[Uptodate] Quản lý lipoprotein-cholesterol tỷ trọng thấp (low density lipoprotein-cholesterol – LDL-C) trong phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát

GIỚI THIỆU

Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch do xơ vữa (cardiovascular disease – CVD), trong đó có tăng low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), được gọi là phòng ngừa tiên phát nếu quá trình này được thực hiện ở những người trước đây chưa trải qua biến cố mạch máu do mảng xơ vữa. Cơ bản các hoạt động phòng ngừa tập trung vào giảm LDL-C vì dựa trên dữ liệu dịch tễ ghi nhận mối quan hệ mật thiết, tỷ lệ thuận, đã được nghiên cứu phân loại giữa nồng độ LDL-C và các biến cố CVD cũng như tử vong và bằng chứng cho thấy việc giảm một loạt các loại LDL-C làm giảm nguy cơ ở cả bệnh nhân đi kèm và không đi kèm CVD.

Bệnh nhân chưa được chẩn đoán CVD thường có nguy cơ cơ bản xảy ra các biến cố tim mạch thấp hơn nhiều so với bệnh nhân đã phát hiện CVD. Quyết định có nên can thiệp vào LDL-C hay không phụ thuộc vào các khuyến cáo dựa trên nguy cơ CVD toàn cầu, vì hiệu quả việc giảm nguy cơ tiềm tàng thông qua điều trị tăng cholesterol máu thường sẽ kém hơn so với bệnh nhân đã xác định mắc CVD.

Cho mục đích giảm nguy cơ ở bệnh nhân CVD không có triệu chứng, chỉ có kiểm soát tăng LDL-C đã chứng minh là có hiệu quả lâm sàng. Kiểm soát tình trạng triglyceride cao hoặc HDL-C thấp thì không.

Bài viết này xem xét các bằng chứng để kiếm soát nguy cơ ở bệnh nhân có nguy cơ CVD tăng do LDL-C cao nhưng không có hoặc chưa phát hiện CVD. Việc quản lý bệnh nhân đã chẩn đoán CVD được thảo luận riêng.

NGUYÊN NHÂN TẬP TRUNG GIẢM LDL-C TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

PHÒNG NGỪA

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá tác động của giảm LDL-C (hoặc thay thế cholesterol toàn phần) đã chứng minh việc này có thể giảm khả năng xuất hiện các biến cố bệnh tim mạch vượt trội hơn các cách khác, bất kể mức LDL-C trước khi điều trị. Trong số những biến cố có giảm nguy cơ, nhồi máu cơ tim giảm nhiều nhất. Ba thử nghiệm rất sớm trên các thuốc kiểm soát lipid đã đánh giá clofibrate [5,6], cholestyramine [7] hoặc gemfibrozil [8] không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong mạch vành và sự gia tăng tỷ lệ tử vong do những bệnh không phải tim mạch (ngoại trừ cholestyramine). Trái ngược với kết quả thu được từ các thử nghiệm ban đầu của các thuốc kiểm soát lipid không phải statin, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên lớn với thuốc nhóm statin đã chứng minh giảm nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch; Không có bằng chứng về sự gia tăng tỷ lệ tử vong không tim mạch đã được nhìn thấy. Sau đây là các nghiên cứu tiêu biểu:

• Nghiên cứu Phòng ngừa mạch vành ở tây Scotland (West of Scotland Coronary Prevention Study – WOSCOPS) cho thấy giảm cholesterol bằng pravastatin (40 mg / ngày) trong 5 năm làm giảm cả số ca nhồi máu cơ tim không gây tử vong và tử vong do bệnh mạch vành (coronary heart disease – CHD) ở nam giới trung niên có LDL- C huyết thanh trên 155 mg / dL (4,0 mmol / L) (hình 1) [9]. LDL-C giảm 26% từ 192 xuống 142 mg / dL (5,0 xuống 3,7 mmol / L). nghiên cứ còn tìm ra một mốc (p = 0,051) tại đó giảm 22% tỷ lệ tử vong.Theo dõi tiếp tục 10, 15 và 20 năm sau khi thử nghiệm kết thúc cho thấy tỷ lệ tử vong tiếp tục giảm ở những bệnh nhân được chỉ định dùng pravastatin ngay từ đầu [10-13].
• Nghiên cứu Phòng ngừa xơ vữa mạch vành của Lực lượng Không quân Texas (The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study – AFCAPS / TexCAPS) đã nhận ra lovastatin (20 – 40 mg / ngày), làm giảm 25% nồng độ LDL-C huyết thanh, làm giảm tỷ lệ phát sinh biến cố mạch vành lớn đầu tiên (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, và đột tử do tim) ở nam giới có nguy cơ thấp và phụ nữ chưa từng phát hiện bệnh tim mạch (CVD) và mức LDL-C gần mức trung bình của dân số chung (150 mg / dL [3,9 mmol / L], khoảng 130 đến 190 mg / dL [3,4 đến 4,9 mmol / L]) [14].Cứ mỗi 1000 người được điều trị bằng lovastatin trong 5 năm, có thể giảm được 19 ca biến cố mạch vành lớn, 12 ca nhồi máu cơ tim và 17 ca cần tái thông mạch vành.Không thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chung.
• Thử nghiệm JUPITER về rosuvastatin liều 20 mg mỗi ngày ở nam nữ trưởng thành khỏe mạnh có CRP ≥2 mg / L và mức LDL-C < 130 mg / dL (3.4 mmol / L) cho thấy điểm kết thúc chính cho biến cố tim mạch đầu tiên và tử vong do mọi nguyên nhân giảm rõ rệt(HR tương ứng 0,56 và 0,80) [15].Lợi ích tuyệt đối ở điểm kết thúc chính là 0,59 ca / 100 người/năm và với tử vong do mọi nguyên nhân là 0,25 ca / 100 người/năm.Ở JUPITER, LDL-C cuối cùng là 55 mg / dL (1,4 mmol / L) ở nhóm rosuvastatin và 110 mg / dL (2,8 mmol / L) cho nhóm giả dược.Thử nghiệm này đã sớm bị dừng lại, nên lợi ích thực sự có thể còn cao hơn nữa, đặc biệt là điểm kết thúc chính [16].

