[Tiếp cận số 30] Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh gan

Advertisement

Marc Ghany

 

Jay H. Hoofnagle

Chẩn đoán bệnh gan thường có thể được đưa ra một cách chính xác nhờ hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, khám thực thể, và ứng dụng một vài xét nghiệm. Trong một vài trường hợp, X quang cũng hữu ích hoặc thực sự giúp ích cho chẩn đoán. Sinh thiết gan trước kia được xem xét như là tiêu chuẩn trong đánh giá bệnh gan nhưng bây giờ việc này cần cho đánh giá mức độ và giai đoạn bệnh hơn là cho chẩn đoán. Chương này cung cấp sự giới thiệu về chẩn đoán và điều trị bệnh gan, ôn lại ngắn gọn về cấu trúc và chức năng của gan; những biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh gan; và sử dụng bệnh sử, khám thực thể, xét nghiệm, hình ảnh học, và sinh thiết gan.

CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA GAN

Gan là cơ quan lớn nhất của cơ thể, trọng  lượng 1-1.5 kg và tương đương 1.5-2.5% của khối cơ thể nạc. Kích thước và hình dạng của gan khác nhau và thường tương xứng với hình dạng cơ thể-dài và nạc hay béo lùn và vuông. Gan nằm ở vị trí 1/4 trên phải của bụng dưới khung sườn dưới phải áp vào cơ hoành và nhô vào 1/4 trên trái. Gan được giữ tại chỗ bởi những dây chằng đính với cơ hoành, phúc mạc, mạch máu lớn, và các cơ quan tiêu hóa trên. Gan nhận máu nuôi từ hai nguồn; ~20% của lưu lượng máu là máu giàu oxygen từ động mạch gan, và 80% là máu giàu từ tĩnh mạch cửa xuất phát từ dạ dày, ruột, tụy và lách.

Phần lớn những tế bào trong gan là tế bào gan, chiếm 2/3 khối lượng của gan. Những loại tế bào còn lại là tế bào Kupffer (bộ phận của hệ thống võng nội mô), tế bào hình sao (Ito hay chứa mỡ), tế bào nội mô và mạch máu, tế bào ống mật, và những cấu trúc nâng đỡ. Xem trên kính hiển vi quang học, gan được tổ chức thành các tiểu thùy, với khoảng cửa ở ngoại biên và tĩnh mạch trung tâm ở trung tâm của tiểu thùy. Tuy nhiên, theo cách nhìn về chức năng thì gan được tổ chức thành các nang tuyến, với cả máu của động mạch gan và tĩnh mạch cửa đổ vào nang tuyến từ khoảng cửa (vùng 1) và sau đó chảy qua mao mạch kiểu xoangđến tĩnh mạch gan tận (vùng 3); những tế bào gan xen vào tạo thành vùng 2. Lợi ích của cách nhìn nang tuyến như đơn vị sinh lý của gan là giúp giải thích theo kiểu hình thái học và phân khu của nhiều bệnh mạch máu và đường mật. Nếu nhìn theo cách gan được tổ chức thành các tiểu thùy thì không giải thích được.

Khoảng cửa của gan gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống mật, và bạch huyết được  tổ chức trong đệm lỏng lẻo của chất nền nâng đỡ và collagen. Máu chảy vào khoảng cửa được phân phối qua mao mạch kiểu xoang, chảy từ vùng 1 đến vùng 3 của nang tuyến và dẫn vào tĩnh mạch gan tận (“tĩnh mạch trung  tâm”). Mật tiết chảy theo chiều ngược lại, từ vùng 3 đến vùng 1. Mao mạch kiểu xoang được lót bởi những tế bào nội mô độc nhất có các cửa sổ với kích thước khác nhau, cho phép chảy tự do của huyết tương nhưng ngăn các yếu tố tế bào. Vì vậy, huyết tương tiếp xúc trực tiếp với tế bào gan trong khoảng Disse dưới nội mô.

Tế bào gan có sự phân cực rõ ràng. Bên đáy bên của tế bào gan là ranh giới với khoảng Disse và được lót rất nhiều vi nhung mao; nó thực hiện hoạt động nhập bào và ẩm bào, với hấp thu thụ động và chủ động , protein, và những phân tử khác. Cực đỉnh của tế bào gan hình thành màng ống nhỏ nơi thành phần mật được tiết đi qua. Những ống nhỏ của tế bào gan hình thành một mạng lưới, hợp nhất với các yếu tố ống mật gần khoảng cửa. Tế bào Kupffer thường lót bên trong khoảng trống của mao mạch kiểu xoang và được xem là nhóm lớn nhất của đại thực bào cố định trong cơ thể. Tế bào hình sao nằm ở khoảng Disse nhưng thường không nhô ra trừ phi được hoạt hóa, khi chúng tạo ra collagen và chất nền. Hồng cầu lưu lại trong khoảng trống mao mạch kiểu xoang khi máu chảy qua tiểu thùy, nhưng bạch cầu có thể di cư qua hoặc quanh tế bào nội mô vào khoảng Disse và từ khoảng Disse đến khoảng cửa, ở đây chúng có thể trở về hệ tuần hoàn qua con đường bạch huyết.

Tế bào gan thực hiện nhiều vai trò quan trọng trong duy trì hằng định nội môi và . Những chức năng này gồm tổng hợp hầu hết những protein cần thiết (albumin, protein mang, yếu tố đông máu, nhiều và yếu tố tăng trưởng), tạo ra mật và vật mang mật (acid mật, cholesterol, lecithin, phospgolipids), điều hòa (glucose, glycogen, lipid, cholesterol, amino acid), và và kết hợp những hợp chất ưa mỡ (bilirubin, anion, cation, thuốc) để bài tiết theo đường mật hay tiểu. Đo những hoạt động này để đánh giá chức năng gan gặp phức tạp bởi sự đa dạng và biến thiên của những chức năng này. Những test chức năng gan thường dùng nhất là đo bilirubin , albumin và thời gian đông máu. Nồng độ bilirubin là đo sự kết hợp và bài tiết của gan, và nồng độ albumin và thời gian đông máu là đo tổng hợp protein. Bất thường bilirubin, albumin, và thời gian đông máu là điển hình của rối loạn chức năng gan. Suy gan rõ rệt là tối kị với sự sống, và chức năng của gan là quá phức tạp và đa dạng để có thể giúp ích bằng bơm cơ học, màng thẩm tách, hay pha chế các , protein, và yếu tố tăng trưởng để truyền vào.

