[Uptodate] Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

GIỚI THIỆU

Tăng huyết áp về mặt định lượng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể điều chỉnh được đối với bệnh tim mạch sớm, những yếu tố nguy cơ ít phổ biến hơn gồm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và đái tháo đường. Tăng huyết áp chiếm khoảng 54% tổng số ca đột quỵ và 47% tổng số ca bệnh tim do thiếu máu cục bộ trên toàn cầu.

Tác động của tăng huyết áp đối với nguy cơ rối loạn tim mạch và tác động của nguy cơ tim mạch đến các quyết định điều trị trong điều trị tăng huyết áp được thảo luận trong chủ đề này.

 

TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP LÊN BỆNH TIM MẠCH

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh tim mạch bao gồm đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim, rung nhĩ và bệnh mạch máu ngoại vi.

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ đối với cả bệnh mạch vành và đột quỵ tăng dần khi huyết áp tăng dần trên 115/75 mmHg. Huyết áp tâm thu / tâm trương cứ tăng mỗi 20/10 mmHg thì tỷ lệ tử vong liên quan bệnh mạch vành và đột quỵ tăng gấp đôi.

Tuy nhiên những quan sát này không chứng minh được mối quan hệ nhân quả vì tăng huyết áp có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ khác như tăng trọng lượng cơ thể có liên quan đến rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose và hội chứng chuyển hóa. Bằng chứng tốt nhất cho vai trò nhân quả của tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là bệnh tim mạch được cải thiện sau khi điều trị hạ huyết áp.

Tăng nguy cơ tim mạch được đánh giá chủ yếu bằng tăng huyết áp tâm thu ở người lớn tuổi và tăng huyết áp tâm thu kèm huyết áp tâm trương ở người trẻ tuổi. Áp lực mạch là sự khác nhau giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương và được quyết định bởi độ cứng của các động mạch lớn. Ngược lại, tăng huyết áp tâm trương độc lập (tức là tăng huyết áp tâm trương nhưng huyết áp tâm thu bình thường ) thường không phổ biến và không liên quan đến nguy cơ tim mạch.

Đo huyết áp ngoài phòng khám có thể dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn. Thực tế cho thấy theo dõi huyết áp tại nhà và huyết áp lưu động giúp chẩn đoán tăng huyết áp.

Ảnh hưởng của tăng huyết áp lên các rối loạn tim mạch– Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch thay đổi tùy theo kết quả tim mạch cụ thể. Ví dụ trong một nghiên cứu thuần tập lớn, tăng huyết áp (>= 140/90mmHg) đã làm tăng nguy cơ đột quỵ ( 3.8 ở nam giới và 2.6 ở nữ giới). Ngoài ra làm tăng nguy cơ suy tim với 4.0 ở nam giới và 3.0 ở nữ giới, tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch vành lần lượt 2.0 và 2.2 ở nam và nữ.

Từ các dữ liệu của 48 thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện trong 50 năm qua đưa ra các dự đoán về giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tim mạch khi huyết áp tâm thu giảm 10mmHg. Mặc dù chưa chứng minh được quan hệ nhân quả nhưng với mức độ hạ huyết áp này ước tính sẽ giảm khoảng 26% nguy cơ đột quỵ, 16% nguy cơ mắc các bệnh mạch vành và 26% nguy cơ suy tim, mức giảm nguy cơ ước tính ở cả bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước hay ở cả những bệnh nhân có huyết áp bình thường. Mặc dù giảm nguy cơ tương đối giống nhau, nhưng ở những người có nguy cơ tim mạch cơ bản cao hơn và huyết áp cơ bản cao hơn thì lợi ích tuyệt đối của việc hạ huyết áp là lớn hơn.

Như đã nói ở trên, bằng chứng tốt nhất cho vai trò nhân quả của tăng huyết áp lên các bệnh tim mạch là sự cải thiện kết quả tim mạch khi điều trị hạ huyết áp.

