Tầm quan trọng của đau lưng và đau cổ trong xã hội của chúng ta được thể hiện rất rõ bởi các điểm sau: (1) chi phí phải trả cho đau lưng ở Hoa Kỳ vượt quá 100 tỷ USD mỗi năm; khoảng 1/3 trong số chi phí này là cho chăm sóc sức khỏe trực tiếp và hai phần ba còn lại là chi phí do mất mát tiền lương và năng suất lao động; (2) triệu chứng đau lưng là nguyên nhân phổ biến nhất của người khuyết tật dưới 45 tuổi; (3) đau lưng là lí do phổ biến thứ hai để đến khám bác sĩ tại Hoa Kỳ; và xấp xỉ 1% dân số Hoa Kỳ tàn tật kinh niên vì đau lưng.

GIẢI PHẨU CỘT SỐNG

Phần trước của cột sống bao gồm thân đốt sống hình trụ phân cách bằng đĩa gian cốt và gắn kết với nhau bởi các dây chằng dọc trước và sau. Đĩa gian cốt được tạo thành từ một nhân gelatin mềm ở trung tâm bao quanh bởi một vòng sụn cứng, các vòng xơ. Đĩa đệm chiếm 25% chiều dài cột sống và cho phép các xương đốt sống dễ dàng di chuyển lên nhau (Hình 15-1 và 15-2). Khô nhân mềm và thoái hóa vòng sụn tăng theo tuổi tác và gây ra giảm chiều cao. Các đĩa lớn nhất ở vùng cổ và lưng nơi chuyển động của cột sống là lớn nhất. Các chức năng của phần trước cột sống là để hấp thụ sốc của chuyển động cơ thể như đi và chạy, và để bảo vệ phần chứa trong ống sống.

Phần sau của cột sống gồm các vòm đốt sống và mỏm. Mỗi vòm gồm cặp cuống trụ phía trước và cặp phiến mỏng phía sau. Vòm đốt sống cũng làm phát sinh hai mỏm ngang sang hai bên, một mỏm gai phía sau, cộng với hai mặt khớp trên và dưới. Sự ghép lại của một mặt khớp trên và mặt khớp dưới tạo thành một diện khớp. Các chức năng của phần sau cột sống là để bảo vệ tủy sống và dây thần kinh trong ống sống và để là nơi neo gắn các cơ bắp và dây chằng. Sự co bóp của cơ bắp gắn liền với mỏm gai, mỏm ngang và phiến mỏng hoạt động như một hệ thống ròng rọc và đòn bẩy mà giúp cho sự uốn cong, mở rộng và chuyển động bên uống cong của cột sống.

Tổn thương rễ thần kinh (radiculopathy) là một nguyên nhân phổ biến của đau cổ, cánh tay, lưng, mông và đau chân (Hình 23-2 và 23-3). Các rễ thần kinh xuất tại một mức trên thân đốt sống tương ứng của nó ở vùng cổ (ví dụ các dây thần kinh C7 lối ra rễ ở cấp C6-C7) và ở dưới thân đốt sống tương ứng trong vùng ngực và thắt lưng (ví dụ: dây T1 thoát rễ thần kinh ở mức T1-T2). Các rễ thần kinh cổ đi một đoạn ngắn trong cột sống trước khi thoát. Ngược lại vì tủy sống kết thúc ở các đốt sống cấp L1 hoặc L2, rễ thần kinh thắt lưng theo một đoạn dài trong cột sống và có thể bị thương bất cứ nơi nào từ cột sống thắt lưng trên để cuất tại các lỗ gian đốt sống. Ví dụ thoát vị đĩa đệm ở cấp L4-L5 có thể tạo ra không chỉ chèn ép rễ L5, mà còn chèn ép rễ thần kinh ngang S1 (Hình 15-3).

Các cấu trúc nhạy cảm đau của cột sống bao gồm màng xương của các đốt sống, màng cứng, mặt khớp, các vòng xơ của đĩa trong cột sống, tĩnh mạch và động mạch màng cứng, và các dây chằng dọc sau. Bệnh của những cấu trúc khác nhau có thể giải thích nhiều trường hợp đua lưng mà không chèn ép rễ thần kinh. Các nhân mềm của đĩa gian đốt sống thì không phải là đau nhạy cảm trong những hoàn cảnh bình thường. Cảm giác đau đớn từ bên trong cột sống được chuyển tải một phần bởi các dây thần kinh … phát sinh từ các dây thần kinh cột sống theo từng phân đoạn cột sống và đi vào lại các kênh cột sống qua lỗ gian đốt sống cùng cấp.

 

 

NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU LƯNG (Bảng 15-3)

I. BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Tiêu hủy đốt sống (spondylosis) là khiếm khuyết di truyền phần khớp giữa của đốt sống (đoạn gần chỗ nối phần cuống với phần mảnh); nguyên nhân gây ra thường là áp lực do vết nứt của đoạn bất thường di truyền. sự bất thường này có thể lên đến 6% ở thanh thiếu niên. khiếm khuyết này (thường hai bên) phát hiện tốt nhất qua phim x quang, chụp cắt lớp và chụp xương và thường không có triệu chứng. Triệu chứng có thể xảy ra khi bị chấn thương nặng, chấn thương nhỏ nhiều lần, hoặc tăng trưởng. Tiêu hủy đốt sống là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên đau thắt lưng dai dẳng ở thanh thiếu niên và thường liên quan đến các hoạt động thể thao. Chứng trượt đốt sống (spondylolisthetic) là tình tạng trượt ra trước của phần thân, cuống và mặt khớp dưới.

Chứng trượt đốt sống có thể liên quan đến tiêu hủy đốt sống, bất thường di truyền, bệnh thoái hóa đốt sống, hoặc nguyên nhân khác mà gây suy yếu tính cơ học của các phần cấu trúc của đốt
sống (như nhiễm trùng, loãng xương, khối u, chấn thương, hậu phẫu). Tình trạng trượt này có thể là không có triệu chứng rõ hoặc gây đau thắt lưng và căng gân hố khoeo, tổn thương rễ thần kinh (dây thần kinh ở thắt lưng thứ 5 thường bị tổn thương nhất), triệu chứng hẹp đốt sống hoặc hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome-CES) trong những ca bệnh nghiêm trọng. Nhạy cảm đau (tenderness) có thể bị kích thích gần đoạt đốt sống bị trượt ra phía trước (thường là thắt lưng thứ 4 trên thắt lưng thứ 5 hay thỉnh thoảng thắt lưng 5 trên xương cùng). Một vấn đề có thể phát hiện khi sờ nắn sâu các phần phía sau các đoạn đốt sống trên khớp do trượt đốt sống. Thân mình có thể ngắn đi và chỗ nhô ở bụng như một hệ quả của nó. Trượt đốt sống ra trước hoặc ra sau cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ hoặc thắt lưng với mức độ khác nhau và là nguồn gốc của các cơn đau cổ và thắt lưng. Phim x quang cổ và thắt lưng khi gập hay duỗi thẳng người sẽ cho thấy rõ chuyển động của đoạn đốt sống bất thường. Phẫu thuật được xem xét cho triệu chứng đau mà không đáp ứng với các biện pháp không xâm lấn (như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu). và trong một số ca bệnh tiến triển thiếu hụt thần kinh, dị dạng tư thế, trượt hơn 50%, hoặc vẹo cột sống.