 BỆNH GAN

Trong khi có nhiều nguyên nhân của bệnh gan (Bảng 301-1) nhưng chúng thường hiện diện trên lâm sàng trong một vài kiểu nổi bật, thường được phân loại liên quan đến tế bào gan, ứ mật, hay cả hai. Trong những bệnh liên quan đến tế bào gan (như viêm gan siêu vi hay bệnh gan do ), những đặc trưng của tổn thương gan, viêm, và hoại tử trội hơn hẳn. Trong những bệnh ứ mật (như sỏi túi mật hay tắc nghẽn do khối u ác tính, xơ gan đường mật nguyên phát, một vài bệnh gan gây ra bởi thuốc), những đặc trưng của tắc nghẽn dòng mật trội hơn hẳn. Trong trường hợp hỗn hợp, những đặc trưng của cả tổn thương tế bào gan và ứ mật đều hiện diện (như trong dạng ứ mật của viêm gan siêu vi và nhiều bệnh gan gây ra bởi thuốc). Kiểu khởi phát và sự nổi bật của các cơ năng có thể gợi ý nhanh một chẩn đoán, đặc biệt nếu những yếu tố nguy cơ chính được xem xét tuổi và giới của bệnh nhân và tiền căn phơi nhiễm hay hành vi nguy cơ.

Những cơ năng xuất hiện điển hình của bệnh gan gồm vàng da, mệt mỏi, ngứa, đau bụng 1/4 trên phải, buồn nôn, thèm ăn kém, bụng căng phồng, và xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, hiện tại, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh gan không có những cơ năng và được phát hiện có bất thường nhờ những test sinh hóa gan khi đi khám định kỳ hay sàng lọc trong hiến máu, trong bảo hiểm hay trong hợp đồng thuê công nhân. Việc có sẵn nhiều test gan giúp các bác sĩ tương đối dễ dàng để xác định sự có mặt của tổn thương gan cũng như loại bỏ ra khỏi những người nghi ngờ bị bệnh gan.

Đánh giá bệnh nhân bị bệnh gan nên hướng đến (1) thiết lập chẩn đoán nguyên nhân, (2) đánh giá mức độ bệnh, và (3) thiết lập giai đoạn bệnh. Chẩn đoán nên tập trung vào phân loại bệnh như tổn thương tế bào gan, tổn thương ứ mật, hay tổn thương hỗn hợp, cũng như chẩn đoán nguyên nhân đặc hiệu. Mức độ liên quan đến đánh giá độ nặng hay hoạt động của bệnh-hoạt hóa hay bất hoạt, và nhẹ, trung bình, hay nặng. Giai đoạn liên quan đến đánh giá vị trí trong tiến trình bệnh sử tự nhiên của bệnh, cấp hay mạn; sớm hay trễ; tiền xơ gan, xơ gan, hay giai đoạn cuối.

Mục đích của chương này là giới thiệu những khái niệm phổ biến, quan trọng nhất trong đánh giá bệnh nhân bị bệnh gan, giúp đưa đến chẩn đoán được thảo luận trong những chương tiếp theo.

BỆNH SỬ LÂM SÀNG

Bệnh sử lâm sàng nên tập trung vào những cơ năng của bệnh gan-bản chất, kiểu khởi phát, và diễn tiến-và vào những yếu tố nguy có tiềm tàng của bệnh gan.  Những cơ năng của bệnh gan gồm những cơ năng thể tạng như mệt mỏi, yếu ớt, buồn nôn, ít thèm ăn, và suy nhược và những cơ năng đặc hiệu trong bệnh gan hơn như vàng da, tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa, đau bụng, và chướng bụng. Những cơ năng cũng có thể gợi ý đến sự có mặt của xơ gan, bệnh gan giai đoạn cuối, hay biến chứng của xơ gan như tăng áp tĩnh mạch cửa. Thông thường, một nhóm những cơ năng có sự liên quan với nhau và kiểu khởi phát của chúng hơn là những cơnăng đặc hiệu chỉ ra nguyên nhân.

Mệt mỏi là cơ năng đặc trưng nhất và thường gặp nhất của bệnh gan. Nó được mô tả khác nhau như lờ phờ, yếu ớt, suy nhược, tăng nhu cầu đi ngủ, thiếu khả năng chịu đựng và nghèo . Mệt mỏi trong bệnh gan điển hình xuất hiển sau hoạt động hay tập thể dục và hiếm khi xuất hiện vào buổi sáng sau khi nghỉ ngơi đầy đủ (mệt mỏi buổi chiều so với mệt mỏi buổi sáng). Mệt mỏi trong bệnh gan thường không liên tục và thay đổi mức độ từ giờ đến giờ và ngày đến ngày. Trong một  vài bệnh nhân có thể không rõ ràng liệu mệt mỏi là do bệnh gan hay do những vấn đề khác như stress, lo lắng, rối loạn giấc ngủ, hay một bệnh tồn tại đồng thời.

Buồn nôn xảy ra với bệnh gan nặng hơn và có thể đi kèm với mệt mỏi hay bị gây ra bởi mùi của thức ăn hay ăn thức ăn mỡ. Ói có thể xảy ra những hiếm khi dai dẳng và nổi bật. Ít thèm ăn với sụt cân thường xảy ra trong bệnh gan cấp nhưng hiếm khi xảy ra trong bệnh gan mạn, ngoại trừ khi xơ gan hiện diện và diễn tiến xấu. thì không thường gặp trong bệnh gan, ngoại trừ bị vàng da nặng, trường hợp này thiếu acid mật đến ruột nên có thể dẫn đến mỡ.