Nhiều thử nghiệm lâm sàng về hạ LDL-C ở bệnh nhân có và không có triệu chứng CVD đã được phân tích tổng hợp [18-20]. Tất cả đều củng cố vững chắc tác dụng giảm các biến cố CVD và tỷ lệ tử vong do CVD [21]. Phân tích tổng hợp khác cũng cho thấy giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân. Xét từng thành phần, tất cả làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong do CHD; mức giảm đột quỵ tuy không bằng nhưng cũng rất quan trọng [21].

Một phân tích tổng hợp năm 2016 đã đánh giá kết quả ở hơn 300.000 người có nhiều nguy cơ theo 49 tiêu chí. Ban đầu LDL-C trung bình là 122 mg / dL (3,16 mmol / L). Những điều sau đây đã được tìm thấy [22]:

• Mỗi 38,7 mg / dL (1 mmol / L) LDL-C giảm, nguy cơ tương đối của biến cố mạch máu lớn (hội chứng mạch vành cấp, tái tưới máu mạch vành, tắc mạch hoặc tử vong do tim mạch) giảm 0,77 (95 % CI 0,71-0,84) đối với người có dùng statin và 0,75 (95% CI 0,66-0,86) với nhóm không dùng statin.
• Trong các thử nghiệm tiêu chí phòng ngừa cơ bản (n = 8), LDL-C sau điều trị có tỷ lệ thuận với các biến cố CVD.

Các phân tích tổng hợp chi tiết nhất về các thử nghiệm phòng ngừa ban đầu cho thấy giảm tử vong do mọi nguyên nhân (nguy cơ tương đối là 0,91) [18,19]. Dẫn đến số người chết giảm tuyệt đối 0,09 % mỗi năm (1,33 so với 1,42) [18].

Tổng hợp lại, các nghiên cứu cung cấp bằng chứng chứng minh rằng việc dùng statin giảm LDL-C có hiệu quả trong phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch (chủ yếu là nhồi máu cơ tim) bất kể mức LDL-C và hồ sơ lipid ban đầu, đồng thời cũng có hiệu quả cả khi dùng statin trong phòng ngừa thứ phát nhưng mức thực giảm thấp hơn.

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Dễ hiểu khi tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người có LDL-C cao đều được khuyến nghị thực hiện các điều chỉnh lối sống như giảm cân ở người thừa cân, tập thể dục nhịp điệu và ăn chế độ ăn ít chất béo bão hòa hơn. Nghiên cứu của Chương trình Phòng khám lipid Vương quốc Anh trên 2508 đối tượng cho thấy, chỉ với chế độ ăn kiêng, 60% đối tượng đã giảm trung bình 1,8% khối lượng cơ thể, có liên quan đến việc giảm 5 đến 7% tổng lipid huyết thanh và LDL-C [23] . Ở những bệnh nhân có chế độ ăn cơ bản kém, sự thay đổi có thể làm giảm LDL-C rõ rệt tới 30% [24].

Một nghiên cứu đã chỉ định ngẫu nhiên 180 phụ nữ sau mãn kinh và 197 nam giới có mức HDL-C thấp và mức LDL-C tăng vừa, chia học theo nhóm tập thể dục nhịp điệu, ăn kiêng, ăn kiêng cộng với tập thể dục hoặc không làm gì [25]. Mặc dù không có thay đổi đáng kể về HDL-C ở bất kỳ nhóm nào, nhưng đã có sự giảm đáng kể LDL-C ở cả nam và nữ (lần lượt là 14,5 và 20 mg / dL hay 0,38 và 0,52 mmol / L) khi so sánh giữa nhóm vừa ăn kiêng vừa tập thể dục với nhóm kiểm soát hoặc ăn kiêng đơn thuần ở nữ giới và giữa nhóm ăn kiêng cộng với tập thể dục so với nhóm chỉ tập thể dục ở nam giới.

Phản ứng của từng cá nhân đối với chế độ ăn giảm cholesterol phụ thuộc vào nhiều yếu tố; một số phản ứng được xác định về mặt di truyền, và tăng BMI có liên quan đến ít nhạy hơn với thay đổi chế độ ăn uống [26]. Những bệnh nhân được tìm đến chuyên gia dinh dưỡng có thể hạ LDL-C bằng điều chỉnh chế độ ăn hiệu quả hơn những bệnh nhân được bác sĩ tư vấn, tuy nhiên về lâu dài, chỉ ăn kiêng là không đủ để kiểm soát cholesterol cho cả hai [27,28].

