[Uptodate] Thừa cân, béo phì và giảm cân ở bệnh nhân tăng huyết áp

GIỚI THIỆU

Cân nặng càng tăng thì huyết áp càng lớn, và giảm cân thường làm giảm huyết áp. Ngoài tăng nguy cơ tăng huyết áp, thừa cân và béo phì còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng kháng insulin và ảnh hưởng các quá trình chuyển hóa khác  trong tim mạch. Thừa cân và béo phì còn làm tăng nguy cơ ung thư, bệnh thận mạn, viêm khớp, các bệnh kèm khác và tăng nguy cơ tử vong. Mức độ thừa cân ảnh hưởng trực tiếp và tỉ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh.

ẢNH HƯỞNG CỦA BÉO PHÌ LÊN HUYẾT ÁP

Dịch tễ học: Lượng mỡ tăng, chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng, thừa cân, hoặc tăng số đo vòng eo đều có liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp. Trong một ví dụ về nghiên cứu Sức khỏe của điều dưỡng, BMI ở tuổi 18 và ở tuổi trung niên có liên quan đến sự xuất hiện của tăng huyết áp. Tăng cân cũng tăng nguy cơ tăng huyết áp.  Tăng cân làm tăng nguy cơ tăng huyết áp ở phụ nữ từ 5.0 -9.9kg lên thêm 25kg tương ứng là 1.7 và 5.2

Rất khó xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân thừa cân và béo phì. Theo nghiên cứu về tim mạch của Framingham, trong đó những người tham gia được theo dõi tiền cứu tới 44 năm, người ta ước tính rằng trọng lượng cơ thể dư thừa (bao gồm thừa cân và béo phì) chiếm khoảng 26% các trường hợp tăng huyết áp ở nam giới và 28% ở nữ giới. Trong nhiên cứu Sức khỏe của y tá phụ nữ được theo dõi 16 năm, thì  tỷ lệ các trường hợp tăng huyết áp mới do thừa cân và béo phì là 40%. Chính vì vậy, thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp, số người thừa cân béo bị tăng huyết áp khá lớn.

Cơ chế bệnh sinh: Ban đầu, tăng huyết áp khi bị béo phì có liên quan đến sự gia tăng cung lượng tim nhưng sức cản ngoại biên vẫn tương đối bình thường.  Tuy nhiên, bệnh nhân béo phì không bị tăng huyết áp thì có cùng cung lượng tim với người gầy, nhưng sức cản ngoại biên lại thấp hơn người gầy. Do đó, sự khác biệt về huyết động giữa đối tượng béo phì tăng huyết áp và không tăng huyết áp là sự gia tăng sức cản ngoại vi ở người tăng huyết áp, tương tự với người gầy. Ngoài ra, những người béo phì có thể bị tăng hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone.

Những thay đổi về huyết động này cộng với những bất thường trong chuyển hóa lipid và glucose có liên quan đến sự phân bố mỡ trong cơ thể. Đặc biệt với những người béo bụng thường dễ mắc các bệnh liên quan béo phì hơn.

Tổn thương thận: Tăng tái hấp thu Natri ở ống thận làm giảm bài tiết nước tiểu và đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát tăng huyết áp do béo phì . Các bất thường về chức năng thận do (1) các chất béo trong và xung quanh thận chèn ép lên thận, (2) kích hoạt hệ Renin- angiotensin- aldosterone, (3) kích thích hệ thần kinh giao cảm. Tăng huyết áp toàn thân và tăng lọc cầu thận dẫn đến tổn thương thận và bệnh thận mạn.

Tăng insulin và đề kháng insulin: Tăng huyết áp do béo phì có tình trạng đề kháng insulin ngoại vi , dẫn đến rối loạn dung nạp glucose và tăng insulin máu, Tăng insulin máu có thể làm tăng huyết áp do tăng hoạt động hệ giao cảm, tăng thể tích tuần hoàn do tăng tái hấp thu natri ở thận, rối loạn chức năng nội mô, điều hòa thụ thể angiotensin II và giảm peptit lợi niệu ở cơ tim.