Không thoải mái hay đau bụng 1/4 trên phải (“đau gan”) xảy ra trong nhiều bệnh gan và thường biểu hiện bởi nhạy cảm trên vùng gan. Đau xuất hiện do căng hay kích thích bao Glisson xung quanh gan và có nhiều đầu tận thần kinh. Đau dữ dội là điển hình nhất của bệnh túi mật, áp-xe gan, và bệnh tĩnh tĩnh mạch nặng nhưng thỉnh thoảng cũng đi kèm với viêm gan cấp.

Ngứa xảy ra trong bệnh gan cấp, xuất hiện sớm trong vàng da tắc nghẽn (như tắc đường mật hay ứ mật gây ra bởi thuốc) và có phần trễ hơn trong bệnh tế bào gan (viêm gan cấp). Ngứa cũng xảy ra trong bệnh gan mạn, điển hình là dạng ứ mật như primary biliary cirrhosis và viêm đường mật xơ cứng, trong những trường hợp này ngứa là cơ năng thường xuất hiện, xảy ra trước khi khởi phát vàng da. Tuy nhiên, ngứa cũng có thể xảy trong bất kì bệnh gan nào, đặc biệt một khi xơ gan xuất hiện.

Vàng da là cơ năng dấu hiệu của bệnh gan và có lẽ là dấu hiện đáng tin cậy nhất để đánh giá mức độ bệnh. Bệnh nhân thường báo cáo thấy sậm màu trong tiểu trước khi họ chú ý đến vàng củng mạc. Vàng da hiếm khi phát hiện với nồng độ bilirubin  <43 μmol/L (2.5 mg/dL). Với ứ mật nặng cũng sẽ có phân nhạc màu và tiêu chả mỡ. Vàng da không có tiểu sậm màu thường chỉ ra  tăng bilirubin máu gián tiếp (không kết hợp) và là điển hình của tán huyết và những rối loạn di truyền của quá trình kết hợp bilirubin, dạng thường gặp và lành tính là hội chứng Gilbert và dạng hiếm và nặng là hội chứng Crigler-Najjar. Hội chứng Gilbert ảnh hưởng đến 5% dân số; vàng da thường dễ nhận thấy sau khi tuyệt thực và với stress.

Những yếu tố nguy cơ chính của bệnh gan nên được tìm thấy trong bệnh sử lâm sàng gồm chi tiết sử dụng , thuốc (gồm những hợp chất thảo mộc, thuốc ngừa thai, và những thuốc không cần kê toa), thói quen cá nhân, hoạt động tình dục, du lịch, tiếp xúc với người bị vàng da hay nguy cơ cao khác, sử dụng thuốc tiêm, phẫu thuật gần đây, nghề nghiệp, tiếp xúc với máu hay kim tiêm, và tiền sử có người bị bệnh gan.

Để đánh giá nguy cơ của viêm gan siêu vi, hỏi bệnh sử kĩ lưỡng về hoạt động tình dục là đặc biệt quan trọng và nên gồm số kiểu quan hệ tình dục trong đời và, với đàn ông, bệnh sử có quan hệ tình dục với đàn ông khác hay không. Phơi nhiễm tình dục là phương thức lây truyền thường gặp của viêm gan siêu vi B nhưng là hiếm trong viêm gan siêu vi C. Tiền sử gia  đình có viêm gan, bệnh gan, ung thư gan cũng quan trọng. Truyền từ mẹ sang con xảy ra  trong cả viêm gan siêu vi B và C. Lây truyền dọc của viêm gan siêu vi B bây giờ có thể phòng ngừa bằng cách tiêm vắc-xin thụ động và chủ động. Lây truyền dọc của viêm gan siêu vi C thì không thường gặp, nhưng không có phương thức phòng ngừa đáng tin cậy. Sự lây truyền thì thường gặp hơn trong những người mẹ đồng nhiễm HIV và cũng liên quan đến chuyển dạ và đẻ khó, kéo dài, vỡ màng ối sớm, và theo dõi thai nhi trong bụng mẹ. Tiền sử sử dụng thuốc tiêm, thậm chí chỉ vài lần, cũng đặc biệt quan trọng trong đánh giá nguy cơ bị viêm gan siêu vi B và C. Bây giờ, sử dụng thuốc tiêm là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của viêm gan siêu vi C. Truyền máu hay sản phẩm máu không còn là yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm gan siêu vi cấp. Tuy nhiên, truyền máu được nhận trước khi thực hiện xét nghiệm miễn độ nhạy enzyme cho kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) trong 1992 là một yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm gan siêu vi C mạn tính. Truyền máu trước 1986,  khi sàng lọc cho kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B được giới thiệu, cũng là một yếu tố nguy cơ của viêm gan B. Du lịch đến các khu vực kém phát triển trên thế giới, tiếp xúc với người bị vàng da, và tiếp xúc với trẻ em trong các trung tâm chăm sóc trẻ em là yếu tố nguy cơ của viêm gan siêu A. Viêm gan siêu vi E là một trong những ngyên nhân gây vàng da thường gặp hơn ở châu Á và châu Phi nhưng không thường gặp ở các phát triển, mặc dù những trường hợp nhẹ có liên quan đến ăn thức ăn sống hay thị heo chưa nấu chín hay thịt thú săn (hươu và heo rừng). Xăm hình (trong viêm gan siêu vi B và C) và ăn hải sản (trong viêm gan siêu A) được đề cập thường xuyên nhưng thật sự là loại tiếp xúc cực kì hiếm gặp trong viêm gan mắc phải.