Mặc dù LDL-C có lợi ích rõ ràng trong phòng ngừa tiên phát, vẫn có ít bằng chứng cho thấy thay đổi lối sống thực sự cải thiện kết quả tim mạch. Trong Thử nghiệm can thiệp đa yếu tố nguy cơ (Multiple Risk Factor Intervention Trial – MRFIT) ở 12.866 nam giới có nguy cơ cao, một can thiệp bao gồm sự điều chỉnh chế độ ăn để giảm cholesterol không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành (1,8 so với 1,9%) hoặc tử vong do mọi nguyên nhân (4,1 so với 4,0 %) [29]. Sự khác biệt về mức cholesterol toàn phần đạt được giữa các nhóm (thường từ 5 đến 10 mg / dL hay 0,13 đến 0,26 mmol / L) có lẽ quá nhỏ để mong đợi những ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong.

CHỈ ĐỊNH

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi (được trình bày sau trong phần này) để quyết định khi nào nên cân nhắc hay sử dụng statin cho bệnh nhân có LDL-C> 100 mg / dL (2,59 mmol / L) được hướng dẫn bằng cách đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch (thuật toán 1).

Chúng tôi thừa nhận rằng lợi ích từ việc giảm LDL-C khi điều trị bằng statin hiện diện hầu như ở tất cả các mức độ nguy cơ tim mạch (xem phần ‘nguyên nhân tập trung giảm LDL-C trong phòng ngừa tiên phát’ ở trên). Nếu liệu pháp statin không có tác dụng phụ và không gây ra gánh nặng tài chính, có thể giới thiệu nó cho hầu như tất cả những người có nguy cơ, tương tự như một chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục. Ngoài ra, phải lưu ý đến gánh nặng và nguy cơ suốt đời của bệnh tim mạch trong các xã hội công nghiệp hóa.

Tuy nhiên, hầu hết các loại thuốc đều đi kèm với ADRs và chi phí, và chúng cần được cân bằng hợp lý với lợi ích. Vì nguy cơ tim mạch không bao giờ về 0, mức nên bắt đầu sử dụng statin trở nên mơ hồ. Do đó, đối với hầu hết các bệnh nhân không có nguy cơ ban đầu rất cao hoặc rất thấp, chúng tôi chú ý đến cân bằng về lợi ích và chi phí của statin với từng bệnh nhân.

Cần lưu ý rằng mốc bắt đầu điều trị bằng statin của chúng tôi hơi khác so với tiêu chuẩn được nêu trong hướng dẫn năm 2018 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (và một số tài liệu khác) về quản lý cholesterol máu [30]. Hướng dẫn này nêu rõ “Ở người lớn từ 40 đến 75 tuổi không bị đái tháo đường và có mức LDL-C ≥70 mg / dL (≥1,8mmol / L), có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong vòng 10 năm tới là ≥ 7,5%, bắt đầu dùng statin liều trung bình nếu statin chiếm ưu thế giữa các phương án điều trị. ”

Chúng tôi tin rằng các mốc dưới đây sẽ dễ dàng cho ứng dụng lâm sàng và sẽ phù hợp với hầu hết bệnh nhân.

• Với hầu hết bệnh nhân có LDL-C > 100 mg / dL (2,59 mmol / L) và nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) trong vòng 10 năm ≥ 10%, chúng tôi quyết định sử dụng statin. Cách tiếp cận này có thể thay đổi một chút ở các nhóm dân số cụ thể, chẳng hạn như người rất trẻ, người già và những người mắc đái tháo đường. (Xem “Nhóm dân số đặc biệt“ dưới đây)
• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trong 10 năm trong khoảng 5 – 10 %, chúng tôi trình bày một số chi tiết về lợi ích và chi phí / rủi ro tiềm ẩn đối với bệnh nhân và cùng nhau quyết định.

Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người không muốn sử dụng statin, và đặc biệt là những người xấp xỉ ngưỡng 10%, chúng tôi phân tầng nguy cơ chi tiết hơn bằng cách dùng chỉ số phụ như thang điểm calci hoặc mức lipoprotein (a). Ở những bệnh nhân có điểm calci động mạch vành ( ≥ 100 Agatston) gợi ý xơ vữa động mạch hoặc mức lipoprotein (a) tăng cao, chúng tôi khuyến cáo nên điều trị bằng statin. Ở những người điểm về 0, có thể tạm hoán việc dùng statin.

Ở những bệnh nhân có mức LDL-C rất cao (ví dụ:> 160 mg / dL), mặc dù có nguy cơ trong khoảng 5%-10%, chúng tôi khuyến cáo dùng statin.

• Đối với hầu hết bệnh nhân có nguy cơ 10 năm dưới 5%, chúng tôi không bắt đầu điều trị bằng statin.

Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn năm 2018 của Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (và một số tài liệu khác) về quản lý cholesterol máu, trong đó nêu rõ các yếu tố tăng nguy cơ khác góp phần biến statin thành lựa chọn đầu tay [30]. Trong các yếu tố này bao gồm tiền sử gia đình mắc CVD sớm, bệnh thận mạn tính hoặc rối loạn viêm mạn tính (chẳng hạn như nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch mạn tính ở người).