Hội chứng ngưng thở khi ngủ: Bệnh nhân béo phì thường rối loạn hơi thở lúc ngủ và ngưng thở khi ngủ, cả hai đều làm tăng huyết áp. Tỷ lệ ngưng thở khi ngủ xấp xỉ 40% ở những người thừa cân vừa phải, từ 40-90% ở những người béo phì trường thành. Ngược lại, tỷ lệ phổ biến của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là 13-30 % ở nam giới trưởng thành và 6-19% ở phụ nữ trưởng thành. Trong trường hợp này, ngưng thở khi ngủ góp phần làm tăng huyết áp ở những bệnh nhân thừa cân béo phì. Kích thích hệ thần kinh giao cảm, tăng nồng độ aldosterone, tăng nồng độ endothelin bằng các đợt thiếu oxy lặp đi lặp lại ảnh hưởng đến tăng huyết áp.

Con đường Leptin- melanocortin: Leptin là một protein báo hiệu cho não về lượng chất béo dự trữ và lượng chất béo dự trữ trong cơ thể xấp xỉ 0.9. Kết hợp với các quan sát khác cho thấy khi lượng chất béo tăng nó sẽ feedback ngược về não bộ để tăng leptin. Có bằng chứng cho thấy leptin có vai trò trong việc tăng huyết áp do béo phì thồn qua tăng hoạt động hệ giao cảm.

Thụ thể melanocortin ở tế bào thần kinh gắn với leptin và insulin, tham gia vào quá trình cân bằng năng lượng và điều chỉnh huyết áp. Ví dụ đối kháng thụ thể melacocortin có thể làm giảm tác dụng tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm của insulin.

Độ nhạy cảm di truyền: Mối liên hệ giữa béo phì và tăng huyết áp tùy thuộc từng cá nhân, trong đó độ nhạy cảm di truyền là một trong những yếu tố làm thay đổi mối liên hệ giữa cân nặng và huyết áp.

GIẢM CÂN ĐỂ HẠ ÁP

Tiếp cận chung: Giảm cân có thể làm huyết áp giảm và những người thừa cân béo phì thường được khuyến khích giảm cân.

Các lựa chọn giảm cân ở bệnh nhân thừa cân tăng huyết áp tương tự bệnh nhân không bị tăng huyết áp.

Ảnh hưởng của các biện pháp giảm cân đối với huyết áp

Giảm cân bằng cách thay đổi lối sống: Chương trình giảm cân thay đổi lối sống chủ yếu tập trung vào giảm lượngcalo để đạt cân nặng mong muốn.  Giảm lượng calo quan trọng hơn lựa chọn chế độ ăn kiêng .

Tăng hoạt động thể chất cũng quan trọng, đặc biệt là duy trì cân nặng mong muốn. Tuy nhiên rất khó để đạt được và duy trì cân nặng thông qua hoạt động thể chất.

Thay đổi lối sống giúp kiểm soát huyết áp ở những người không bị tăng huyết áp, do đó có thể ngăn ngừa tăng huyết áp trong tương lai. Giảm cân cũng làm giảm huyết áp khi bệnh nhân tăng huyết áp giảm cân trước khi bắt đầu dùng thuốc, khi giảm cân được kết hợp với các liệu pháp khác không liên quan việc dùng thuốc (chẳng hạn như giảm natri) và khi kết hợp với điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. Trong số các bệnh nhân đang dùng thuốc hạ áp, thay đổi lối sống có thể giúp bệnh nhân bỏ thuốc dần mà huyết áp vẫn kiểm soát tốt.

Có thể giảm cân bằng cách thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của bác sĩ, chương trình quảng cáo về giảm cân, chương trình giảm cân trên internet, ứng dụng điện thoại di động và máy theo dõi hoạt động thể chất.

Thuốc giảm cân: Các loại thuốc giảm cân ảnh hưởng khác nhau đến huyết áp, chủ yếu dựa vào cơ chế tác động của thuốc. Nhiều loại thuốc giảm cân, đặc biệt là thuốc amin giao cảm vừa tăng huyết áp vừa giảm cân. Tuy nhiên, một số loại thuốc giảm cân có thể làm giảm huyết áp (ví dụ orlistat).