Tiền sử uống thì quan trọng trong đánh giá nguyên nhân của bệnh gan và trong việc  lên kế hoạch điều trị và khuyến cáo. Ví dụ, ở Mỹ, ít nhất 70% người lớn uống với một vài mức độ, nhưng uống đáng kể thì ít gặp; trong các cuộc điều tra dân số, chỉ 5% uống hơn hai cốc trên ngày, trung bình uống tương đương 11-15 g . Uống gắn liền với tăng tỉ lệ bệnh gan do thì hấu như chắc chắn ở nữ uống hơn 2 cốc trên ngày (22- 30 g) và ở nam là hơn 3 cốc trên ngày (33-45 g). Hầu hết những bệnh nhân bị xơ gan do có uống một lượng nhiều hơn mỗi ngày và uống từ 10 năm trở lên trước khi khởi phát bệnh gan. Trong đánh giá việc uống , bệnh sử cũng nên tập trung liệu có sự xuất hiện của lạm dụng hay phụ thuộc . Nghiện thường được định nghĩa bởi kiểu hành vi và hậu quả của việc uống rượu, không dựa vào số lượng rượu được uống. Lạm dụng rượu được định nghĩa bởi hành vi uống rượu lặp đi lặp lại có tác dụng xấu đến tình trạng , , xã hội, hay nghề nghiệp. Phụ thuộc được định nghĩa bởi hành vi tìm kiếm để uống, bất chấp tác dụng xấu của . Nhiều người nghiện có cả phụ thuộc và lạm dụng , và phụ thuộc được xem là nghiêm trọng hơn và dạng nâng cao của nghiện . Một tiếp cận lâm sàng để chẩn đoán phụ thuộc và lạm dụng là sử dụng những câu hỏi CAGE (Bảng 301-2), được khuyến cáo trong hỏi bệnh sử.

Tiền sử có thể giúp ích trong đánh giá bệnh gan. Những nguyên nhân của bệnh gan gồm bệnh Wilson; bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và thiếu men a 1 antitrypsin (a1AT); và những bệnh gan trẻ em di truyền không thường gặp hơn như ứ mật trong gan có tính chất , ứ mật trong gan lành tính tái phát, và hội chứng Alagille. Khởi phát của bệnh gan nặng ở trẻ con hay thanh niên với tiền sử bệnh gan hoặc xáo trộn tâm thần nên nghĩ đến bệnh Wilson. Tiền sử có người bị xơ gan, đái tháo đường, hay rối loạn nội tiết và xuất hiện bệnh gan ở người lớn nên nghĩ đến bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và kiểm tra tình trạng sắt. Những bệnh nhân trưởng thành với tình trạng sắt bất thường liên quan đến kiểu gene của gene HFE do đột biến C282 và H63D điển hình của bệnh nhiễm sắc tố sắt mô liên quan đến gene. Ở trẻ em và thanh niên với quá tải sắt, những nguyên nhân không phải HFE khác của nhiễm sắc tố sắt mô nên được tìm kiếm. Tiền sử bị phế thũng nên kiểm men a1AT và, nếu thấp, vì kiểu gene Pi.

KHÁM THỰC THỂ

 

Bảng 301-2 Những câu hỏi CAGE*
Từ viết tắt Câu hỏi
C Bạn có từng cảm thấy bạn phải

ngưng uống ?

A Có người nào đã làm phiền bạn

bằng cách chỉ trích việc uống của bạn?

 

Khám thực thể hiếm khi tìm thấy bằng chứng của rối loạn chức năng gan ở những bệnh nhân không có cơ năng hay những phát hiện từ xét nghiệm.Vì vậy, khám thực thể bố sung hơn là thay thế sự cần thiết của các tiếp cận chẩn đoán khác. Ở nhiều bệnh nhân, khám thực thể là bình thường trừ phi bệnh cấp tính hay nghiêm trọng và tiến triển. Tuy vậy, khám thực thể là quan trọng trong những trường hợp nó có thể là bằng chứng đầu tiên của suy gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, và mất bù gan. Ngoài ra, khám thực thể có thể bộc lộ các thực thể chỉ ra chẩn đoán đặc hiệu, hoặc trong những yếu tố nguy cơ hoặc trong những bệnh liên quan hay những phát hiện.

Những phát hiện thực thể điển hình trong bệnh gan là vàng da, gan to, nhạy cảm đau gan, lách to, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay, và lột da. Những thực thể của bệnh tiến triển gồm teo cơ, báng bụng, phù, tĩnh mạch bụng giãn, hơi thở hôi, run tay, lẫn, ngẩn ngơ, và hôn mê. Ở nam bị xơ gan, đặc biệt có liên quan đến , những dấu hiệu của tăng estrogen máu như nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn, và mất sự phân bố lông kiểu đàn ông có thể tìm thấy.

Vàng da được đánh giá tốt nhất nhờ kiểm tra củng mạc dưới ánh sáng tự nhiên. Ở những người da vàng, màu vàng của da có thể thấy rõ. Ở những người da đen, màng nhầy dưới lưỡi có thể cho thấy vàng da. Vàng da hiếm khi phát hiện nếu nồng độ bilirubin dưới 43 μmol/L (2.5 mg/dL) nhưng vẫn có thể phát hiện dưới nồng độ này trong lúc phục hồi vàng da (do protein và mô gắn với bilirubin kết  hợp).

Sao mạch và ban đỏ lòng bàn tay xảy ra ở cả bệnh gan cấp và mạn và có thể đặc biệt nổi bật ở những người bị xơ gan, nhưng chúng có thể xuất hiện ở những người bình thường và thường xuất hiện trong lúc mang thai. Sao mạch là những tiểu động mạch ngoằn ngoèo trên bề mặt và, không giông như giãn mao mạch đơn thuần, điển hình đốm đỏ ở trung tâm và mở rộng các nhánh ra xung quanh. Sao mạch chỉ xuất hiện trên cánh tay, mặt, và thân mình trên; chúng có thể đập và có thể khó phát hiện ở những người da đen.