Chúng tôi bắt đầu đánh giá và thảo luận về nguy cơ CVD khi 20 tuổi hoặc lần đầu tầm soát trên 20 tuổi. Một số người sẽ cần thực hiện đánh giá rủi ro CVD chính thức để cân nhắc hướng dẫn phòng ngừa. Để xác định bệnh nhân nào nên cố gắng giảm LDL-C, nguy cơ phát triển các biến cố CVD của họ cần được đánh giá bằng cách sử dụng các công cụ xem xét nhiều hơn đến LDL-C ban đầu. Nguy cơ tim mạch nên được tính toán bằng cách sử dụng các mô hình / phép tính nguy cơ đã được chứng minh độ nhạy. Sau đó, bệnh nhân và bác sĩ của họ có thể quyết định xem liệu giảm 20 – 30 % nguy cơ tương đối – tỷ lệ giảm thường thấy của statin, có đủ lớn để xứng với chi phí và tác dụng phụ tiềm ẩn hay không. Các khuyến nghị về việc sử dụng các công cụ ước tính nguy cơ được tìm thấy ở những nơi khác.

Mặc dù chúng tôi khuyến cáo tính nguy cơ CVD cho hầu hết bệnh nhân, điều này có thể không cần đối với những người có LDL-C > 190 mg / dL, vì chúng tôi thường chỉ định statin. Đối với phụ nữ có LDL-C> 190 mg / dL trong độ tuổi sinh đẻ và muốn mang thai, quyết định dùng statin hay không yêu cầu phải thảo luận về nguy cơ tiềm ẩn của các bất thường thai nhi và nhu cầu tránh thai. Khi quyết định mang thai, chúng tôi dừng statin trước tối thiểu 3 tháng.

Nhiều người có LDL-C rất cao sẽ bị tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử.

Hạ lipid máu bằng statin làm giảm nguy cơ tim mạch tương đối khoảng 20 – 30 % bất kể LDL-C ban đầu. (Xem phần ‘Nguyên nhân tập trung giảm LDL-C trong phòng ngừa tiên phát’ ở trên.) Lợi ích tuyệt đối của việc điều trị sẽ tỷ lệ thuận với nguy cơ tuyệt đối cơ bản. Cần lưu ý rằng statin chưa được nghiên cứu kỹ về lợi ích ở những bệnh nhân có mức LDL-C ban đầu rất thấp (ví dụ: dưới 70 mg / dL hay 1,8 mmol / L), rất ít trong số họ có nguy cơ tuyệt đối đủ cao để cân nhắc đến dùng statin. Việc xác định khi nào lợi ích của điều trị lớn hơn gánh nặng (chi phí, tác dụng phụ) đòi hỏi phải ước tính cả nguy cơ CVD trong tương lai của bệnh nhân.

Sau đây là hai ví dụ về bệnh nhân mà liều statin khởi đầu khác nhau dù cả hai đều có cùng LDL-C ban đầu:

• Một phụ nữ 45 tuổi không hút thuốc có huyết áp bình thường, LDL-C là 180 mg / dL, HDL-C là 40 mg / dL (1,03 mmol / L) có xác suất bị nhồi máu cơ tim trong 10 năm tới khoảng 1%. Con số này có thể giảm 0,2 – 0,3 điểm bách phân nếu bà dùng statin hàng ngày trong 10 năm.
• Một người đàn ông 60 tuổi không hút thuốc có huyết áp bình thường, LDL-C là 180 mg / dL, HDL-C là 40 mg / dL có xác suất bị nhồi máu cơ tim trong 10 năm tới khoảng 12%. Sử dụng statin sẽ giảm nguy cơ này xuống còn 8 – 9 %.

Nhóm dân số đặc biệt

Bệnh nhân trẻ – statin đã được sử dụng từ giữa những năm 1980. Đã từng có rất ít dữ liệu về lợi ích hoặc độ an toàn của statin trong nhiều thập kỷ. Cũng không chắc liệu điều trị từ sớm có thu được kết quả tốt hơn so với việc chờ đến khi nguy cơ tim mạch của bệnh nhân chạm ngưỡng cần phải can thiệp hay không. Vậy điều quan trọng là phải trao đổi với bệnh nhân về lợi ích, tác dụng phụ và chi phí rước khi kê đơn. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

Lưu ý statin chống chỉ định cho phụ nữ có thai.

Bệnh nhân lớn tuổi — Chúng tôi tin rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ sẽ giảm đáng kể khi kê statin cho bệnh nhân cao tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) càng cao, chúng tôi càng khuyến khích sử dụng statin ở nhóm này [31]. Mặt khác, lợi ích chung statin mang lại ở những người có tình trạng nghiêm trọng nhưng không liên quan đến tim mạch và thời gian sử dụng thuốc hạn chế (dưới 5 năm) khá nhỏ. Một số chuyên gia về lipid không kê đơn statin là thuốc đầu tay ở những người trên 85 tuổi hoặc ở những người mắc bệnh đi kèm tiến triển.

Mối quan hệ liên tục, tích cực, phân tầng giữa nồng độ LDL-C với các biến cố và tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch kể cả với đối tượng trên 70 tuổi (xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên). Trong một lượng lớn dân số đương thời gồm những người từ 70 đến 100 tuổi không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) hoặc đái tháo đường lúc bắt đầu quan sát thì những người không dùng statin có LDL-C cao hơn có liên quan đến tăng nguy cơ tuyệt đối nhồi máu cơ tim và ASCVD [32 ].