Ảnh hưởng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác- Các yếu tố nguy cơ khác có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác. Ngoài tăng huyết áp thì các yếu tố nguy cơ chính bao gồm lớn tuổi, tăng LDL, giảm HDL, đái tháo đường không phụ thuộc insulin và hút thuốc lá. Vì vậy những bệnh nhân tăng huyết áp nhưng không hoặc ít kèm các yếu tố nguy cơ khác thì nguy cơ tim mạch thấp hơn những bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nhẹ nhưng có nhiều các yếu tố nguy cơ.

Nhiều mô hình dự đoán nguy cơ được phát triển trong đó thang điểm Framingham được quan tâm nhất. Tiêu chí dự đoán nguy cơ tim mạch của framingham đã được áp dụng rộng rãi, nhưng mức độ nguy cơ tim mạch theo tiêu chí Framingham không được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Các xét nghiệm khác được bổ sung bao gồm CRP, peptide natri lợi niệu, siêu âm tim và các nghiên cứu khác để phát hiện bệnh về mạch máu, tuy nhiên các phương pháp trên tốn nhiều chi phí và không có ý nghĩa nhiều khi đánh giá theo thang điểm Framingham.

Ngoài ra có các mô hình dự đoán khác như mô hình của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) và Tổ chức Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân bao gồm nguy cơ của tất cả các bệnh tim mạch, đột quỵ .

 

ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỂ QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Sử dụng nguy cơ tim mạch chuẩn để hướng dẫn những quyết định điều trị -Một câu hỏi cốt lõi trong chăm sóc cho bệnh nhân tăng huyết áp là liệu quyết định điều trị (như sử dụng thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp) có nên được áp dụng giống nhau trên toàn bộ những người tăng huyết áp, hay thay vào đó là điều chỉnh theo nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai của bệnh nhân. Lợi ích bệnh nhân nhận được từ việc huyết áp giảm xuống phụ thuộc vào sự cân bằng giữa giảm tuyệt đối (hơn là tương đối) những nguy cơ có tác động bất lợi và những tổn hại, gánh nặng tiềm tàng của liệu pháp hạ áp.

Mặc dù giảm nguy cơ tim mạch tương đối cho thấy sự giống nhau bất kể nguy cơ tim mạch chuẩn, nhưng số lượng tuyệt đối các biến cố tim mạch được phòng ngừa bởi liệu pháp tốt hơn đáng kể ở dân số trên mức nguy cơ tim mạch chuẩn. Khái niệm này được trình bày chi tiết ở nơi khác.

Ví dụ như một nhóm người đến từ New Zealand, lấy những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau vào báo cáo xác định tình trạng nguy cơ chung của từng bệnh nhân, bao gồm huyết áp, tuổi, giới tính và những yếu tố khác.

Sau đó họ nghiên cứu những bằng chứng về lợi ích của liệu pháp hạ áp từ những thử nghiệm lâm sàng và xem xét chi phí của liệu pháp như vậy. Họ kết luận rằng liệu pháp hạ áp chỉ thích hợp nếu nguy cơ biến cố tim mạch chính trong 5 năm tới lớn hơn hoặc bằng 10% hoặc nếu huyết áp quá cao đến mức buộc phải điều trị bất kể tình trạng nguy cơ tổng thể (≥170/100 mmHg).

Một số tổ chức chuyên nghiệp đã khuyến cáo rằng các dấu hiệu của nguy cơ tim mạch tổng thể được kết hợp trong quyết định điều trị. Ví dụ, hướng dẫn của Tổ chức tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) đề nghị thuốc tăng huyết áp khởi đầu ở những người có nguy cơ cao với huyết áp thấp so  với những người có nguy cơ tim mạch tổng thể thấp. Chi tiết cách tiếp cận của chúng tôi được trình bày ở nơi khác.

Nguy cơ hiện nay so với nguy cơ trước đây-Ngoài nhóm bệnh nhân cụ thể, vấn đề khác trong việc sử dụng dữ liệu như vậy là tình trạng nguy cơ được đánh giá hiện nay có thể không phản ánh được những gì đã xuất hiện trước đây. Điều này là một vấn đề quan trọng vì tình trạng nguy cơ trước đây có nhiều khả năng là nguyên nhân cho tình trạng sức khoẻ hiện tại của bệnh nhân.