Gan to không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của bệnh gan, do sự thay đổi kích thước và hình dạng của gan và sự cản trở của cơ thể khi đánh giá kích thước gan nhờ gõ và sờ. Gan to rõ rệt là điển hình của xơ gan, bệnh tắc tĩnh mạch, rối loạn thâm nhiễm như tích đạm trong cơ thể, ung thư gan di căn hay nguyên phát, và viêm gan do . Đánh giá cẩn thận mép gan cũng có thể chứng tỏ bề mặt cứng, không đều hay nốt. Có lẽ phát hiện thực thể đáng tin cậy nhất trong khám gan là nhạy cảm đau của gan. Không thoải mái khi sờ hay ấn gan nên được tìm kiếm cẩn thận bằng cách so sánh gõ giữa 1/4 trên phải và trái.

Lách to xảy ra trong nhiều tình trạng khoa nhưng có thể khó thấy, nhưng là phát hiện hiện thực thể quan trọng của bệnh gan. Sự có sẵn của đánh giá lách nhờ cho phép xác nhận các phát hiện thực thể.

Những dấu hiện của bệnh gan tiến triển gồm teo cơ và sụt cân cũng như gan to, bầm tím, báng bụng, và phù. Báng bụng được đánh giá tốt nhất nhờ phát hiện sự thay đổi sang tiếng đục bằng cách gõ. Khám sẽ xác nhận phát hiện báng bụng trong những trường hợp không rõ ràng. Phù ngoại biên có thể xảy ra có hoặc không có báng bụng. Ở những bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển, những yếu tố khác thường góp phần gây phù, gồm giảm , thiếu tĩnh mạch, suy tim, và dùng thuốc.

Suy gan được định nghĩa là sự xuất hiện những thực thể hay cơ năng của bệnh não não do gan ở những người bị bệnh gan cấp hay gan mạn. thực thể đầu tiên của bệnh não do gan có thể khó thấy và không đặc hiệu như thay đổi giấc ngủ, thay đổi tính cách, dễ bị kích động, và chậm hiểu. Sau đó, lẫn, mất định hướng, ngẩn ngơ, và cuối cùng hôn mê. Trong suy gan cấp, dễ bị kích động và điên có thể xuất hiện. Những phát hiện thực thể gồm run tay và run phần thân và lưỡi. Hơi thở viêm gan có mùi ammoniac nhẹ có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị suy gan, đặc biệt nếu có thông tĩnh mạch cửa của máu quanh gan. Những nguyên nhân khác của hôn mê và mất định hướng nên được loại trừ, chủ yếu mất cân bằng điện giải, sử dụng thuốc giảm đau, và suy thận hay suy hô hấp. Sự xuất hiện của bệnh não do gan trong lúc viêm gan cấp là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm gan bùng phát và chỉ ra tiên lượng kém. Trong bệnh gan mạn, bệnh não thường bị gây ra bởi những biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, lợi tiểu quá mức, tăng ure máu, mất , mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng, táo bón, hay sử dụng thuốc giảm đau có tác dụng gây ngủ.

Một thước đo hữu ích của bệnh não do gan là khám tình trạng thần kinh kĩ lưỡng và sử dụng test tạo vết mòn, gồm một chuỗi 25 vòng tròn được đánh số. Sau đó bệnh nhân được hỏi phải kết nối nhanh nhất có thể sử dụng một cây bút chì. Khoảng thời gian bình thường cho test này là 15-30 giây; ở những bệnh nhân bị bệnh não do gan có sự chậm trễ khi làm test này. Những test khác gồm vẽ những vật thể trừu tượng hay so sánh một chữ ký với những mẫu chữa ký trước đây. Những test phức tạp hơn như điện não đồ và điện thế gợi thị giác có thể phát hiện những dạng nhẹ của bệnh não, nhưng hiếm khi hữu ích trong lâm sàng.

Những dấu hiệu khác của bệnh gan tiến triển gồm thoát vị rốn từ báng bụng, tràng , tĩnh mạch nổi trên bụng, và tuần hoàn bàng hệ gồm những tĩnh mạch bổ sung tỏa ra từ rốn và là kết quả từ sự tái thông tĩnh mạch rốn. Áp suất nhịp đập rộng và những dấu hiện của tuần hoàn tăng động có thể xảy ra ở

những bệnh nhân bị xơ gan là kết quả của giữ natri và , cung lượng tăng, và kháng trở ngoại biên giảm. Những bệnh nhân bị xơ gan đã tồn tại lâu và tăng áp tĩnh mạch cửa dễ dẫn đến phát triển hội chứng gan phổi, được xác định bởi bộ ba của bệnh gan, giảm oxi máu, và shunt động tĩnh mạch phổi. Hội chứng gan phổi được đặc trưng bởi khó thở, khử bão hòa oxygen xảy ra nghịch lý khi đứng tư thế thẳng đứng. Đo độ bão hòa oxygen bằng pulse oximetry là một test sàng lọc đáng tin cậy cho sự xuất hiện của hội chứng gan phổi.

Một vài rối loạn và thay đổi da thường xảy ra trong bệnh gan. Tăng sắc tố da là điển hình của bệnh ứ mật mạn tiến triển như xơ gan ứ mật nguyên phát và viêm đường mật xơ cứng. Trong những tình trạng tương tự, ban vàng và  u vàng gân xảy ra là kết quả của duy trì và nồng độ lipid và cholesterol cao. Sắc tố da màu xám đá phiến cũng xảy ra trong nhiễm sắc tố sắt mô nếu nồng độ sắt cao trong một khoảng thời gian dài. Viêm mạch máu da nhầy với ban xuất huyết rõ, đặc biệt ở những chi dưới là điển hình của cryoglobulin huyết trong viêm gan siêu vi C mạn nhưng cũng có thể xảy ra trong viêm gan siêu vi B mạn.

Advertisement

Một vài dấu hiệu thực thể chỉ ra bệnh gan đặc hiệu. Vòng Kayser-Fleischer xảy ra trong bệnh Wilson và gồm sắc tố màu nâu vàng hình đồng xu tích tụ trong màng Descemet tại viền của giác mạc; dấu hiệu này được thấy rõ nhất bằng slit-lamp examination. Co cứng Dupuytren và phì đại tuyến bọt mang tai gợi ý đến bệnh gan do hay nghiện mạn. Trong bệnh gan di căn hay carcinôm tế bào gan nguyên phát, những dấu hiệu của chứng suy mòn và teo cơ có thể nổi bật, cũng như gan to chắc và tiếng thổi động mạch gan.

