua màng đáy mao mạch, kết quả là vùng có kích thước lỗ lớn hơn. Sự kết hợp của tăng áp lực và lỗ lớn hơn dẫn đến protein niệu đáng kể (“không chuyên biệt”; Hình 44-3.). Khi tổng lượng protein bài tiết hàng ngày là> 3,5 g, xuất hiện tình trạng hạ albumin máu, tăng lipid máu, và phù (hội chứng thận hư;. Hình 44-3). Tuy nhiên, tổng lượng protein bài tiết hàng ngày > 3,5 g có thể xảy ra mà không có các tính chất khác của hội chứng thận hư trong một loạt các bệnh thận khác (Fig. 44-3).

Loạn tạo tế bào plasma (đa u tuỷ) có thể được kết hợp với lượng lớn chuỗi nhẹ bài tiết trong nước tiểu, có thể không được phát hiện bởi que thăm. Các chuỗi nhẹ được sản xuất từ các rối loạn được lọc bởi các cầu thận và áp đảo khả năng tái hấp thu của ống lượn gần .. suy thận từ những rối loạn này xảy ra thông qua một loạt các cơ chế, bao gồm cả tắc nghẽn ống lượn (bệnh trụ thận) và chuỗi nhẹ lắng đọng . Giảm albumin huyết trong hội chứng thận hư xảy ra qua mất 1 lượng lớn trong nước tiểu và tăng dị hóa ống lượn gần của quá trình lọc albumin. Các dạng phù nề do giữ natri thận và giảm áp lực keo, trong đó cho phép di chuyển chất lỏng từ các mao mạch vào khoảng kẽ. Để bù đắp cho sự giảm thể tích nội mạch hiệu quả, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin, sự kích thích của ADH, và kích hoạt của hệ thống thần kinh giao cảm xảy ra, thúc đẩy liên tục tái hấp thu muối và nước, và phù nề tiến triển. Việc mất nước tiểu của các protein điều hòa và những thay đổi trong tổng hợp gan đóng góp vào sự biểu hiện khác của hội chứng thận hư. Tình trạng tăng đông máu có thể phát sinh từ sự mất antithrombin III, giảm nồng độ của protein S và C, tăng tạo sợi trong máu, và tăng cường kết tập tiểu cầu. Tăng cholesterol máu có thể rất nghiêm trọng và do sự gia tăng tổng hợp lipoprotein gan. Mất globulin miễn dịch giúp cho gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Rất nhiều bệnh (. Số được liệt kê trong hình 44-3) và các loại thuốc có thể gây ra hội chứng thận hư; một danh sách đầy đủ có thể tìm thấy trong Chap. 283.

TIỂU MÁU, MỦ NIỆU, VÀ TRỤ THẬN

Tiểu máu cô lập không có protein niệu, tế bào khác, hoặc trụ thường là dấu hiệu của chảy máu đường tiết niệu. Tiểu máu được định nghĩa là 2 đến 5 RBCs trên khoảng năng lượng cao (HPF) và có thể được phát hiện bởi que thăm. Một que dương tính giả cho tiểu máu (chỗ không có hồng cầu được nhìn thấy trên kính hiển vi nước tiểu) có thể xảy ra khi có myoglobin niệu, thường xuyên trong việc phân giải cơ vân. Nguyên nhân thường gặp của tiểu máu cô lập bao gồm sỏi, khối ung thư, lao, chấn thương, và viêm tuyến tiền liệt. Tiểu máu gộp với cục máu đông thường không phải là do bệnh thận nội tại; đúng hơn, nó cho thấy nguồn gốc sau thận trong hệ thống thu góp nước tiểu. Đánh giá những bệnh nhân mắc tiểu máu vi thể được nêu trong hình. 44-2. Xét nghiệm nước tiểu đơn phổ biến và có thể do chu kỳ kinh nguyệt, nhiễm siêu vi, dị ứng, tập thể dục, hoặc chấn thương nhẹ. Tiểu máu dai dẳng hoặc đáng kể (> 3 hồng cầu / HPF trên ba mẫu nước tiểu, phân tích nước tiểu đơn với> 100 tế bào hồng cầu, hoặc tiểu máu gộp) có liên quan với tổn thương thận hoặc đường niệu trong 9,1% các trường hợp. Ngay cả những bệnh nhân mãn tính mất khả năng đông máu cần được điều tra như đã nêu trong hình. 44-2.