Ví dụ, mặc dù huyết áp tại thời điểm đánh giá nguy cơ (huyết áp hiện tại) thường được sử dụng trong hầu hết các thuật toán tiên lượng, điều này không phản ánh chính xác huyết áp trong quá khứ người đó từng trải qua; việc sử dụng huyết áp trung bình trong thời gian dài chính xác hơn. Điều này được hỗ trợ bởi những sự theo dõi sau:

• Trong một nghiên cứu 3560 bệnh nhân, có huyết áp cao trước 35 tuổi kèm theo vôi hoá mạch vành (là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ về bệnh lý mạch vành trong tương lai) trước đây. Mối liên hệ này được quan sát sau khi điều chỉnh huyết áp và những yếu tố nguy cơ mạch vành khác xuất hiện sau 35 tuổi.
• Báo cáo từ nghiên cứu Tim Framingham phát hiện tiền sử huyết áp gần đây và trước đây (áp lực tâm thu, tâm trương, mạch đập) dự báo nguy cơ tim mạch tăng dần so với huyết áp hiện tại. Ảnh hưởng này có thể nhìn thấy ở nam và nữ, người trẻ và già, nhóm huyết áp thấp và cao.
• Trong một nghiên cứu khác, 1604 người đàn ông mà tình trạng nguy cơ của họ được đánh giá lần đầu tiên khi họ ở tuổi từ 45 đến 64 và không mắc bệnh im mạch rõ ràng trên lâm sàng, sau đó đánh giá lại vào 25 năm sau khi họ ở độ tuổi từ 70 đến 90. Hầu hết bệnh nhân có sự thay đổi tình trạng nguy cơ so với thời điểm trước, tiến triển hoặc thoái lui. Tình trạng nguy cơ hiện tại của 342 người là tiến triển đến bệnh lý tim mạch (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, nong mạch hay đột quỵ) trong thời gian theo dõi, so sánh với 279 người vẫn khoẻ mạnh, có rất ít sự khác biệt. Tuy nhiên kết quả đã khác biệt khi tình trạng nguy cơ ban đầu được sử dụng. Những bệnh nhân vẫn khoẻ mạnh có huyết áp thấp hơn đáng kể (12/79 so với 134/83 mmHg) và nồng độ cholesterol trong huyết tương (211 so với 226 mg/dL [4.45 so với 5.84 mmol/L] sau 25 năm.

Dựa vào những dữ liệu này, các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng trong việc chỉ sử dụng đánh giá nguy cơ tim mạch hiện tại để dự đoán về những biến cố sau đó.

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

Về mặt định lượng,tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh tim mạch sớm; nó phổ biến hơn hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và đái tháo đường, là những yếu tố nguy cơ chính của các bệnh còn lại khác.

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại bệnh tim mạch, bao gồm đột qụy, bệnh động mạch vành, suy tim, rung nhĩ và bệnh mạch máu ngoại vi. Nguy cơ đối với cả bệnh mạch vành và đột quỵ tăng dần khi huyết áp tăng dần trên 115/75 mmHg, như được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học . Tuy nhiên, bằng chứng tốt nhất cho vai trò nhân quả của việc tăng huyết áp trong các biến chứng tim mạch là sự cải thiện kết quả khi điều trị hạ huyết áp. Mức độ liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch thay đổi tùy theo kết quả tim mạch cụ thể. Sử dụng dữ liệu từ nhiều nghiên cứu, việc giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu được dự kiến sẽ giảm tương đối 26% nguy cơ bị đột quỵ, giảm tương đối 16% nguy cơ mắc bệnh mạch vành và giảm tương đối 26% nguy cơ bị suy tim.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau có tác độngcộng hợp đến khả năng phát triển bệnhlý mạchvành và các kết quả tim mạch khác. Nhiều mô hình dự báo nguy cơ sử dụng các yếu tố này và các yếu tố nguy cơ đã được phát triển khác, bao gồm cả một mô hình được phát triển bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC), đã kết hợp dữ liệu từ nhiều nhóm bệnh nhân và bao gồm nguy cơ của tất cả các biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, hơn là bệnh lý mạch vành đơn độc.