CÁC XÉT NGHIỆM

Chẩn đoán bệnh gan được tăng cường đáng kể nhờ sự có sẵn của các test có độ nhạy cao và đáng tin cậy. Một bộ test máu điển hình được sử dụng để đánh giá ban đầu bệnh gan gồm đo nồng độ alanine và aspartate aminotransferase huyết    thanh    (ALT    và  AST),   alkaline phosphatase (AlkP), bilirubin trực tiếp và toàn phần, albumin, và đánh giá thời gian đông máu. Những kiểu bất thường thường chỉ ra bệnh tế bào gan với bệnh gan ứ mật và giúp quyết định liệu bệnh là cấp hay mạn và liệu xơ gan và suy gan có xuất hiện. Dựa trên những kết quả này, những test kĩ hơn có thể cần thiết. những test xét nghiệm khác có thể hữu ích như γ-glutamyl transpeptidase (gGT) để xác định liệu nồng độ alkaline phosphatase cao có phải là do bệnh gan; học viêm gan để xác định loại viêm gan siêu vi; và các marker tự miễn để chẩn đoán xơ gan đường mật nguyên phát (kháng thể kháng ti thể; AMA), viêm đường mật xơ cứng (kháng thể bào tương kháng neutrophil ngoại biên; P-ANCA), và viêm gan tự miễn (kháng thể kháng nhân, cơ trơn, và vi thể gan-thận). Một mô tả đơn giản của bất thường xét nghiệm và những bệnh gan thường gặp được đưa ra trong Bảng 301-3.

Sử dụng và phân tích tets chức năng gan được tóm tắt trong chương 302.

HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN

Đã có nhiều tiến bộ trong kĩ thuật hình ảnh để giúp chẩn đoán bệnh gan, mặc dù không có phương pháp chính xác hoàn toàn trong chứng minh xơ gan tiềm tàng. Có nhiều phương thức có sẵn trong kĩ thuật hình ảnh gan. , , và MRI là những kĩ thuật được sử dụng nhiều nhất và bổ sung cho nhau. Thông thường, có độ nhạy cao để phát hiện sự giãn đường mật và là tùy chọn đầu tiên để nghiên cứu bệnh nhân nghi ngờ bị vàng da tắc mật. Tất cả 3 phương thức có thể phát hiện gan nhiễm mỡ, xuất hiện màu sáng trên kết quả của kĩ thuật. Biến thể của và MRI có thể dùng để định lượng mỡ gan, có thể có giá trị trong liệu pháp theo dõi ở những bệnh nhân bị bệnh gan nhiếm mỡ. Chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP: Magnetic Resonance CholangioPancreatography) và chụp mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)  là những thủ thuật được lựa chọn để quan sát cây đường mật. MRCP có một vài ưu điểm hơn so với ERCP như MRCP không cần chất cản quang hay phóng xạ ion hóa, hình ảnh có thể đạt được nhanh hơn, ít phụ thuộc vào kĩ thuật viên, và không có nguy có viêm tụy. MRCP thì tốt hơn so với trong phát hiện sỏi ống mật chủ nhưng ít đặc hiệu hơn. MRCP cũng hữu ích trong chẩn đoán tắc đường mật  và bất thường đường mật bẩm sinh, nhưng ERCP thì giá trị hơn trong đánh giá những tổn thương quanh bóng Vater và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát. ERCP cho phép sinh thiết, nhìn thất trực tiếp các cấu trúc quanh bóng Vater và ống mật chủ, và bên trong ống. ERCP cũng cung cấp một vài tùy chọn liệu pháp trong những bệnh nhân bị vàng da tắc mật như cắt cơ vòng Oddi, hút sỏi, đặt catheter mũi đường mật, và stent đường mật. và MRI doppler được sử dụng để đánh giá mạch máu và huyết động ở gan và để theo dõi đặt shunt mạch máu trong phẫu thuật hay chụp X-quang như shunt hệ cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh. và MRI được chỉ định để xác định và đánh giá ung thư gan, gia đoạn của ung thư gan, và đánh giá tiển phẫu. Liên quan đến những tổn thương do u, độ nhạy của những kĩ thuật hình ảnh gan tiếp tục tăng; thật đáng tiếc, độ đặc hiệu vẫn là một vấn đề, và thường cần đến hai và thỉnh thoảng là ba kĩ thuật mới đạt được chẩn đoán. Gần đây, những phương pháp sử dụng đo độ đàn hồi đã được phát triển để đo độ cứng của gan như là một cách để đánh giá xơ gan. Ngày nay, đo độ đàn hồi nhờ và MRI là đánh giá phải trải qua vì chúng có khả năng phát hiện các mức độ khác nhau của xơ gan và để tránh phải sinh thiết gan trong đánh giá gia đoạn bệnh. Nếu tìm thấy sự đáng tin cậy, thì đo độ đàn hồi gan có thể là một phương thức thích hợp trong theo dõi xơ gan và quá trình diễn tiến của bệnh. Cuối cùng, những kĩ thuật X quang can thiệp cho phép sinh thiết những tổn thương đơn độc, thực hiện RFA (RadioFrequency Ablation) và chemoembolization những tổn thương ung thư, chèn ống vào ổ áp xe gan, đo áp suất tĩnh mạch cửa, và tạo ra những shunt mạch máu ở những bệnh nhân bị tăng áp tĩnh mạch cửa. Phương thức nào được sử dụng phụ thuộc vào sự có sẵn, giá, và kinh nghiệm của kĩ thuật viên với mỗi kĩ thuật.