Sự nghi ngờ khối u niệu sinh dục ở bệnh nhân tiểu máu không đau cô lập và hồng cầu không bị dị dạng tăng theo độ tuổi. U hiếm gặp ở trẻ em, và tiểu máu cô lập nhiều khả năng được “tự phát” hoặc liên kết với một dị tật bẩm sinh. Tiểu máu với niệu mủ và khuẩn mủ là điển hình của nhiễm trùng và cần được điều trị bằng thuốc kháng sinh sau khi cấy thích hợp. Viêm bàng quang cấp tính hoặc viêm niệu đạo ở phụ nữ có thể gây ra tiểu máu gộp. Tăng calci niệu và tăng acid uric niệu cũng là những yếu tố nguy cơ cho tiểu máu bị cô lập không rõ nguyên nhân ở cả trẻ em và người lớn. Trong số những bệnh nhân này (50-60%), giảm canxi và đào thải acid uric qua can thiệp chế độ ăn uống có thể loại bỏ tiểu máu vi thể. Tiểu máu vi thể cô lập là một biểu hiện của bệnh lý cầu thận. Các tế bào hồng cầu có nguồn gốc ở cầu thận thường mất hình thái khi kiểm tra bằng kính hiển vi tương phản pha.

Advertisement

Hình dạng bất thường của tế bào hồng cầu cũng có thể là kết quả của pH và độ thẩm thấu thay đổi sản xuất dọc theo nephron xa. Giá trị quan sát thấy trong việc phát hiện tế bào hồng cầu mất hình thái là phổ biến. Các nguyên nhân gây bệnh phổbiến nhất của cầu thận tiểu máu cô lập là bệnh thận IgA, viêm thận di truyền và bệnh màng đáy mỏng. IgA và viêm thận di truyền có thể dẫn đến tiểu máu gộp từng đợt. Tiền sử gia đình của bệnh nhân suy thận thường có viêm thận di truyền và bệnh nhân bị bệnh màng đáy mỏng thường có các thành viên khác trong gia đình có tiểu máu vi thể. Sinh thiết thận là cần thiết để chẩn đoán chính kịp thời xác định những rối loạn này, sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong Chap. 283.

Tiểu máu với hồng cầu mất hình thái, RBC trụ, và bài tiết protein> 500 mg / d là hầu như chẩn đoán của viêm tiểu cầu thận, trụ RBC dạng như hồng cầu, khi cho vào dung dịch ống thận bị giữ lại trong một khuôn hình trụ của gel protein Tamm- Horsfall. Ngay cả trong trường hợp không tăng urê huyết, các bệnh nhân cũng phải trải qua đánh giá huyết thanh và sinh thiết thận như được nêu trong hình. 44-2.

Niệu mủ cô lập là bất thường vì các phản ứng viêm ở thận hoặc hệ thống ống góp cũng liên quan đến tiểu máu. Sự hiện diện của vi khuẩn cho thấy nhiễm trùng, và các trụ tế bào bạch cầu với vi khuẩn là biểu hiện của viêm bể thận. Các tế bào bạch cầu và / hoặc trụ tế bào bạch cầu cũng có thể được nhìn thấy trong viêm cầu thận cấp tính cũng như trong quá trình lao kẽ như viêm thận kẽ và thải ghép. Trong các bệnh thận mãn tính, thoái hóa bào được gọi là trụ sáp có thể được nhìn thấy trong nước tiểu. Trụ thô được cho là phát sinh ở ống giãn rộng của nephron mở rộng đã từng phì đại bù để đáp ứng với giảm khối lượng thận (ví dụ, suy thận mãn tính). Một hỗn hợp trụ thô thường thấy bị suy thận mãn tính cùng với các trụ tế bào hồng cầu và có thể được nhìn thấy trong các quá trình âm ỉ như viêm cầu thận mãn tính.

BẤT THƯỜNG CỦA THỂ TÍCH NƯỚC TIỂU

Lượng nước tiểu sản xuất với việc uống nhiều nước, chức năng thận, và nhu cầu sinh lý khác nhau ở từng người. Xem “chứng urê huyết,” ở trên, thảo luận về giảm (thiểu niệu) hoặc không sản xuất nước tiểu (vô niệu). Sinh lý của sự hình thành nước tiểu và bảo tồn nước tiểu thận sẽ được thảo luận ở Chương. 278.