Lợi ích mà bệnh nhân nhận được từ việc giảm huyết áp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa việc giảm tuyệt đối (hơn là tương đối) những nguy cơ cótác động bất lợi và những thiệt hại, những gánh nặng tiềm ẩn của liệu pháp hạ áp. Chúng tôi và một số tổ chức chuyên nghiệp khuyến cáo rằng các dấu hiệu về nguy cơ tim mạch tổng thể nên được kết hợp trong các quyết định điều trị.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392:1923.
2. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371:1513.
3. Flint AC, Conell C, Ren X, et al. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2019; 381:243.
4. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet 2014; 383:1899.
5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
6. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P. Hypertension, inflammation and atrial fibrillation. J Hypertens 2014; 32:480.
7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
8. Son JS, Choi S, Kim K, et al. Association of Blood Pressure Classification in Korean Young Adults According to the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines With Subsequent Cardiovascular Disease Events. JAMA 2018; 320:1783.
9. Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, et al. Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline With Cardiovascular Events Later in Life. JAMA 2018; 320:1774.
10. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731.
11. Pletcher MJ, Bibbins-Domingo K, Lewis CE, et al. Prehypertension during young adulthood and coronary calcium later in life. Ann Intern Med 2008; 149:91.
12. Shen L, Ma H, Xiang MX, Wang JA. Meta-analysis of cohort studies of baseline prehypertension and risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2013; 112:266.
13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Ninomiya T, Perkovic V, et al. Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013; 347:f5680.
14. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865.
15. McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of Isolated Diastolic Hypertension as Defined by the 2017 ACC/AHA Blood Pressure Guideline With Incident Cardiovascular Outcomes. JAMA 2020; 323:329.
16. Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2015; 163:778.
17. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275:1571.
18. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397:1625.
19. Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S.
20. Kannel WB, Wolf PA. Framingham Study insights on the hazards of elevated blood pressure. JAMA 2008; 300:2545.
21. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365:434.
22. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA 2005; 294:466.
23. Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al. Coronary heart disease risk factors in men and women aged 60 years and older: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Circulation 1996; 94:26.
24. Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, et al. Impact of major cardiovascular disease risk factors, particularly in combination, on 22-year mortality in women and men. Arch Intern Med 1998; 158:2007.
25. Bastuji-Garin S, Deverly A, Moyse D, et al. The Framingham prediction rule is not valid in a European population of treated hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20:1973.
26. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987.
27. Zambon A, Arfè A, Corrao G, Zanchetti A. Relationships of different types of event to cardiovascular death in trials of antihypertensive treatment: an aid to definition of total cardiovascular disease risk in hypertension. J Hypertens 2014; 32:495.
28. Simon A, Chironi G, Levenson J. Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006; 48:392.
29. Olsen MH, Wachtell K, Nielsen OW, et al. N-terminal brain natriuretic peptide predicted cardiovascular events stronger than high-sensitivity C-reactive protein in hypertension: a LIFE substudy. J Hypertens 2006; 24:1531.
30. Cuspidi C, Meani S, Valerio C, et al. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular risk stratification: impact and cost-effectiveness of echocardiography in recently diagnosed essential hypertensives. J Hypertens 2006; 24:1671.
31. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129:S1.
32. Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press 2013; 22:193.
33. Gabb GM, Mangoni AA, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults – 2016. Med J Aust 2016; 205:85.
34. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016; 32:569.
35. Sipahi I, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006; 48:833.
36. Vasan RS, Massaro JM, Wilson PW, et al. Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study . Circulation 2002; 105:48.
37. Benfante R, Hwang LJ, Masaki K, Curb JD. To what extent do cardiovascular risk factor values measured in elderly men represent their midlife values measured 25 years earlier? A preliminary report and commentary from the Honolulu Heart Program. Am J Epidemiol 1994; 140:206. 

     

    Link gốc: https://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-risks-of-hypertension

     

    Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép! 

    Nhóm dịch: Nhóm 5 ( Phương Thảo, Lê Vy, Vy Nguyên)