Tật nứt đốt sống ẩn (Spina bifida occulta) là tình trạng phần cung đốt sống phía sau đóng không hoàn toàn gây hở, màng não và tủy sống bình thường. Một chỗ lõm hoặc u mỡ có thể che mờ khuyết tật này. Hầu hết các ca bệnh không có triệu chứng và được phát một cách tình cờ trong những trường hợp khám đau lưng. (Tethered cord syndrome) thường xuyên xuất hiện khi rối loạn chùm đuôi ngựa tiến triển (xem bên dưới), mặc dù bệnh lý tủy sống cũng có thể là biểu hiện ban đầu. Bệnh nhân thường là đối tượng thanh thiếu niên, họ thường than phiền đau đáy chậu và quanh hậu môn, thỉnh thoảng biểu hiện sau chấn thương nhẹ. Hình ảnh MRI cho thấy nón nằm dưới (dưới L1-L2) một dây tận ngắn, dày.

II. CHẤN THƯƠNG

Bệnh nhân than phiền đau lưng và mất khả năng cử động chân có thể do nứt hay trật cột sống, khi mà vết nứt trên L1 gây ra chèn ép tủy sống. Chăm sóc tránh gây tổn thương tủy sống và rễ thần kinh thêm bởi cố định lưng trong khi chờ kết quả chẩn đoán x quang.

Bong gân và trật khớp

Thuật ngữ trật khớp, bong gân thắt lưng, và cơ chế gồm co thắt cơ rút ngắn ít, vết thương làm giới hạn chuyển động liên quan với nâng vật nặng, ngã, hoặc đột ngột giảm tốc như tai nạn mô tô. Các thuật ngữ này ít khi được sử dụng và không mô tả rõ các tổn thương giải phẫu cụ thể. Đau thường giới hạn ở thắt lưng, không lan ra mông hoặc chân. Bệnh nhân co thắt cơ cận cột sống thường cho các tư thế bất thường.

Gãy cột sóng chấn thương

Hầu hết tình trạng này xảy ra ở thân đốt sống thắt lưng nên, nó gây nên chèn ép và nén lên phần trước. Khi chấn thương nghiêm trọng, bệnh nhân sẽ bị trật đốt sống nứt hoặc nứt “tách rời” xảy ra ở thân hoặc cấu trúc phía sau đốt sống.

Nứt đốt sống do chấn thương thường bị do té từ trên cao ( nứt phần gần gian khớp đốt sống thắt lưng L5 là phổ biến nhất), giảm tốc độ đột ngột khi tai nạn mô tô, hoặc chấn thương trực tiếp. Suy thần kinh thì thường gặp, và điều trị phẫu thuật sớm được chỉ định. Nạn nhân của blunt trauma, chụp CT ngực, bụng và vùng chậu có thể được định dạng để phát hiện vấn đề liên quan đên nứt đốt sống.

III. BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

Là nguyên nhân phổ biến gây đau chân và thắt lưng mãn tính hay tái phát ( hình 15-3 và 15-4). Bệnh lý đĩa đệm hầu như xảy ra ở L4-L5 hoặc L5- S1, đốt sống ngực thỉnh thoảng cũng có vài trường hợp. Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng có yếu tố nguy cơ cao ở người thừa cân. Thoát vị đĩađệm ở người dưới 20 là điều bất thường và hiếm khi khi xảy ra ở người cao tuổi bị xơ đĩa đệm. Yếu tố gen đóng vai trò nguyên nhân nền cho bệnh lý nền đĩa đệm ở một số bệnh nhân. Có thể chỉ là đau thắt lưng hoặc chân, mông hoặc hông. Hắt hơi, ho hoặc chuyển động nhỏ có thể gây sa nhân tủy, đẩy ra sau vòng thoát vị sờn và yếu. Trường hợp bệnh lý đĩa đệm nghiêm trọng, nhân tủy nhô qua vòng (thoát vị) hoặc trở nên bị ấn trãi dài ra như mảnh tự do trong ống sống.

Cơ chế mà chấn thương đĩa đệm gian đốt sống gây đau lưng vẫn còn là điều tranh cãi. bên trong vòng xơ và nhân tủy bình thường không có phân bố thần kinh. Viêm và sản phẩm cytokine tiền viêm trong đĩa đệm nhô hoặc thoát vị có thể kích thích đau hoặc đau lưng kéo dài. Sự trồi lên sợi thần kinh nhận cảm đau vào phần bên trong của đĩa đệm bệnh lý có thể đáp ứng đau “thoái hóa đĩa đệm”. Tổn thương rễ thần kinh (bệnh lý thần kinh) bởi thoát vị đĩa đệm do đè nén, viêm, hoặc cả hai, bệnh lý tiêu bao myelin hoặc mất sợi trục có thể biểu hiện.

Thoát vị đĩa đệm có thể không triệu chứng hoặc đau lưng, tư thế bất thường, hạn chế chuyển động cột sống (đặc biệt là gập), khuyết thần kinh khu trú hoặc đau rễ thần kinh. Thể u da mất cảm giác hoặc giảm hay mất phản xạ gân sâu gợi ý nhiều đến tổn thương rễ thần kinh cụ thể hơn là các thể đau. Phát hiện vận động (suy yếu cục bộ, teo cơ, hoặc co cứng cơ cục bộ) xảy ra ít thường xuyên hơn thay đổi cảm giác hoặc phản xạ cục bộ. Triệu chứng hoặc dấu hiệu thường là một bên, nhưng liên quan hai bên xảy ra với thoát vị đĩa đệm chính lớn mà đè nén nhiều rễ hoặc gây viêm rễ thần kinh trong ống sống. Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh chuyên biệt được tổng kết trong bản 15-2. Có bằng chứng gợi ý rằng thoát vị đĩa đệm thắt lưng không tiến triển khuyết rễ thần kinh có thể không cần phẫu thuật.

Chuẩn đoán phân biệt gồm một loạt các tình trạng nghiêm trọng và có thể điều trị, bao gồm áp xê ngoài màng cứng, khối tụ máu, gãy, hoặc khối u. Sốt, đau dai dẳng không bị ảnh hưởng bởi tư thế, cơ vòng bất thường, hoặc dấu hiệu của bệnh lý cột sống gợi ý nguyên nhân bệnh khác hơn là bệnh lý đĩa đệm thắt lưng. Mất phản xạ mắt cá có thể là điều bình thường thấy ở ngưởi trên 60 tuổi hoặc dấu hiệu bệnh lý rễ thần kinh hai bên đốt sống cùng S1. Mất phản xạ gân sâu hoặc mất cảm giác cục bộ có thể cho thấy đó là tổn thương rễ thần kinh, nhưng những vùng tổn thương khác dọc theo sợi thần kinh phải được xem xét. Ví dụ, mất phản xạ đầu gối có thể do bệnh lý thần kinh đùi hoặc tổn thương rễ thần kinh thắt lưng L4. Mất cảm giác toàn bộ bàn chân và phần bắp chân dưới có thể là kết quả của bệnh lý thần kinh mác hoặc hông bên hoặc là tổn thương rễ thần kinh thắt lưng L5. Teo cơ cục bộ phản ánh tình trạng của rễ thần kinh, thần kinh ngoại biện, bệnh tế bào sừng trước, hoặc disuse.