 SINH THIẾT GAN

Sinh thiết vẫn là một tiêu chuẩn quan trọng trong đánh giá những bệnh nhân bị bệnh gan, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn. Trong những trường hợp chọn lọc, sinh thiết gan thì cần thiết cho chẩn đoán nhưng thường hữu ích trong đánh giá mức độ và giai đoạn của tổn thương gan, trong tiên lượng, và trong theo dõi đáp ứng với điều trị. Kích thước của sinh thiết gan là yếu tố xác định quan trọng mức độ tin cậy của việc sinh thiết; chiều dài 1.5-2 cm  là cần thiết để đánh giá chính xác xơ gan. Trong tương lai, những phương thức không xâm lấn để đánh giá hoạt động bệnh (những bộ test máu) và mức độ xơ gan (đo độ đàn hồi gan và các marker) có thể thay thế sinh thiết gan trong đánh giá giai đoạn và mức độ của bệnh.

CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN

Những nguyên nhân chính của bệnh gan và những đặc trưng chẩn đoán mấu chốt được phác thảo ở hình Bảng 301-3, và tiếp cận để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh gan được đưa ra ở Hình 301-1. Tính đặc hiệu của chẩn đoán được thảo luận ở những chương sau. Những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh gan cấp là viêm gan siêu vi (đặc biệt viêm gan A, B, và C), tổn thương gan do thuốc, viêm đường mật, và bệnh gan do . Sinh thiết gan thường không cần thiết trong chẩn đoán và điều trị bệnh gan cấp, ngoại trừ những tình huống mà chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng mặc dù đã nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng kĩ lưỡng. Sinh thiết gan có thể hữu ích trong chẩn đoán bệnh gan do thuốc và thiết lập chẩn đoán viêm gan cấp do .

Những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh gan mạn theo thứ tự tần số là viêm gan C mạn, bệnh gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan B mạn, viêm gan tự miễn, viêm đường mật xơ hóa, xơ gan đường mật nguyên phát, nhiễm sắc tố sắt mô, và bệnh Wilson. Tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác không được phát triển cho hầu hết những bệnh gan, nhưng sinh thiết gan đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm gan tự miễn, xơ gan đường mật nguyên phát, bệnh gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu, và bệnh Wilson (nhờ định lượng nồng độ đồng trong gan).

MỨC ĐỘ VÀ GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH GAN

Mức độ liên quan đến đánh giá mức độ hay hoạt động của bệnh gan, là cấp hay mạn; hoạt hóa hay bất hoạt; và nhẹ, trung bình, hay nặng. Sinh thiết gan là phương thức chính xác nhất để đánh giá mức độ, đặc biệt trong bệnh gan mạn. Nồng độ aminotransferase được sử dụng như một phương thức tiện lợi và không xâm lấn để theo dõi hoạt động bệnh, nhưng nồng độ aminotransferase không phải luôn luôn đáng tin cậy trong phản ánh mức độ bệnh.

Vì vậy, nồng độ aminotransferase bình thường ở những bệnh nhân có HBsAg trong có thể chỉ ra tình trạng mang HBsAg bất hoạt hay có thể phản ánh viêm gan B mạn nhẹ hay viêm gan B với hoạt động bệnh thay đổi bất thường. Test cho kháng nguyên viêm gan B và DNA virus viêm gan B có thể giúp giải quyết những kiểu khác nhau này, những marker này cũng có thể dao động và thay đổi theo thời gian. Tương tự, trong   viêm gan       C          mạn,     nồng độ aminotransferase có thể bình thường mặc dù hoạt động của bệnh ở mức trung bình. Cuối cùng, trong cả bệnh gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu, nồng độ aminotransferase hoàn toàn không đáng tin cậy trong phản ánh mức độ bệnh. Trong những tình trạng này, sinh thiết gan có hữu ích trong hướng dẫn điều trị và giới thiệu liệu pháp, đặc biệt nếu liệu pháp khó, kéo dài, và đắt như những trường hợp viêm gan siêu vi mạn. Có một vài thang điểm rất tốt để đánh giá mức độ hoạt động trong bệnh gan mạn, thường gặp nhất là chỉ số hoạt động mô học và thang điểm mô học Ishak.

Sinh thiết gan cũng là phương thức chính xác nhất trong đánh giá giai đoạn bệnh là sớm hay muộn, tiền xơ gan, và xơ gan. Giai đoạn bệnh liên quan đến bệnh gan mạn thường diễn tiến đến xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối, nhưng quá trình quá trình diễn tiến đòi hỏi nhiều năm hay thập kỉ để phát triển. Những đặc trưng lâm sàng, test sinh hóa, và hình ảnh học gan có hữu ích trong đánh giá giai đoạn nhưng thường chỉ phát hiện được bất thường ở giai đoạn giữa đến cuối của xơ gan. Những test không xâm lấn gợi ý đến xơ gan tiến triển gồm nồng độ bilirubin cao nhẹ, thời gian đông máu kéo dài, albumin giảm nhẹ, và thiếu tiểu cầu nhẹ (thường là chỉ điểm đầu tiên của xơ gan nặng). Sự kết hợp của những kết quả kiểm tra máu đã được sử dụng để tạo ra những model tiên đoán bệnh gan tiến triển, nhưng cách này không đủ tin cậy để sử dụng một cách thường xuyên và chúng chỉ phân biệt giữa bệnh gan tiến triển với bệnh gan giai đoạn sớm. Gần đây, đo độ đàn hồi gan và nghiệm pháp thở không xâm lấn sử dụng những hợp chất dán nhãn 13C đã được đề nghị là một phương thức để phát hiện giai đoạn sớm của xơ gan và rối loạn chức năng gan, nhưng độ tin cậy của những phương pháp này vẫn còn cần được chứng minh thêm. Vì vậy, hiện tại, những giai đoạn từ nhẹ đến trung bình của xơ gan được phát hiện chỉ bởi sinh thiết gan. Trong đánh giá giai đoạn, mức độ của xơ gan thường được sử dụng dưới dạng các số đo định lượng như 0 đến 4+ (thang Metavir) hay 0 đến 6+ (thang Ishak). Sự quan trọng của đánh giá giai đoạn bệnh liên quan chủ yếu đến tiên lượng và hướng dẫn điều trị các biến chứng. Bệnh nhân bị xơ gan cần phải trải qua sàng lọc và theo dõi cẩn thận tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và carcinôm tế bào gan. Những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển không cần trải qua sàng lọc.