Vì rất ít bệnh nhân cao tuổi được tham gia vào các thử nghiệm ngẫu nhiên với statin, hiệu quả thuốc ở nhóm tuổi này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vấn đề tỷ lệ tử vong tăng cao ở lứa tuổi này khiến việc chứng minh lợi ích của statin đối với tỷ lệ tử vong trở nên rất khó. Ba nghiên cứu sau đây có khẳng định hiệu quả trong giảm LDL-C ở bệnh nhân 75 tuổi trở lên:

• Một phân tích tổng hợp năm 2019 đã đánh giá kết quả ở 14.483 người cao tuổi (trong số 186.854 người tham gia) trong các thử nghiệm statin phòng ngừa nguyên phát và thứ phát [33]. Statin làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở những bệnh nhân lớn tuổi này. Mặc dù nguy cơ tương đối có thể nhỏ hơn so với những người trẻ hơn, nguy cơ tuyệt đối vốn tăng dần khi tuổi tác tăng khiến statin trở thành một lựa chọn hợp lý. Tiếp sau đó, một phân tích thứ cấp năm 2020 về một thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá aspirin ở người cao tuổi đã được công bố. Xét trên những người ≥70 tuổi, dựa theo việc liệu họ có đang nạp statin vào cơ thể (n = 5629) hay không (n = 12,547). Trong thời gian theo dõi trung bình 4.7 năm, sử dụng statin có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc nhiều vấn đề tim mạch (tương tự như kết quả phân tích tổng hợp) và cải thiện thể chất [34].
• Một phân tích tổng hợp năm 2020 đã đánh giá kết quả ở 11.750 bệnh nhân có statin trong phác đồ (hầu hết trong số đó đã được đưa vào phân tích năm 2019 ở ngay trên) và 9742 bệnh nhân dùng phác đồ không statin [35]. Bệnh nhân có cả cần phòng ngừa nguyên phát lẫn những người dùng phác đồ phòng ngừa thứ phát. Việc hạ LDL-C làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố mạch máu lớn (tổng tử vong do tim mạch, MI hoặc hội chứng mạch vành cấp tính khác; đột quỵ; tái thông mạch vành), giảm 26% trên mỗi 1 mmol / L LDL-C giảm (tỷ số nguy cơ 0.74, 95% CI 0.61-0.89).
• Một nghiên cứu quan sát có thang điểm cho thấy nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch giảm đáng kể khi phòng ngừa nguyên phát bằng statin ở bệnh nhân cao tuổi [36].

Việc giảm LDL-C ở người từ 75 tuổi trở lên nên được cá nhân hóa và nên thực hiện sau khi trao đổi kỹ lưỡng về lợi ích và chi phí. Việc thảo luận rất quan trọng. Bệnh nhân nên cân nhắc chi phí khi dùng statin, cũng như tác dụng phụ tiềm ẩn của việc dùng nhiều loại thuốc.

Như đã thảo luận ở trên, statin là lựa chọn điều trị đầu tay ở những bệnh nhân lớn tuổi mà việc hạ LDL-C được cho là cần thiết. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá liều đơn hezetimibe [37]. Hơn 3700 bệnh nhân được chỉ định ezetimibe hoặc chăm sóc thông thường ngẫu nhiên. Sau theo dõi trung bình 4,1 năm, ezetimibe làm giảm tỷ lệ biến cố phổ biến như đột tử do tim, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành hoặc đột quỵ (tỷ số nguy cơ 0,66, 95% CI 0.50-0.86). Tuy nhiên, những hạn chế lớn của thử nghiệm này, bao gồm là nghiên cứu nhãn mở, thời gian theo dõi ngắn và các vấn đề đi kèm, ngăn cản chúng tôi xem xét ezetimibe như một thuốc có thể thay thế statin ở bệnh nhân lớn tuổi. Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng yếu cho thấy ezetimibe có thể là một lựa chọn hợp lý để phòng ngừa nguyên phát ở những bệnh nhân không dung nạp statin.

Bệnh nhân đái tháo đường – Vai trò của statin trên nền đaí tháo đường được thảo luận riêng.

THUỐC KHỞI ĐẦU

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc hạ lipid máu đối với các biến cố bệnh tim mạch (CVD). Hầu hết các thử nghiệm đã so sánh liều cố định của một thuốc đơn lẻ với giả dược, cả hai nhóm đều được tư vấn về lối sống lành mạnh cơ bản. Statin liều vừa phải là liệu pháp ban đầu của chúng tôi ở hầu hết các bệnh nhân (công thức 1). Không có thử nghiệm nào đánh giá tác dụng trong phòng ngừa CVD nguyên phát đã sử dụng bất kỳ loại thuốc nào kết hợp với statin hoặc hướng tới mục tiêu LDL-C cụ thể.

Ezetimibe chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch. Thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) chưa được đánh giá đầy đủ trong dự phòng nguyên phát ở bệnh nhân không có tăng cholesterol máu gia đình.

Tác dụng của chúng trong phòng ngừa thứ phát cho thấy chúng có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ở một mức độ tương tự statin. Tuy nhiên, chi phí, đường dùng – tiêm và thiếu dữ liệu an toàn lâu dài khiến chúng trở thành lựa chọn đầu tay chỉ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất và không thể dung nạp statin.