Chụp MRI cột sống thắt lưng hoặc CT đồ tủy là cần thiết để thiết lập vị trí và loại bệnh lý cột sống. Hình ảnh MRI cột sống mang lại cái nhìn rõ về giải phẫu trong xương sống và các mô mềm lân cận. tổn thương xương ngách bên hoặc lỗ gian đốt sống đươc nhìn tối ưu bằng CT đồ tủy. sự tương quan của X quang thần kinh học cho thấy triệu chứng, đau đặc trưng, là không đơn giãn. Ngược lại tăng cường nhô ra vòng thoát vị xơ hoặc thoát vị đĩa đệm được đa phần Bác Sĩ nghĩ đến là nguồn gốc thông thường gây đau lưng; tuy nhiên, nghiên cứu tìm thấy rằng nhiều người trưởng thành không triệu chứng có kết quả tương tự. thoát vị đĩa đệm không triệu chứng thì thông thường và có thể tăng thêm độ thương phản. hơn nữa, bệnh nhân được điều trị thoát vị đĩa đệm điều trị nội khoa hoặc là phẫu thuật, thoát vị kéo dài 10 năm sau không có liên quan đến kết quả lâm sàng. Tổng kết, MRI cho thấy thoát vị đĩa đệm, lồi ra của vòng thoát vị xơ, hoặc tăng cường độ tương phản phổ biến ngẫu nhiên phát hiện rằng, chính họ, không nên ra lệnh quản lý quyết định bệnh nhân đau lưng.

Chuẩn đoán tổn thương rễ thần kinh chắc chắn nhất khi bệnh sử, xét nghiệm, kết quả chuẩn đoán hình ảnh, và EMG là hòa hợp. tương quan giữa CT và EMG về vị trí tổn thương rễ thần kinh là từ 65% đến 75%. Lên đến 1/3 người trưởng thành không có triệu chứng có thoát vị đĩa đệm thắt lưng được xác định bởi chụp CT hoặc MRI.

Kiểm soát bệnh đĩa đệm thắt lưng được thảo luận dưới đây.

Hội chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome-CES) biểu hiện cho tổn thương nhiều rễ thần kinh thắt lưng-cùng trong đầu xa của ống sống đến đầu tận của cột sống ở thắt lưng L1-2. Đau thắt lưng, yếu và mất phản xạ chân, mất cảm giác ụ ngồi, hoặc chức năng bàn quang bị mất có thể xảy ra. Một vấn đề phải được phân biệt từ rối loạn của cột sống dưới (hội chứng nón tủy sống), viêm bao myelin ngang cấp (acute transverse myelitis) (Chương 377), và hội chứng GuillainBareé (Chương 385). Sự kết hợp liên quan của cả hai hội chứng nón tủy sống và đuôi ngựa có thể xảy ra. Hội chưng chùm đuôi ngựa (CES) thường do thoát vị đĩa đệm gian đốt sống thắt lưng-cùng, gãy cột sống thắt lưng-cùng, u máu trong ống sống (VD., sau chọc dò tủy sống ở bệnh nhân bẹnh lýđông máu), khối u nén, hoặc tổn thương mạnh. Các lựa chọn điều trị gồm phẫu thuật giải quyết áp lực nến, đôi khi khẩn cấp, trong sự cố gắng khôi phục hoặc bảo toàn chức năng cơ học hoặc cơ thắt, liệu pháp điều trị phóng xạ đối với khối u di căn.

IV. TÌNH TRẠNG THOÁI HÓA

Hẹp cột sống thắt lưng (lumbar spinal stenosisLSS) mô tả sự thu hẹp ống sống thắt lưng và thường không có triệu chứng. đau cách hồi do thần kinh là triệu chứng thường thấy, gồm đau lưng và mông hoặc chân gây ra bởi đi bộ hoặc đứng và nhẹ khi ngồi. triệu chứng đau chân thường là hai bên. Hẹp đốt sống thắt lưng thường không có triệu chứng, và tương quan giữa mức độ các triệu chứng nghiêm trọng và mức độ hẹp cột sống là không nhiều. không giống như đau cách hồi do bệnh lý tuần hoàn, triệu chứng bùng phát khi đứng chứ không phải đi bộ. không giống như bệnh đĩa đệm thắt lưng, triệu chứng thường biểu hiện lúc ngồi. Bệnh nhân đau cách hồi do thần kinh có thể đi được xa hơn cùng với giỏ xách và có thể ngồi đạp xe đạp một cách dễ dàng. Những tư thế gập này làm tăng đường kính trước sau của ống sống và giảm huyết áp tĩnh mạch gian đốt sống, và sẽ bớt đau hơn. Suy cục bộ, mất cảm giác, hoặc thay đổi phản xạ có thể xảy ra khi hẹp cột sống làm thu hẹp lỗ thần kinh và liên quan đến bệnh lý rễ thần kinh. Khuyết thần kinh nghiêm trọng, gồm liệt và không thể nín tiểu, chỉ hiếm khi xảy ra.

Hẹp cột sống thắt lưng (LSS) có thể bị mắc phải (75%), di truyền, hoặc do kết hợp cả hai yếu tố đó. Hình thức di truyền (bất sản sụn, tự phát) là đặc tính của cuống sống ngắn, dày mà tạo ra hẹp cả hai ống sống và lỗ bên. Yếu tố mắc phải mà góp phần gây hẹp cột sống gồm bệnh thoái hóa (thoái hóa đốt sống, trượt cột sống, vẹo cột sống), chấn thương, phẫu thuật cột sống, rối loạn chuyển hóa và nội tiết (bệnh u mỡ trên màng cứng, loãn xương, phì đầu chi, loạn dưỡng xương do thận, tăng năng tuyến cận giáp). Và bệnh Paget. MRI cho ta xác định rõ giải phẫu bụng (hình 15-5).

Điều trị cận trọng và triệt để các triệu chứng của hẹp cột sống thắt lưng (LSS) gồm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), acetaminophen, chế độ tập luyện, và điều trị triệu chứng các đợt đau cấp tính. Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng. điều trị phẫu thuật cần được xem xét khi điều trị nội khoa không giảm được các triệu chứng đử để cho phép người bệnh hoạt động sống hằng ngày hoặc khi dấu hiệu thần kinh khu trú quang trọng xuất hiện. hầu hết bệnh nhân đau cách hồi do thần kinh được điều trị phẫu thuật thì cơn đau chân và lưng giảm đáng kể trong 6 tuần hậu phẫu, và giảm đau kéo dài được ít nhất 2 năm. Bệnh nhân điểu trị không qua phẫu thuật cải thiện ít. Lên đến 1/4 trường hợp bị tái phát hẹp cột sống trở lại tại cùng vị trí cột sống trước đó hoặc vị trí kế cận sau phẫu thuật lần đầu 7-10 năm; triệu chứng tái phát thường đáp ứng cho lần phẫu thuật giảm áp lực nến lần thứ hai.