ĐA NIỆU

Trong bệnh sử, thường rất khó cho bệnh nhân để phân biệt tần số đi tiểu (thường khối lượng nhỏ) từ đa niệu đúng (> 3 L / d), và một lượng thể tích nước tiểu 24h có thể cần thiết (Hình. 44-4 ). Đa niệu gây ra từ hai cơ chế tiềm năng: (1) bài tiết các chất hoà tan không hấp thu (như glucose) hoặc (2) bài tiết nước (thường là từ một khiếm khuyết trong sản xuất ADH hoặc phản ứng thận). Để phân biệt được bài niệu chất tan do tiểu nhiều nước và để xác định xem các bài niệu thích hợp cho các trường hợp lâm sàng, độthẩm thấu nước tiểu được đo. Trung bình một người đào thải ra khoảng 600 và 800 mosmol các chất hoà tan mỗi ngày, chủ yếu là urê và điện giải. Nếu lượng nước tiểu là> 3 L / d và nước tiểu pha loãng (<250 mosmol / L), tổng số bài tiết mosmol là bình thường và có tiểu nhiều nước. Trường hợp này có thể phát sinh từ chứng khát nhiều, tiết không đủ vasopressin (đái tháo nhạt trung ương), hay ống thận hư đáp ứng với vasopressin (nephrogenic đái tháo nhạt). Nếu khối lượng nước tiểu> 3 L / d và nước tiểu thẩm thấu là> 300 mosmol / L, rõ ràng là có một chất tan gây lợi tiểu và phải tìm ra các chất tan đó. Lọc quá mức của một chất tan kém tái hấp thu như glucose, mannitol, hoặc urê có thể ức chế tái hấp thu NaCl và nước ở ống lượn gần và dẫn đến tăng cường bài tiết trong nước tiểu. Đái tháo đường kiểm soát kém với glucose niệu là nguyên nhân phổ biến nhất của tiểu nhiều chất tan, dẫn đến sự suy giảm thể tích và ưu trương huyết thanh. Vì nồng độ natri nước tiểu ít hơn so với máu, nước hơn natri bị mất, gây tăng natri máu và ưu trương. Phổ biến do điều trị lợi tiểu chất tan dùng mannitol, phóng xạ có cản quang, và cho ăn với lượng protein cao (đường ruột hoặc ngoài ruột), dẫn đến tăng sản xuất urê và bài tiết. Ít phổ biến hơn, mất natri quá mức có thể dẫn đến bệnh thận nang hoặc hội chứng Bartter hoặc trong lao kẽ (chẳng hạn như ATN).

Trong những cái gọi là rối loạn muối lãng phí, hậu quả tổn thương ống thận trong suy trực tiếp tái hấp thu Na và gián tiếp làm giảm đáp ứng của ống lượn với aldosterone. Thông thường, mất natri nhẹ, và lượng nước tiểu bắt buộc là <2 Ld (ATN phân giải và gây lợi tiểu sau tắc nghẽn được ngoại trừ và có thể liên quan đến natri niệu và đa niệu). Hình thành các thể tích lớn nước tiểu loãng thường do chứng khát nhiều hoặc đái tháo nhạt. Chứng khát nhiều nguyên phát có thể là kết quả từ thói quen, rối loạn tâm thần, tổn thương thần kinh, hoặc thuốc. Trong chứng khát nhiều, thể tích dịch ngoại bào bình thường hoặc mở rộng và mức độ vasopressin trong huyết tương giảm do nồng độ thẩm thấu huyết thanh có xu hướng được gần các giới hạn thấp của bình thường. Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu cũng nên được pha loãng tối đa ở mức 50 mosmol / L.

Đái tháo nhạt trung ương có thể có nguồn gốc tự phát hoặc thứ phát của một loạt các bệnh lý của hạ đồi, bao gồm hậu cắt hạ đồi hoặc chấn thương hoặc ung thư, viêm, mạch máu, hoặc các bệnh truyền nhiễm ở vùng dưới đồi. Vô căn đái tháo nhạt trung ương có liên quan với sự phá hủy có chọn lọc các tế bào thần kinh vasopressin tiết trong nhân trên thị và cạnh não thất và có thể do di truyền như một đặc điểm nổi trội NST thường hay xảy ra tự ý. Đái tháo nhạt do bệnh thận có thể xảy ra trong một loạt các tình huống lâm sàng, được tóm tắt trong hình. 44-4. Nồng độ vasopressin huyết tương là phương pháp tốt nhất để phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và ở thận. Ngoài ra, một xét nghiệm thiếu nước cộng với vasopressin ngoại sinh có thể phân biệt chứng khát nhiều nguyên phát từ trung ương và đái tháo nhạt bệnh thận. Trong một cuộc thảo luận chi tiết, xem Chương. 340.

Hình 44-4 tiếp cận với bệnh nhân đa niệu. ADH, hormon chống bài niệu; ATN, hoại tử ống thận cấp.

Bài đọc thêm

Anderson S et al: Renal and systemic manifestations of glomerular disease, in Brenner & Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2008, pp. 820–838

Israni AK, Kasiske BL: Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis and renal biopsy, in Brenner & Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2008, pp 724– 756

Rodrigo E et al: Measurêment of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int Suppl 80:11, 2002

Sasaki S: Nephrogenic diabetes insipidus: Update of genetic and clinical aspects. Nephrol Dial Transplant 19:1351, 2004

Shrier RW et al: Acute renal failurê: Definitions, diagnosis, patho- genesis and therapy. J Clin Invest 114:5, 2004

Verbalis JG, Berl T: Disorders of water balance, in Brenner & Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2008, pp 459–504.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/