CÁCH DÙNG STATIN

Liều dùng – Tổng liều statin trung bình hàng ngày:

• Lovastatin 40 – 80 mg
• Pravastatin 40 – 80 mg
• Simvastatin 20 – 40 mg
• Atorvastatin 10 – 20 mg
• Rosuvastatin 5 – 10 mg

Tổng liều statin cao hàng ngày:

• Atorvastatin 40 – 80 mg
• Rosuvastatin 20 – 40 mg

Liều lượng – Nếu quyết định điều trị bằng statin hướng tới mục tiêu giảm 20 đến 30 % các biến cố bệnh tim mạch vành được thấy trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng, thì liều lượng đã chứng minh có lợi trong các thử nghiệm lâm sàng có thể có hiệu quả.

Liều statin đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về phòng ngừa ban đầu bao gồm liều thấp đến trung bình (pravastatin 40 mg, lovastatin 20 – 40 mg, atorvastatin 10 mg, androsuvastatin 10 mg). Không có thử nghiệm nào so sánh trực tiếp tác dụng của liều statin thấp hay trung bình với liều cao trong phòng ngừa nguyên phát.

Tác dụng phụ và không dung nạp thuốc — Việc điều trị lâu dài có thể cân nhắc nếu bệnh nhân không gặp tác dụng phụ trong lần sử dụng thuốc đầu tiên. Các tác dụng phụ và không dung nạp statin, sự khác nhau giữa các statin, được thảo luận chi tiết riêng.

Một số bệnh nhân sẽ không dung nạp atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin, orsimvastatin (xem phần ‘Cách dùng statin’ ở trên). Một số chuyên gia lipid kê đơn fluvastatin hay pitavastatin cho những bệnh nhân không dung nạp được các thuốc khác thuộc nhóm ức chế hydroxymethylglutaryl CoA reductase. Tuy nhiên, những loại này thường không được bác sĩ chuyên khoa kê đơn rộng rãi, vì các loại statin khác giảm LDL-C tốt hơn hoặc tiết kiệm hơn.

THEO DÕI

Đối với hầu hết bệnh nhân khởi đầu với statin liều trung bình, chúng tôi không tăng tăng liều. Có rất ít bằng chứng cho thấy việc tăng liều đảm bảo giảm LDL-C (tuyệt đối) tích cực hơn. Tuy nhiên, chúng tôi thừa nhận rằng một số bệnh nhân chưa có bệnh mang nguy cơ mắc bệnh tim mạch rất cao cần tăng liều. Ví dụ, ở những người có nguy cơ trong 10 năm tới lớn hơn 20%, việc tăng liều statin có thể là hợp lý. Ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi cân nhắc dùng tới statin liều cao nếu LDL-C lớn hơn 100 mg / dL (xem phần ‘Liều dùng’ ở trên). Chúng tôi nói chung không sử dụng ezetimibe hay một thuốc ức chế PCSK9.

Nguyên nhân chính khiến chúng tôi để không tăng cường điều trị ngoài statin liều trung bình:

• Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh statin liều cao với liều thấp hơn trong phòng ngừa thứ phát đã cho thấy lợi ích khiêm tốn.
• Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh statin liều cao với liều thấp hoặc trung bình khi dùng cho phòng ngừa nguyên phát.
• Nguy cơ tuyệt đối xảy ra một biến cố CVD trong tương lai cao hơn ở những bệnh nhân đã mắc bệnh so với những người chưa mắc bệnh. Mức giảm nguy cơ tương đối là như nhau bất kể trạng thái trước khi điều trị nhưng mức giảm nguy cơ tuyệt đối khi sử dụng statin sẽ nhỏ hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ ban đầu thấp hơn.
• Hầu hết lợi ích statin đã thu được khi dùng liều trung bình. Khi chuyển từ statin liều trung bình lên liều cao, hiệu quả tăng khá ít.
• Chúng tôi chọn statin liều trung bình thay vì liều cao, vì nó làm giảm LDL-C hiệu quả, ít tác dụng phụ và vì đây là liều được sử dụng trong các nghiên cứu về phòng ngừa nguyên phát.

Hầu hết các trường hợp đo LDL-C không cần nhịn ăn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã tăng đáng kể triglyceride trước đó, nên đo LDL-C lúc đói (tính từ hồ sơ lipid). Điều này sẽ giúp tránh ước tính sai LDL-C. Một cách tiếp cận khác là đo LDL-C trực tiếp. Cách tiếp cận này có thể được chọn miễn là phương pháp trực tiếp luôn được sử dụng để đánh giá LDL-C; Không nên chuyển đổi giữa các phép đo gián tiếp và phép đo trực tiếp.

Sự tuân thủ – Một số bệnh nhân không đạt được mức giảm LDL-C thích hợp do không tuân thủ điều trị. Điều quan trọng là phải hỏi vấn đề này khi tái khám. Đo đáp ứng LDL-C có thể hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không.

Những điều sau có thể hữu ích khi đánh giá tuân thủ: Atorvastatin 10 mg dự kiến ​​sẽ giảm từ 30 đến 35 % LDL-C và 20 mg sẽ giảm 45 %; rosuvastatin 5 mg nên giảm 30% và 10 mg nên giảm 40%; và liều trung bình của statin có hiệu quả thấp hơn như lovastatin hay pravastatin thường sẽ giảm 25 – 30 %.