Thu hẹp lỗ thần kinh với bệnh lý rễ thần kinh là thoái hóa thông thường nhất xảy ra cùng quá trình mà gây hẹp cột sống thắt lưng (hình 15-1 và 15-4),
gồm gai xương, thoát vị đĩa đệm bên, gai xươngcaxi hóa đĩa đệm, phì đại mặt khớp, phì dại khớp đốt sống cổ, cuống sống ngắn di truyền, hoặc thường xuyên có dạng kết hợp của những quá trình này. Khối u (nguyên phát hoặc di căn), gãy, nhiễm trùng (áp xê trên màng cứng). hoặc máu tụ thì được xem xét khác. Những tình trạng này có thể làm ra các dấu diệu hoặc triệu chứng một bên do nén xương ở lỗ gian đốt sống hoặc ngách bên; những triệu chứng là không phân biệt từ bệnh lý rễ thần kinh liên quan đĩa đệm, nhưng điều trị khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể. Bệnh sử và chỉ kiểm tra thần kinh không thể phân biệt được những khả năng này, và chuẩn đoán hình ảnh cột sống (CT hoặc MRI) là bước cần thiết để xác định nguyên nhân cơ bản. phát hiện vấn đề thần kinh từ kiểm tra và EMG có thể trực tiếp giúp bác sĩ X Quang chú ý cấu trúc rễ thần kinh đặc biệt mà nhìn thấy tốt nhất trên ảnh trục. đối với  phì dại mặt khớp, phẫu thuật giải phẫu lỗ làm giảm dài hạn cơn đau chân và lưng đến 80-90% bệnh nhân. Hữu ích của điều trị khối mặt khớp đối với cơn đau thì chưa được nghiên cứu kĩ.

V. VIÊM KHỚP

Thoái hóa đốt sống, hoặc bệnh cột sống viêm khớp xương, thường xảy ra trong cuộc sống sau này và chủ yếu liên quan đến đốt sống cổ và lưng-cùng.
Người bệnh thường than phiền đau lưng mà nhiều hơn khi di chuyển và liên quan với sự cứng. Quan hệ giữa triệu chứng lâm sàng và phát hiện trên x quang thì thường không rõ ràng. Đau có thể nổi bật hơn việc phát hiện bằng x quang, CT, hoặc MRI là tối thiểu và nổi bật bệnh cột sống thoái hóa có thể có thể thấy ở bệnh nhân không có triệu chứng. gai xương hoặc thể kết họp gai xương-đĩa đệm có thể gây ra hoặc góp phàn đến hẹp ống sống trung ương, hẹp ngách bên, hoặc thu hẹp lỗ thần kinh.

Viêm đốt sống dạng thấp

(cũng đề cập ở chương 325) Đây là bệnh cột sống viêm khớp điển hình thường xuất hiện bùng phát âm thầm khởi các cơn đau thắt lưng và mông. Bệnh nhân thường là nữ dưới 40 tuổi. đặc trưng liên quan gồm cứng lưng buổi sáng, đau vào ban đêm, đau không thuyên giảm khi nghỉ ngơi, tăng tốc độ lắng máu hồng cầu (ESR), và kháng nguyên tương hợp mô HLA-B27. Khởi phát ở ngưởi trẻ và đau lưng cải thiện bằng tập thể dục là đặc tính của nó. Mất đi sự ưỡn cột sống thắt lưng bình thường và tăng thêm mức độ gù cột sống ngực phát triển theo tiến triển bệnh. Viêm và xâm nhập của các sợi xơ bên ngoài của các vòng xơ là điểm tiếp xúc với thân đốt sống kéo theo sau bởi sự hóa xương và tăng trưởng xương mà bắt ngang các thân đốt sống cận kề nhau giảm di động toàn cột sống. MRI được sử dụng để đánh giá viêm khớp cũng tốt như đáp ứng điều trị và nhạy hơn x quang. Trong giai đoạn sau, x quang cho tháy sự bắt ngang các đốt sống để hình thàng nên sự hợp nhất “cột sống tre.” Thúc đẩy gãy xương sau chấn thương nhẹ hoặc không có chấn thương có thẻ qua phần xương cứng tự nhiên phía sau của phần cứng, loãng xương cột sống và có thẻ làm đau khu trú, cột sống bất ổn, nến tủy sống, hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa (CES). Sai khớp nhẹ đốt đội trục với việc nến tủy sống có thẻ xảy ra lên đến 20% bệnh nhân theo thời gian. Cứng xương sườn chỗ cột sống và giảm chiều dài đoạn đốt sống ngực và có thẻ ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng hô hấp. điều trị với thuốc  yếu tố hoại tử kháng khối u có tác dụng giảm hoạt động bệnh và cải thiện chức năng. Tương tự viêm đốt sống dạng thấp, hạn chế di chuyển có thể đi kèm với viêm khớp dạng thấp (trước đây được biết
như hội chứng Reiter), viêm khớp vảy nến, và bệnh viêm ruột mãn tính.

VI. KHỐI U

Đau lưng triệu chứng do thần kinh thông thường nhất với bệnh nhân ung thư hệ thần kinh trung ương và hiện diện triệu chứng trong 20% trường hợp. Nguyên nhân thường là di căn xương đốt sống nhưng cũng có thể từ sự lan ra của ung thư qua lỗ gian đốt sống (đặc biệt là u bạch huyêt) hoặc từ viêm màng ung thư ác tính. Ung thư liên quan đến đau lưng có xu hướng ổn định, nặng nề, không giảm khi nghỉ ngơi, và tồi tẹ hơn vào buổi tối. Ngược lại, cơ chế đau thắt lưng thường giảm khi nghỉ ngơi. MRI, CT, và CT đồ tủy là biện pháp được chọn khi di căn ở cột sống bị nghi ngờ. khi di căn được tìm thấy, hình ảnh chẩn đoán toàn bộ cột sống cho biết thêm khối u đặc trong 1/3 bệnh nhân. MRI rất hữu ích cho việc xác định mô mềm, nhưng hầu hết các phương thức chẩn đoán hình ảnh có sẵn nhanh thì tốt nhất vì tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng mà không cần sự can thiệp. ít hơn 5% bệnh nhân không đi lại được tại thời điểm chẩn đoán không bao giờ đi lại được, vì vậy, chẩn đoán sớm vô cùng quan trọng.

VII. NHIỄM TRÙNG/ VIÊM

Viêm tủy xương đốt sống thường gây bởi tụ cầu, nhưng những vi khuẩn khác hay do lao có thế là tác nhân. Nguồn gốc nhiễm trùng chủ yếu thường là đường tiết niệu, da, hoặc phổi. thuốc tiêm tĩnh mạch cũng là yếu tố nguy cơ đã được công nhận. mỗi khi viêm tủy xương sinh mủ được tìm thấy, khả năng là viêm nội tâm mạc do vi khuẩn nên được xem xét đến. đau lưng không thuyên giảm khi nghỉ ngơi, nhạy cảm đau cột sống toàn bộ đoạn cột sống có liên quan, và tốc đọ lắng máu hồng cầu (ESR) tăng là thường thấy nhất ở viêm tủy xương đốt sống. sốt hoặc tăng số lượng bạch cầu được tháy ở môt số ít bệnh nhân. MRI và CT thì nhạy và chuyên biệt cho xác định sớm viêm tủy xương; CT có thể dễ dàng tiện lợi hơn trong trường hợp khẩn cấp và dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân đau lưng cấp. Đĩa đệm gian đốt sống cũng có thể bị tác động bởi nhiễm trùng, và hiếm khi bởi khối u.