Xơ gan cũng có thể phân chia giai đoạn theo lâm sàng. Hệ thống phân chia giai đoạn đáng tin cậy là phân loại Child-Pugh biến đổi với hệ thống thang điểm từ 5-15: điểm 5 và 6 là loại A (phù hợp với “xơ gan đền bù”), điểm 7-9 là  loại B, và 10-15 là loại C (Bảng 301-4). Hệ thống tính điểm này được nghĩ ra để phân tầng bệnh nhân thành những nhóm nguy cơ ưu tiên trải qua phẫu thuật giảm áp lực hệ cửa. Thang điểm Child-Pugh là một yếu tố tiên đoán sống còn đáng tin cậy trong nhiều bệnh gan và tiên đoán khả năng xảy ra những biến chứng chính của xơ gan như xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát. Nó được sử dụng để đánh giá tiên lượng trong xơ gan và cung cấp tiêu chuẩn chuẩn cho lập danh sách ghép gan (Child-Pugh loại B).

Gần đây, hệ thống Child-Pugh được thay thể bởi thang điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) trong đánh giá nhu cầu ghép gan. Thang điểm MELD là một hệ thống thang điểm cho tương lai được thiết kế để tiên lượng những bệnh nhân bị bệnh gan và tăng áp tĩnh mạch cửa. Nó được tính toán bằng cách sử dụng 3 tham số-thời gian đông máu biểu diễn dưới dạng tỉ số INR (International Normalized Ratio), bilirubin , và creatinine .

MELD cung cấp một phương thức khách quan hơn trong đánh giá mức độ bệnh và ít có sai số hơn so với cách tính điểm Child-Pugh và có khoảng giá trị rộng hơn. Hiện tại, MELD được sử dụng để thiết lập thứ tự ưu tiên lập danh sách ghép gan ở Mỹ. Một hệ thống tương tự sử dụng bilirubin, INR, albulmin , tuổi, và tình trạng được dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi [bệnh gan giai đoạn cuối ở trẻ em (PELD)].

Vì vậy, sinh thiết gan có hữu ích không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong điều trị bệnh gan mạn và đánh giá tiên lượng. Bởi vì sinh thiết gan là một thủ thuật xâm lấn và không phải không có biến chứng nên thủ thuật này chỉ được dùng chỉ khi nó đóng góp cốt yếu vào điều trị và quyết định liệu pháp.

NHỮNG VẤN ĐỀ KHÔNG ĐẶC HIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ BỆNH GAN

Sự đặc hiệu trong điều trị các dạng khác nhau của bệnh gan cấp hay mạn được đưa ra trong các chương tiếp theo, nhưng có những vấn đề áp dụng cho bất kì bệnh nhân bị bệnh gan. Chúng gồm lời khuyên liên quan đến sử dụng rượu, thuốc, tiêm vắc-xin, và theo dõi cẩn thận các biến chứng của bệnh gan. Rượu nên được sử dụng rất ít. Cai rượu nên được khuyến khích cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh gan liên quan đến rượu, những bệnh nhân bị xơ gan, và những bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp dựa vào interferon để điều trị viêm gan B hay C. Liên quan đến tiêm vắc-xin, tất cả bệnh nhân bị bệnh gan nên nhận vắc-xin viêm gan A và những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nên nhận vắc-xin viêm gan B. Tiêm vắc-xin ngừa cúm và phế cầu cũng nên được khuyến khích. Những bệnh nhân bị bệnh gan nên cẩn thận khi sử dụng bất kì loại thuốc nào. Nhiễm độc gan gây ra bởi thuốc có thể trông giống với nhiều dạng của bệnh gan và có thể là trầm trọng thêm tình trạng viêm gan mạn và xơ gan; thuốc nên bị nghi ngờ trong bất kì tình huống mà trong những tình huống này nguyên nhân gây trầm trọng thêm vẫn chưa biết. Cuối cùng, theo dõi cẩn thận các biến chứng của bệnh gan mạn như xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và carcinôm tế bào gan. Những bệnh nhân bị xơ gan phải thực hiện nội soi thực quản để đánh giá sự có mặt của tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và nên điều trị với beta blockers hoặc phá hủy nhờ nội soi nếu giãn tĩnh mạch thực quản nhiều và có nguy cơ sẽ vỡ. Bệnh nhân bị xơ gan cũng cần phải sàng lọc và giám sát thời gian dài về sự phát triển của carcinôm tế bào gan. Trong khi cách thức tối ưu để giám sát chưa được thiết lập, nhưng một cách tiếp cận thích hợp là gan cách nhau khoảng 6 đến 12 tháng.

 FURTHER READINGS

Boyer TD et al (eds): Zakim and Boyer’s Hepatology: A Textbook of Liver Disease, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2011

Castera L: Transient elastography and other noninvasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis. J Viral Hepat 16:300, 2009

Freeman RB Jr: Model for end-stage liver disease (MELD) for liver allocation: A 5-year score card. Hepatology 47:1052, 2008

Hamer OW et al: Technology insight: Advances in liver imaging. Nature Gastroenterol Hepatol 4:216: 2007

Kaplowitz N, DeLeve LD (eds): Drug-Induced Liver Disease. New York, Informa Healthcare, 2007

Rockey DC et al: Liver biopsy. Hepatology 49: 1017, 2009


Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/

Advertisement

Giới thiệu Donny

Avatar

Check Also

[CT-MRI Số 26] MRI Bụng (Mặt phẳng đứng ngang)

Advertisement Nguồn: Giải Phẫu Cắt Lớp CT-MRI ,Cuốn 2 . Phần Ngực-Bụng-Chậu Tham khảo bản …