Đo lại LDL-C – LDL-C nên được đo lại sau 6-8 tuần tính từ khi bắt đầu điều trị bằng statin. Khi đã đạt được mức giảm LDL-C thích hợp (xem phần ‘Theo dõi’ ở trên), xét nghiệm có thể lặp lại sau mỗi 12 tháng, hoặc tùy theo tình trạng lâm sàng. Nguyên nhân chính cần kiểm tra định kỳ LDL-C ở bệnh nhân là để đánh giá sự tuân thủ (xem phần ‘Sự tuân thủ’ ở trên). Có thể kiểm tra thường xuyên hơn khi nghi ngờ bệnh nhân không tuân thủ. Đối với những bệnh nhân không có thay đổi lớn về tình trạng sức khỏe của họ, không cần phải lặp lại xét nghiệm LDL-C vì lo ngại về tính an toàn hoặc giảm hiệu quả.

ĐỀ NGHỊ CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG KHÁC

Hầu hết các guideline cho cộng đồng đều khuyến cáo đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) trong tương lai bằng cách sử dụng máy tính nguy cơ và điều trị những bệnh nhân có mức độ nguy cơ cao hơn. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tăng nhẹ, hãy thảo luận với bệnh nhân về phương án giảm thiểu.

• Các khuyến nghị của chúng tôi về việc quản lý LDL-C ở bệnh nhân nhằm mục đích phòng ngừa ban đầu thường nhất quán với những khuyến nghị được đưa ra trong hướng dẫn năm 2018 của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (và những người khác) về quản lý cholesterol trong máu [30]. Các điểm bắt đầu điều trị bằng statin của chúng tôi hơi khác lạ. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)
• Năm 2017, Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ đã cập nhật tài liệu với sự đồng thuận của các chuyên gia về vai trò của các phương pháp điều trị không statin [39]. Các đề nghị của chúng tôi nói chung tương tự như tài liệu này.
• Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ khuyến cáo nên can thiệp cho người trưởng thành từ 40 – 75 tuổi có nguy cơ ASCVD trong 10 năm tới > 10 % và ít nhất một yếu tố nguy cơ CVD [21].
• Hướng dẫn quản lý lipid để phòng ngừa sơ cấp CVD từ Viện Y tế Quốc gia Vương quốc Anh về Sức khỏe và Lâm sàng Xuất sắc (NICE) nêu rõ rằng những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh CVD trong 10 năm từ 10 % trở lên nên được sử dụng statin [40].
• Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu / Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu năm 2016 về quản lý rối loạn lipid máu khuyến nghị sử dụng hệ thống SCORE để đánh giá nguy cơ tử vong trong 10 năm do bệnh tim mạch (có một hệ số chuyển đổi để tính nguy cơ tử vong cùng với biến cố tim mạch không tử vong) [41]. Đối với những người có nguy cơ <5% trong 10 năm, thường không chỉ định thuốc hạ lipid máu. Mục tiêu LDL- C được đề xuất là 100 mg / dL (2,6 mmol / L).

GUIDELINE CHO CỘNG ĐỒNG

Guideline cho cộng đồng và các guideline từ một số quốc gia và vùng lãnh thổ được chính phủ tài trợ sẽ được đề cập ở nơi khác

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “The Basics” và “Beyond the Basics”. The Basics được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở trình độ đọc từ lớp 5 – 6 và trả lời được bốn hoặc năm câu hỏi chính mà một bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các bài viết của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Chúng được viết ở cấp độ đọc lớp 10 – 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái khi đọc một số thuật ngữ y khoa.

TÓM TẮT VÀ ĐỀ NGHỊ

Chúng tôi đề nghị tất cả bệnh nhân có LDL-C tăng cao nên được tư vấn để tập thể dục, ăn một chế độ ăn uống vừa phải và giảm cân thích hợp (bậc 1B). (Xem phần ‘Điều chỉnh lối sống’ ở trên.)

Chúng tôi ước tính nguy cơ cơ bản đối với các biến cố bệnh tim mạch (CVD) ở tất cả bệnh nhân là người trưởng thành. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân có LDL-C> 100 mg / dL (2,59 mmol / L) và nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong vòng 10 năm hơn 10%, chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu dùng thuốc – statin (bậc 1A). (Xem các phần ‘Cơ sở lý luận về việc giảm LDL-C trong phòng ngừa ban đầu’, ‘Chỉ định’ và “Thuốc khởi đầu’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trong 10 năm 5 – 10 %, chúng tôi cho bệnh nhân biết rõ về lợi ích và chi phí / rủi ro tiềm ẩn (xem ‘Liều lượng’ ở trên).

Trong dự phòng tiên phát, khi bắt đầu, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị với liều vừa phải của statin như atorvastatin 20 mg hoặc 5 – 10 mg rosuvastatin (Độ 2C). (Xem phần ‘Liều lượng’ ở trên.)

Đo đáp ứng LDL-C sau sáu tuần tính từ khi bắt đầu điều trị và cứ tiếp tục mỗi 12 tháng có thể hữu ích trong việc đánh giá tuân thủ thuốc và chế độ ăn uống. Trong một số trường hợp, LDL-C có thể tăng, ví dụ như phụ nữ tuổi mãn kinh. Lúc này, liều statin có thể tăng một lượng thích hợp. (Xem phần Tác dụng phụ và vấn đề không dung nạp ở trên.)