Áp xê trên màng cứng cột sống biểu hiện qua đau lưng (tồi tệ thêm khi di chuyển hoặc sớ nắn), sốt, bệnh lý rễ thần kinh hoặc dấu hiệu của chèn ép cột
sống. phát tiển bán cấp của hai hoặc nhiêu hơn trong số các biểu hiện này gợi ý nghi ngờ áp xê trên màng cứng cột sống. áp xê có thể được theo dõi trên nhiều đốt sống và được mô tả tốt nhất qua MRI cột sống.

Viêm màng nhện dính ở đốt sống thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh là do hình thành xơ sau viêm ở khoảng dưới màng nhện. sự xơ dẫn đến dính các rễ thần kinh, và biểu hiện đau lưng và chân liên quan đến thay đổi vận động, cảm giác, hoặc phản xạ. nguyên nhân gây viêm màng nhện gồm nhiều phẫu thuật thắt lưng, nhiễm trùng cột sống mãn (đặc biệt do lao), tổn thương cột sống, xuất huyết trong màng dưới màng nhện, đồ tủy (hiếm khi), nhiễm trùng trong màng dưới màng nhện (glucocorticoid, thuốc gây mê, hoặc tác nhân khác), và thể ngoại lai. MRI cho thấy rễ thần kinh kết tụ hoặc có các ngăn dịch não tủy trong các túi màng nhện. rễ thần kinh kết tụ cũng xảy ra với bệnh đa thần kinh tiêu bao myelin hoặc thâm nhập khối u. điều tri thường không hoàn toàn. Vi phẫu tách kết dính, cắt rễ dây thần kinh tủy sống lưng, cắt hạch rễ thân kinh lưng, và steroid trên màng cứng đã được thử, nhưng kết quả không cao. Kích thích cột sống để giảm đau cho các kết quả khác nhau.

VIII. NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HÓA

Loãng xương và xơ cứng xương

Cố định hoặc điều kiện cơ bản như nhuyễn xương, tình trang sau kỳ mãn kinh, bệnh thận, đa u tủy, tăng năng tuyến cận giáp, tăng năng tuyến giáp, ung thư di căn, hoặc sử dụng glucocorticoid có thể tăng nhanh quá trình loãng xương và suy yếu thân đốt sống, dẫn tới gãy chèn ép và đau. Lên tới 1/3 gãy chèn ép thấy qua phim x quang là không có triệu chứng. hầu hết gãy thân đốt sống không do chấn thương là do thời kỳ sau mãn kinh hoặc loãng xương lão hóa. Nguy cơ gãy thân đốt sống hơn sau lần gãy thân đốt sống lần đầu là 20%. Biểu hiện sốt, giảm cân, gãy các đốt sống trên đốt sống ngực T4, hoặc các tình trạng khác mô tả trên gợi ý nghi ngờ đến nguyên nhân khác hơn là do loãng xương lão hóa. Nếu nghi ngờ có khối u, thì sinh thiết xương hoặc chẩn đoán tìm khối u nguyên phát được chỉ định. Biểu hiện duy nhất của gãy xương chèn ép có thể đau lưng khu trú hoặc đau rễ thần kinh trầm trọng hơn khi chuyển động và tái phát cơn đau khi sờ nắn trên toàn bộ phần mỏm của đốt sống bị ảnh hưởng. cùng với bối cảnh lâm sàng, dấu hiệu thần kinh, và hình ảnh cột sống trên phim x quang giúp đưa ra chẩn đoán.

Giảm cơn đau cấp tính thường có thể dùng acetaminophen hoặc dùng phối hợp opinoids và acetaminophen. Vai trò cảu NSAIDs thì còn đang tranh luận. cả đau và mất khả năng đều được cải thiện bracing….. thuốc antiresorptive, đặc biệt bisphosphonates (vd.,alendronate), đã được chứng minh có tác dụng giảm nguy cơ gãy xương do loãng xương và là cách điều trị tốt để hạn ché gãy xương thêm. Ít hơn 1/3 bệnh nhân gãy chèn ép trước đó đã được điều trị loãng xương bấp chấp tăng nguy cơ gãy xương trong tương lai; thậm chí ít nguy cơ bệnh nhân mà không có bênh sử gãy xương được điều trị. Biện pháp can thiệp [tạo hình đốt sống qua da (percutaneous vertebroplastyPVP), tạo hình cột sống] dùng khi gãy chèn ép do loãng xương liên quan đến đau suy nhược. các nghiên cứu kiểm soát cho thấy lợi ích giảm các cơn đau cấp tính, nhưng không có tác dụng khi đã 2 tháng, khi so sánh với dịch vụ chăm sóc bảo toàn. Giảm đau khi tạo hình đốt sống qua da (PVP) cũng được thấy ở bệnh nhân di căn đốt sống, u tủy, hoặc u mạch.

Xơ cứng xương, xương đặt bất thường do bệnh Paget, dễ dàng nhận thấy trên phim x quang và thỉnh thoảng nó là nguồn gốc gây đau lưng. Nó có thể liên quan đến gia tăng co lập trong kiềm phốt phát ở người lớn tuổi khỏe mạnh. Chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh có thể là hệ quả của xương xâm lấn. Vấn đề đó không nên cho rằng nguyên nhân gây đau lưng là do bệnh Paget cho đến khi các nguyên nhân khác được xem xét cẩn thận. Thảo luận tiếp vể vấn đề rối loạn xương này ở chương 353-355.

IX. ĐAU DỊ NGUYÊN TỪ BỆNH NỘI TẠNG

Những bệnh lý vùng ngực, bụng, hoặc chậu có thể gợi lên cơn đau phần sau của đoạn cột sống mà phân phối cơ quan bệnh lý. Thỉnh thoảng, đau lưng có thể là biểu hiện đầu tiên hoặc duy nhất. bệnh lý vùng bụng trên nói chung gợi lên cơn đau vùng ngực dưới hoặc thắt lưng trên (từ đốt sống ngực tám đến đốt sống ngực thứ nhất và đến đốt sống thắt lưng thứ hai), bệnh lý vùng bụng dưới đến vùng thắt lưng giữa (từ đốt sống thắt lưng thứ hai đến thứ tư), và bẹnh lý vùng chậu đến vùng xương cùng. Dấu hiệu khu trú (đau khi sờ nắn cột sống, co thắt cơ cận cột sống) là không có, và ít hoặc thậm chí không đau đi kèm với chuyển động bình thường của cột sống.

Đau ngực dưới hoặc thắt lưng với bệnh lý vùng bụng

Khối u ở thành sau dạ dày hoặc tá tràng gây nên cơn đau vùng thượng vị điển hình (chương 91 và 293). Nhưng đau cận cột sống và đường giữa lưng có thể xảy ra nếu mở rộng sau phúc mạc. đồ ăn mỡ thường gây đau lưng hay liên quan đến bệnh lý mật. bệnh lý tụy gây đau cận bên phải cột sống (liên quan đến phần đầu cảu tụy) hoặc đau cận trái cột sống (liên quan đến phần than và đuôi của tụy). bệnh học về cấu trúc sau phúc mạc (xuất huyết, khối u, viêm thận-bể thận) có thể gây đau cận cột sống mà lan ra vùng bụng dưới, bẹn, hoặc trước đùi. Khối u trong vùng cơ đai lưng chậu có thể gây đau thắt lưng không cô lập lan ra bẹn, âm hộ, hoặc tinh hoàn. Đột ngột xuất hiện cơn đau lưng ở bệnh nhân tiếp nhận yếu tố kháng đông máu gợi ý xuất huyết sau phúc mạc.