Giảm cân bằng phẫu thuật: Với một số bệnh nhân béo phì cần phải phẫu thuật để đạt được và duy trì cân nặng mong muốn. Phẫu thuật giảm cân (ví dụ Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y) có thể giảm cân trong 1 năm mặc dù hiệu quả có thể không tốt hơn nhiều so với giảm cân bằng thay đổi lối sống. Phương pháp này có thể giảm cân, hạ huyết áp kèm theo giảm xơ vữa động mạch.

Hiệu quả lâu dài của phẫu thuật giảm cân với huyết áp được kiểm tra trong nghiên cứu béo phì của Sewdish. Phẫu thuật giảm cân giảm hutets áo và kiểm soát tăng huyết áp trong hai năm so với những bệnh nhân béo phì nhưng không phẫu thuật, nhưng sau 6 -8 năm thì không khác biệt đáng kể.

Hiệu quả lâu dài của giảm cân: Trung bình có khoảng 5% đạt cân nặng mong muốn sau 6 tháng. Tuy nhiên sau thời gian dài hầu hết lại tăng cân. Tác dụng lâu dài của việc giảm cân đối với huyết áp phụ thuộc vào mức độ giảm cân được duy trì. Trong nghiên cứu tim mạch của Framingham, tác dụng lâu dài của việc giảm cân được đánh giá trong số 623 người thừa cân từ 30 đến 49 tuổi và 604 người thừa cân từ 50 đến 65 tuổi trong khoảng thời gian tám năm. Kết quả cho thấy bệnh nhân giảm 6,8 kg trở lên và duy trì được cân nặng mong muốn có thể giảm nguy cơ tăng huyết áp lần lượt là 22% và 26% ở 2 nhóm ( huyết áp 140/90 mmHg). Bằng chứng tốt nhất cho thấy sự gia tăng hoạt động thể chất và giảm lượng calo giúp duy trì cân nặng mong muốn.

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP LÊN CÂN NẶNG VÀ GIẢM CÂN

Hạ huyết áp thường cần thiết nếu bệnh nhân không duy trì huyết áp phù hợp với lối sống, bao gồm giảm cân nếu phù hợp.

Nói chung, các thuốc chẹn beta có thể dùng để giảm cân nhưng khó hơn. Trong bộ ba quản lí và điều trị chống tăng huyết áp (TAIM), ví dụ hạn chế ảnh hưởng của calo lên huyết áp được kiểm tra trong 878 bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp với atenolol (50mg/ngày), chlorthalidone (25mg/ngày), hoặc giả dược. Kết quả sau 6 tháng giảm cân với 3 kg trong số những người được điều trị với atenolol so với 6,9kg ở những người dduocj điều trị với chlorthalidone và 4,4kg trong số những người dùng giả dược. Chênh lệch cân nặng được duy trì tới 24 tháng. Thuốc chẹn beta cho kết quả giảm cân không rõ ràng, mặc dù giảm giao cảm có thể giảm tốc độ trao đổi cơ bản và/ hoặc ức chế ảnh hưởng của catecholamine lên sự thèm ăn.

Tuy nhiên, nếu giảm thèm ăn giúp đạt được cân nặng mong muốn, tác dụng hạ huyết áp không phụ thuộc loại thuốc hạ áp đã dùng.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO  

• Tăng cân, dù được đánh giá là tăng chỉ số khối cơ thể (BMI), tăng trọng lượng, tăng chu vi vòng eo đều có liên quan đến huyết áp cao và phát triển thành bệnh tăng huyết áp. Bệnh nhân thừa cân và béo phì phần lớn kèm theo tăng huyết áp.
• Thừa cân và béo phì có thể làm tăng áp lực máu thông qua nhiều cơ chế bao gồm tổn thương thận, tăng đề kháng insulin, ngưng thở khi ngủ, tăng hoạt thần kinh giao cảm bằng con đường leptin-melanocortin.
• Hạ áp bằng giảm cân và duy trì lối sống lành mạnh được đề xuất ở những bệnh nhân tăng huyết áp bị thừa cân và béo phì. Các đối tượng thừa cân và béo phì bị tăng huyết áp sử dụng phương pháp giảm cân tương tự đối tượng không tăng huyết áp.
• Thuốc chẹn beta khó làm giảm cân hơn các loại thuốc khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006; 47:296.
2. GBD 2015 Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017; 377:13.
   Advertisement