Một số bệnh nhân không có bệnh nhưng mang trong mình nguy cơ xuất hiện biến cố CVD rất cao (ví dụ, những người có nguy cơ trong 10 năm > 20 phần trăm). Đối với những bệnh nhân có LDL-C lớn hơn 100 mg / dL cần can thiệp, chúng tôi sử dụng statin liều cao. (Xem phần ‘Liều dùng’ ở trên.)

Đa số bệnh nhân cần phòng ngừa nguyên phát nhưng không dung nạp statin, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng trường kỳ thuốc hạ lipid máu không phải statin (bậc 2C). Các can thiệp có thể dùng gồm điều chỉnh lối sống và ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, phải quan tâm cả chống kết tập tiểu cầu.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có mức LDL-C rất cao và nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, chúng tôi tin rằng nên cân nhắc một loại thuốc khác không phải statin. (Xem phần Tác dụng phụ và sự không dung nạp ‘ và’ Bệnh nhân cao tuổi ‘ở trên.)

Ở những bệnh nhân dự phòng ban đầu không đạt được mức LDL-C cụ thể khi điều trị bằng statin, chúng tôi khuyên bạn nên dùng thêm thuốc hạ lipid máu không phải statin (bậc 2C). Nói cách khác, bệnh nhân nên dùng duy nhất 1 loại thuốc hạ lipd máu – statin. (Xem phần ‘Theo dõi’ ở trên.)

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép

cập nhật đến 15/01/2021

Tài liệu tham khảo

1. The Expert Panel. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. NIH Publication No. 93-3095, US Government Printing Office; Washington, DC 1993.
2. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
3. Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, et al. Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2089.
4. Wallis EJ, Ramsay LE, Ul Haq I, et al. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ 2000; 320:671.
5. A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate. Report from the Committee of Principal Investigators. Br Heart J 1978; 40:1069.
6. W.H.O. cooperative trial on primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate to lower serum cholesterol: mortality follow-up. Report of the Committee of Principal Investigators. Lancet 1980; 2:379.
7. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II. The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984; 251:365.
8. Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317:1237.
9. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1301.
10. Ford I, Murray H, Packard CJ, et al. Long-term follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. N Engl J Med 2007; 357:1477.
11. Packard CJ, Ford I. Long-term follow-up of lipid-lowering trials. Curr Opin Lipidol 2015; 26:572.
12. Ford I, Murray H, McCowan C, Packard CJ. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2016; 133:1073.
13. Vallejo-Vaz AJ, Robertson M, Catapano AL, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease Among Men With Primary Elevations of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels of 190 mg/dL or Above: Analyses From the WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) 5-Year Randomized Trial and 20-Year Observational Follow-Up. Circulation 2017; 136:1878.
14. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279:1615.
15. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359:2195.
16. Montori VM, Devereaux PJ, Adhikari NK, et al. Randomized trials stopped early for benefit: a systematic review. JAMA 2005; 294:2203.
17. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016; 374:2021.
18. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380:581.
19. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med 2010; 170:1024.
20. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004816.
21. Chou R, Dana T, Blazina I, et al. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 316:2008.
22. Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2016; 316:1289.
23. Butowski PF, Winder AF. Usual care dietary practice, achievement and implications for medication in the management of hypercholesterolaemia. Data from the U.K. Lipid Clinics Programme. Eur Heart J 1998; 19:1328.
24. Jenkins DJ, Kendall CW, Marchie A, et al. Effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA 2003; 290:502.
25. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, et al. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998; 339:12.
26. Denke MA, Adams-Huet B, Nguyen AT. Individual cholesterol variation in response to a margarine- or butter-based diet: A study in families. JAMA 2000; 284:2740.
27. Henkin Y, Shai I, Zuk R, et al. Dietary treatment of hypercholesterolemia: do dietitians do it better? A randomized, controlled trial. Am J Med 2000; 109:549.
28. Hsia J, Rodabough R, Rosal MC, et al. Compliance with National Cholesterol Education Program dietary and lifestyle guidelines among older women with self-reported hypercholesterolemia. The Women’s Health Initiative. Am J Med 2002; 113:384.
29. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. JAMA 1982; 248:1465.
30. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73:e285.
31. Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362:k3359.
32. Mortensen MB, Nordestgaard BG. Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet 2020; 396:1644.
33. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 393:407.
34. Zhou Z, Ofori-Asenso R, Curtis AJ, et al. Association of Statin Use With Disability-Free Survival and Cardiovascular Disease Among Healthy Older Adults. J Am Coll Cardiol 2020; 76:17.
35. Gencer B, Marston NA, Im K, et al. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020; 396:1637.
36. Orkaby AR, Driver JA, Ho YL, et al. Association of Statin Use With All-Cause and Cardiovascular Mortality in US Veterans 75 Years and Older. JAMA 2020; 324:68.
37. Ouchi Y, Sasaki J, Arai H, et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75): A Randomized, Controlled Trial. Circulation 2019; 140:992.
38. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al. Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients With Muscle-Related Statin Intolerance: The GAUSS-3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:1580.
39. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017; 70:1785.
40. www.nice.org.uk/guidance/CG181/chapter/1-Recommendations (Accessed on July 02, 2015).Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37:2999.

nguồn https://www.uptodate.com/contents/management-of-elevated-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-primary-prevention-of-cardiovascular-disease

người dịch: Trâm Thảo