Đau thắt lưng cô lập xảy ra ở một số bệnh nhân có chứa túi phình động mạch chủ bụng thoát vị. ba biểu hiện lâm sàng kinh điển, đau bụng, sốc, và đau lưng xảy ra <20% bệnh nhân. Bệnh nhân có nguy cơ là nam giới trung niên hút thuốc lá bị đâu lưng. Thường xuyên, chẩn đoán ban đầu là nhầm vì những triệu chứng và dau hiệu không đặc hiệu.

X. NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA ĐAU LƯNG.

Đau lưng tư thế.

Có một nhóm những bệnh nhân có những cơn đau vùng thắt lưng mãn tính không đặc hiệu (CLBP) trong những người không có những thương tổn giải phẩu đặc hiệu có thể tìm ra mặc dù nghiên cứu toàn diện. Những cá nhân này than phiền về cơ đau lưng mơ hồ, lan tỏa kéo dài khi ngồi hay đứng và giảm khi nghỉ ngơi. Tập luyện để tăng độ mạnh của cơ cạnh sống và cơ vùng bụng thì có ích.

Bệnh về tâm thần.

chẩn đoán sai gồm đau lưng không đặc hiệu, viêm túi thừa, sỏi thận, nhiễm khuẩn, và nhồi máu cơ tim. Khám bụng cẩn thận thấy khối dụng kêu (trong 50-70% bệnh nhân) là phát hiện bản chất vật lý quan trọng. bệnh nhân với nguy cơ túi phình động mạch chủ bụng cao nên siêu âm, CT, hoặc MRI bụng (chương 248).
Đau vùng cùng với bệnh phụ khoa và tiết niệu
Bàng quang hiếm khi gây đau thắt lưng, ngoại trừ rối loạn phụ khoa liên quan đến day chằng cùng-tử cung. Cơn đau vùng cùng. Bệnh lạc nội mạc tử cung hoặc ung thư tử cung có thể lấn dây chằng cùng-tử cung. Đau liên quan với bệnh lạc nội mạc tử cung là thường trước kỳ kinh nguyệt và thường tiếp tục cho đến khi nó hợp cơn đau kinh nguyệt. sai vị trí tử cung gây kéo căng dây chằng cùng-tử cung (ngã ra sau, xuống, và sa) hoặc gây đau vúng cùng khi đứng lâu.
Đau kinh nguyệt có thể cảm thấy ở vùng cùng. Diện nhỏ, đau chuột rút có thể lan xuống chân. Đau do khối u thâm nhập thần kinh thường là liên tục, tiến triển nghiêm trọng, và không thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Ít xảy ra hơn, điều trị phóng xạ khói u bàng quang có thể gây đau vùng cùng từ bức xạ hoại tử cuối của mô. Đau thắt lưng mà lan ra một hoặc cả hai đùi ở các tuần cuối thai kỳ.

Đau lưng cưng-thắt lưng nguồn gốc do tiết niệu gồm viêm tuyến tiền liệt mãn tính, ung thư tuyến tiền liệt với di căn cột sống (chương, 95), và bênh thận hoặc niệu quản. tổn thương bàn quang và tinh hoàn thường không gây đau lưng. Nhiễm trùng, viêm, hoặc bệnh thận khối u có thể gây đau cùngthắt lưng cùng bên, hay có thể là huyết khối động hoặc tĩnh mạch thận. đau cận cột sống có thể là triệu chứng tắt nghẽn niệu quản do bệnh sỏi thận.

CLBP có thể bắt gặp ở những bệnh nhân tìm kiếm sự đền bù về tài chính, người già ốm để trốn việc hoặc trong những người lạm dụng vật chất chung. Nhiều bệnh nhân CLBP có bệnh sử về bệnh lý tâm thần (trạng thái suy nhược , lo lắng) hay chấn động thời niên thiếu (lạm dụng thể xác hay tình dục) những ngày tháng trước thời điểm đau lưng. Những can thiệp tâm lý trước phẩu thuật ( preoperative psychological operation) được dùng để loại trừ những bệnh nhân với sự sụt giảm tâm lý rõ rệt đã dự đoán kết quả phẩu thuật xấu từ phẩu thuật cột sống.

Bệnh tự phát.

Đậy là nguyên nhân của những cơn đau thắt lưng còn lại chưa biết rõ. Một vài bệnh nhân có đa phẩu thuật về bệnh lý đĩa đệm nhưng đau dai dẳng và tàn tật. Nguổn gốc để chỉ dẫn phẩu thuật vẫn là câu hỏi, với đau lưng đơn thuần, không dấu thần kinh thực thể hay chỗ phình nhỏ ở đĩa đệm nhìn thấy trên CT hay MRI. Hệ thống ghi lại dựa trên dấu thần kinh, yếu tố tâm lý, nghiên cứu sinh lý và những nghiên cứu hình ảnh được nghĩ ra làm giảm gần như phẩu thuật không thành công

ĐAU VÙNG VAI VÀ CỔ

(Bảng 15.4) Đau cổ, chúng thường tăng lên theo những bệnh của cột sống vùng cổ và mô mềm vùng cổ, thì phổ biến. Đau cổ tăng từ cột sống cổ có dạng dồn dập khi di chuyển và thường mang tính cục bộ và giới hạn vận động. Đau tăng từ đám rối thần kinh, vai, hoặc thần kinh ngoại biên có thể nhầm với những bệnh lý cột sống cổ, nhưng bệnh sử và thăm khám có thể định danh nguồn gốc xa của cơn đau. Chấn thương cột sống cổ, bệnh lý đĩa đệm, tiêu hủy đốt sống với hẹp lỗ gian đốt sống có thể không triệu chứng hay đau và có thể dẫn đến bệnh lý tủy gai (myelopathy), bệnh lý rễ thần kinh hay cả hai. Những nguy cơ giống nhau về những nguyên nhân nghiêm trọng của đau vùng thắt lưng thường được nghĩ đến khi áp dụng vào đau vùng cổ cộng với những dấu thần kinh của bệnh lý tủy gai (sự không kìm đươc, mức độ cảm giác,co cứng chân) có thể xảy ra. Dấu Lhermitte, một cú shock dòng điện xuống cột sống ở đoạn cong cột sống cổ, cho thấy, đoạn tủy cột sống cổ bao gồm bất kỳ nguyên nhân gì.