   
3. Huang Z, Willett WC, Manson JE, et al. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women. Ann Intern Med 1998; 128:81.
4. Shihab HM, Meoni LA, Chu AY, et al. Body mass index and risk of incident hypertension over the life course: the Johns Hopkins Precursors Study. Circulation 2012; 126:2983.
5. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA 2009; 302:401.
6. Zhao Y, Zhang M, Luo X, et al. Association of 6-year waist circumference gain and incident hypertension. Heart 2017; 103:1347.
7. Wilson PW, D’Agostino RB, Sullivan L, et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med 2002; 162:1867.
8. Schmieder RE, Messerli FH. Does obesity influence early target organ damage in hypertensive patients? Circulation 1993; 87:1482.
9. Ahmed SB, Fisher ND, Stevanovic R, Hollenberg NK. Body mass index and angiotensin-dependent control of the renal circulation in healthy humans. Hypertension 2005; 46:1316.
10. Unger RH. Reinventing type 2 diabetes: pathogenesis, treatment, and prevention. JAMA 2008; 299:1185.
11. Sarzani R, Salvi F, Dessì-Fulgheri P, Rappelli A. Renin-angiotensin system, natriuretic peptides, obesity, metabolic syndrome, and hypertension: an integrated view in humans. J Hypertens 2008; 26:831.
12. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, et al. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res 2015; 116:991.
13. Rahmouni K, Correia ML, Haynes WG, Mark AL. Obesity-associated hypertension: new insights into mechanisms. Hypertension 2005; 45:9.
14. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities–the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334:374.
15. Rocchini AP, Katch V, Kveselis D, et al. Insulin and renal sodium retention in obese adolescents. Hypertension 1989; 14:367.
16. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, et al. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996; 97:2601.
17. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283:1829.
18. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, et al. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:185.
19. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev 2017; 34:70.
20. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17:61.
21. Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and aldosterone: theory and therapy. Hypertension 2004; 43:518.
22. Rahmouni K. Obesity, sympathetic overdrive, and hypertension: the leptin connection. Hypertension 2010; 55:844.
23. Greenfield JR, Miller JW, Keogh JM, et al. Modulation of blood pressure by central melanocortinergic pathways. N Engl J Med 2009; 360:44.
24. Ward KR, Bardgett JF, Wolfgang L, Stocker SD. Sympathetic response to insulin is mediated by melanocortin 3/4 receptors in the hypothalamic paraventricular nucleus. Hypertension 2011; 57:435.
25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
26. Semlitsch T, Jeitler K, Berghold A, et al. Long-term effects of weight-reducing diets in people with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD008274.
27. Sjöström CD, Peltonen M, Wedel H, Sjöström L. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension 2000; 36:20.
28. Siebenhofer A, Jeitler K, Horvath K, et al. Long-term effects of weight-reducing drugs in people with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD007654.
29. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009; 360:859.
30. Tobias DK, Chen M, Manson JE, et al. Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:968.
31. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279:839.
32. Semlitsch T, Krenn C, Jeitler K, et al. Long-term effects of weight-reducing diets in people with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2021; 2:CD008274.
33. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med 2001; 134:1.
34. Jin J. JAMA PATIENT PAGE. Specific Medications for Weight Loss. JAMA 2015; 314:742.
35. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2240.
36. Dengo AL, Dennis EA, Orr JS, et al. Arterial destiffening with weight loss in overweight and obese middle-aged and older adults. Hypertension 2010; 55:855.
37. Moore LL, Visioni AJ, Qureshi MM, et al. Weight loss in overweight adults and the long-term risk of hypertension: the Framingham study. Arch Intern Med 2005; 165:1298.
38. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med 2011; 364:2392.
39. Davis BR, Oberman A, Blaufox MD, et al. Effect of antihypertensive therapy on weight loss. The Trial of Antihypertensive Interventions and Management Research Group. Hypertension 1992; 19:393.
40. Espeland MA, Whelton PK, Kostis JB, et al. Predictors and mediators of successful long-term withdrawal from antihypertensive medications. TONE Cooperative Research Group. Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly. Arch Fam Med 1999; 8:228.

Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/overweight-obesity-and-weight-reduction-in-hypertension

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Phương Thảo