CHẤN THƯƠNG ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ

Chấn thương đoạn cột sống cổ ( gãy xương, di lệch một phần) vị trí của tủy gai là nguy cơ chèn ép. Tai nạn giao thông, tội ác bạo lực hoặc té ngã chiếm 87% tổn thương đoạn tủy cột sống cổ. (Chương 377) Sự bất động cột sống cổ thì rất cần thiết để giảm thiểu tổn thương cột sống từ sự di chuyển đoạn cột sống không ổn định. Quyết định về hình ảnh đạt được nên dựa trện cơ chế tự nhiên của chấn thương. Tiêu chuẩn nguy cơ thấp NEXUS được hình thành trên sự tỉnh táo của bệnh nhân mà không sờ mềm ở đường giữa, sự nhiễm độc, sư thiếu hụt thuộc thần kinh, tổn thương rối loạn đau có tỉ lệ đúng rất thấp với những dấu hiệu lâm sàng của chấn thương gây tổn thương cột sống cổ. Quy luật xương sống chữ C của người ca na da khuyên rằng hình ảnh nên được tập trung theo dõi chấn thương cột sống cổ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, cảm giác đau chi dưới bất thường (limb paresthesia) hoặc một cơ chế nguy hiểm của tổn
thương ( ví dụ xẹ đạp dụng vào cây hoặc xe trong bãi, rơi từ độ cao trên 3 feet hay 5 stair, tai nạn nhảy cao. CT scan là một thủ thuật chẩn đoán được lựa chọn để tìm ra gãy xương cấp. Khi mà chấn thương đến động mạch đốt sống hay đoan tủy gai vùng cổ đang còn nghi ngờ, hình ảnh hóa bằng MRI hay chụp mạch máu MR (MR angiography) thì rất tốt.

Tổn thương kiểu dây buộc đầu roi (whiplase injury) là do sự uốn và duỗi nhanh vùng cổ, từ do tai nan tự động, nguyên nhân là do tổn thương cơ và dây chằng vùng cổ. Chẩn đoán không nên áp dụng cho bênh nhân bị gãy xương, thoát vị đĩa đệm, tổn thương đầu, dấu thần kinh khu trú, thay đổi nhân thức. Có đến 50% bênh nhân có tổn thương kiểu dây buộc đầu roi cấp có một cơn đau cổ dai dẳng 1 năm sau đó. Một sự đền bù về cá nhân vì đau và sức chịu đựng đã bị loại bỏ khỏi hệ thống chăm sóc sức khỏe của Úc. Tiên lượng từ việc khỏi bệnh là một năm từ khi tổn thương whiplase được cải thiện. Chẩn đoán hình ảnh của tủy gai đoạn cổ không có giá hiệu quả cao không có kết quả tốt nếu không tốn nhiều tiền (cost – effective) cấp tính nhưng rất hữu ích để tìm ra thoát vị đĩa đệm khi dấu hiệu kéo dài trên 6 tuần theo dõi tổn thương. Nhiều triệu chứng ban đầu liên quan đến kết quả xấu kéo dài.

BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ.

Thoát vị ở đoạn cột sống cổ thấp thường là nguyên nhân phổ biến của đau cổ, vai, cẳng tay, cánh tay và ù tai. Đau cổ, cứng cổ, và giới hạn tầm vận đông bởi đau là những biểu hiện thường gặp. Một thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chiếm 25% đau rễ thần kinh vùng cổ. Duỗi và quay sang 2 bên của cổ làm hẹp lỗ gian đốt sống và có thể tạo ra dấu hiệu lan tỏa (dấu Spurling). Ở người tre, chèn ép rễ thần kinh cấp tính từ sự gián đoạn của đĩa đệm đoạn cổ thường do nguyên nhân chấn thương. Thoát vị đĩa đệm đoạn cổ thường ở sau bên gần ngách bên. Rễ thần kinh đoạn cổ thường bị ảnh hưởng là C6 và C7. Các kiểu cảm giác, phản xạ, vận động đều thay đổi liên quan đến thuong tổn rễ thần kinh đặc biệt được tổng hợp ở bảng 15-4. Trong khi các kiểu cổ điển thì giúp ích về mặt lâm sàng, có một số lượng loại trừ ra bởi vì (1) có sự chồng lên nhau về chức năng của những rễ thần kinh gần kề, (2) dấu hiệu và triệu chứng chỉ có trong một phần của khu vực rễ thần kinh tổn thương (3) vị trí của đau thì thay đổi nhất trong đặc điểm lâm sàng.

THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ (CERVICAL SPONDYLOSIS)

Viêm xương khớp (osteoarthritis) của đoạn cột sống cổ có thể tạo nên cơn đau vùng cổ và lan tỏa đến đầu, vai, cánh tay và có thể gây nên đau đầu ở vùng thái Dương sau ( được phân phối bởi rễ C2 và C4). Sự mọc xương quá nhanh (osteophytes), sự lồi ra của đĩa đệm, sư phát triễn lớn diện khớp ( hypertrophic facet) , khớp đốt sống bất thường (uncovertebral joint) có thể đơn thuần hoặc chèn ép kết hợp một hoặc nhiều rễ thần kinh ở lỗ gian đốt sống. hìn 15-6: sự chèn ép này chiếm khoảng 75% bệnh lý rễ thần kinh đoạn cổ. Rễ bị ảnh hưởng nhiều nhất là rễ C6 và C7. Sự hẹp ống sống bởi sự phát triễn lớn diện khớp, sự hóa xương (ossification) của dây chằng dọc sau (OPLL), hay một lượng lớn đĩa đệm trung tâm chèn ép vào đoạn tủy gai vùng cổ. Sự kết hợp của bệnh lý rễ thần kinh và bệnh lý tủy gai có thể xuất hiện. Khi môt số ít hoặc không có cơn đau cổ liên qua đến chèn ép tủy, chẩn đoán dễ nhầm lẫn với bệnh ALS (Chương 374), bệnh đa xơ cứng (Chương 380), khối u tủy gai hay nang trong tủy gai (syringomyelia) (Chương 377). Khả năng của bất động cột sống cổ vẫn nên được cân nhắc dù bệnh nhân chỉ biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng ở chỉ ở chân. MRI là nghiên cứu được lựa chọn để định danh sự bất thường giải phẩu, nhưng những lát cắt CT thì đầy đủ để can thiệp vào xương, hẹp lỗ gian đốt sống, hẹp ngách bên hay OPLL. EMG và nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh có thể khu trú và ước đinh sự nghiêm trọng của tổn thương rễ thần kinh.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA ĐAU VÙNG CỔ.

Viêm khớp dạng thấp (RA) (Chương 321) của những mỏm khớp vùng cổ tạo nên đau cổ, cứng cổ, giới hạn vận động. Trong viêm khớp dạng thấp tăng tiến, viêm màng bao hoạt dịch (synovitis) của khớp đốt đội với đốt trục (atlantoaxial joint) ( C1- C2, hình 15-2) sẽ gây hại đến dây chằng ngang đốt đội, tạo nên sự di lệch của đốt đội trên đốt trục (alantoaxial subluxation ). Bằng chứng về hình ảnh học của sự di lệch đốt đội trên đốt trục xảy ra ở 30% bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Không ngạc nhiên, độ di lệch tương quan đến bệnh lý ăn mòn. Khi một sự di lệch xuất hiện, sự ước định cẩn thận để định danh dấu hiệu sớm của bệnh lý tủy gai. Thỉnh thoảng nhiều bệnh nhân phát triễn một chèn ép tủy gai cao dẫn đến yếu liệt tứ chi (quadriparesis), suy giảm hô hấp (respiratory insufficience) và chết. Phẩu thuật nên được cân nhắc khi bệnh lý tủy gai và mất vững cột sống xuất hiện. MRI là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn.

Thoái hóa cứng cột sống (ankylosing spondylitis) có thể gây nên đau vùng cổ nhưng ít phổ biến hơn di lệch đốt đội lên đốt trục, phẩu thuật có thể được yêu cầu để ngăn ngừa sư chèn ép lên tủy gai. Nhiễm herpes zoster cấp tính xuất hiện với đau vùng đầu và thái Dương sau cấp tính trước khi bùng phát thành mụn nước. Ung thư di căn (neoplasms metastatic) đến cột sống cổ, nhiễm trùng ( viêm tủy xương, áp xe dưới màng cứng), bệnh lý xương chuyển hóa có thể gây nên đau cổ. Đau cổ có thể quy chiếu từ tim với chứng thiếu máu cục bộ động mạch vành (hội chứng đau thắt vùng cổ).

CHỖ LỒI LỒNG NGỰC (THORACIC OUTLET)

Chỗ lồi lồng ngực bào gồm xương sườn thứ nhất, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh đoạn cổ (branchial plexus), xương bả vai và 2 đỉnh phổi. Tổn thương vào cấu trúc này có thể dẫn đến đau theo tư thế hay chuyển động ở vùng xung quanh vai và trên xương đòn. Hội chứng chổ lồi lồng ngực gây ra cho thần kinh thực sư (TOS- true neurogenic thoracic outlet syndrome) là bệnh lý không phổ biến dẫn đến chèn ép vào những thân thấp của đám rối thần kinh cổ hoặc nhánh bụng của rễ C8 hay T1 thường thấy nhất bởi bất thường nhóm mô liên kết một mỏm ngang dài tại C7 và xương sườn 1. Đau nhẹ hoặc biến mất. Dấu hiệu là yếu liệt và tàn phá bên trong cơ cánh tay và giảm cảm giác trên bàn tay hướng về 5 ngón tay. XQ trước sau cột sống cổ thể hiện mỏm ngang C7 dài ra, EMG và thử nghiệm dẫn truyền thần kinh chứng thực chẩn đoán. Điều trị bao gồm phẩu thuật cắt bỏ nhóm bất thường. Sự yếu và tàn phá bên trong cơ thường không cải thiện, phẩu thuật làm ngừng sự tiến triễn âm ỉ của yếu liệt. TOS động mạch có hậu quả từ sự chèn ép động mạch dưới đòn bởi xương sườn vùng cổ dẫn đến sự giãn nở sau chỗ hẹp của đông mạch và tạo thành huyết khối. Huyết áp giảm ở chi bị ảnh hưởng và dấu hiệu những chất không hòa tan trong máu (emboli) xuất hiện trên cánh tay. Dấu hiệu thần kinh biến mất. Siêu âm có thể chứng thực là một chẩn đoán không xâm lấn. Điều trị huyết khối và kháng đông máu ( có hoặc không lấy bỏ các chất không tan trong máu – embolectomy). Và phẩu thuật cắt bỏ xương sườn vùng cổ chèn ép động mạch dưới đòn. TOS tĩnh mach vì huyết khối tĩnh mạch dưới đòn hậu quả từ chỗ lồi lên của cánh tay và đau. Tĩnh mạch có thể bị chèn ép bởi xương sườn vùng cổ hay cơ lệch bất thường. Chụp tĩnh mạch (venography) là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn. TOS đập gãy (disrupted TOS) gặp ở một lượng lớn bệnh nhân đau cánh tay và vai mạn tính không rõ nguyên nhân. Sự giảm cảm giác và khám phá đặc hiệu trên các kiểm tra thực thể hoặc những chất đánh dấu phòng thí nghiệm (laboratory marker) trong điều kiện này thường xuyên dẫn đến chẩn đoán không chắc chắn. Nguyên tắc phẩu thuật trong TOS đập gãy còn đang tranh luận. Chương trình quản lý đau đa kỷ luật gần như bảo tồn, mặc dù điều trị thường không thành công.

ĐÁM RỐI CỔ VÀ THẦN KINH.

Đau do chấn thương đám rối cổ và thần kinh ngoại biên của cánh tay thỉnh thoảng giống với đau có căn ngyên từ cổ. Sự tạo hình thâm nhiễm mới vào thân dưới của đám rối cánh tay tạo nên cơn đau vùng vai và vùng thượng đòn lan tỏa xuống cánh tay, tình trạng tê của ngón 4,5 hoặc cẳng tay giữa và yếu liệt nhóm cơ nội tại cánh tay được chi phối bởi thần kinh trụ và thần kinh giữa. Tổn thương trì hoãn lan tỏa có thể tạo nên những phát hiện tương tự nhau mặc dù đau ít thường hiện diện và hầu hết luôn luôn ít nghiêm trọng. Một khối u ở rãnh phổi (pancoast tumor) (Chương 89) là một nguyên nhân khác và cũng nên được xem xét, đặc biệt khi xuất hiện hội chứng Horner. Bệnh lý thần kinh trên xương bả vai ( suprascapular neuropathy), có thể tạo ra cơn đau vai nghiêm trọng và sự tàn phá cơ trên gai và cơ dưới gai. Viêm nhánh thần kinh cấp tính thường nhầm lẫn với bệnh lý rễ thần kinh; sự bắt cấp tính cơn đau vai và xương bả vai diễn ra nhiều ngày bởi sự yếu vùng cánh tay gần và cơ đai vai được chi phối bởi phần cao đám rối thần kinh . Sự tấn công thường có trước bởi một nhiễm trùng. Thần kinh ngực dài có thể bị ảnh hưởng và hâu quả là xương vai hình cánh chim. Viêm nhánh thần kinh cũng hiện diện độc lập với liệt cơ hoành và ảnh hưởng đến những thần kinh khác của chi trên. Việc bình phục thường tốt nhưng mất đến 3 năm để hoàn toàn.

Những trường hợp thường gặp của hội chứng ống cổ tay tạo nên cơn đau và dị cảm khi duỗi thẳng trong cẳng tay, cánh tay và vai giống với thương tổn rễ C5 và C6. Thương tổn thần kinh trụ và thần kinh quay có thể tương tự bệnh lý rễ thần kinh tại C7, C8, tương ứng. EMG và thử nghiệm dẫn truyền thần kinh có thể khu trú thương tổn chính xác đến rễ thần kinh, đám rối nhánh thần kinh, hay thần kinh ngoại biên. Những điều thảo luận về bệnh lý thần kinh ngoại biên xem Chương 384.

VAI.

Đau xuất hiện từ vùng vai thỉnh thoảng tương tự như đau từ cột sống. Nếu những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý rễ thần kinh xuất hiện, sau đó là những chẩn đoán khác nhau bao gồm cơ chế đau vai (viêm gân, viêm bao hoạt dịch, rách cơ xoay cổ tay, di lệch, viêm dính xương bả vai, sự va chạm rách dưới mỏm quạ) và đau quy chiếu ( sự kích thích dưới cơ hoành, bệnh viêm họng, khối u rãnh phôi). Cơ chế đau thường nặng vào ban đêm liên quan tới một vùng vai khu trú nhạy cảm, tăng nặng khi dạng ra, xoay và trong và duỗi cánh tay. Đau từ vùng vai có thể lan tỏa xuống cánh tay hay bản tay nhưng cảm giác, vận động và thay đổi phản xạ biến mất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/