Viêm âm đạo do nấm (phần 3)

VII. Điều trị:

Theo CDC 2010, VVC được chia làm 2 dạng:

1. Không biến chứng

2. Có biến chứng

VVC được xếp vào nhóm không biến chứng khi nhiễm Candida thỏa các yếu tố:

– Nhiễm đơn thuần hoặc thỉnh thoảng

– Triệu chứng từ nhẹ tới trung bình

– Nghi ngờ nhiễm Candida albicans

– Phụ nữ không suy giảm miễn dịch

VVC được xếp vào nhóm có biến chứng khi rơi vào một trong các tình huống sau:

– Tái phát ≥ 4 lần/năm

– Triệu chứng mức độ nặng

– Nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm nấm không phải Candida albicans

– Phụ nữ bị đái tháo đường, bệnh lý nội khoa nặng hoặc suy giảm miễn dịch

Điều trị VVC tùy thuộc trước tiên vào nhóm nhiễm nào: có hay không có biến chứng.

1. VVC không biến chứng:

Điều trị khá đơn giản với VVC không biến chứng. 

Có hai nhóm thuốc dùng là cho VVC không biến chứng là: 

– Các -imidazole

– Nystatin 

Điều trị chính đối với VVC là một trong các loại Imidazoles tổng hợp như miconazole, clotrimazole, butoconazole, tioconazole và terconazole dạng cream hoặc viên dùng qua đường đặt âm đạo. Các nhóm thuốc azole đường uống có liên quan đến nguy cơ tăng men gan. 

Liệu pháp đơn liều với 150 mg fluconazole cũng được sử dụng rộng rãi. Liều thấp của fluconazole là an toàn trong thai kỳ. Ghi nhận liều cao hàng ngày của fluconazole (400-800 mg mỗi ngày) có liên quan đến khuyết tật lúc sinh. Nystatin cũng được sử dụng trong thai kỳ. 

Mặc dù các loại kháng nấm thông dụng cho một tỷ lệ khỏi bệnh cao, khoảng 20-30% bệnh nhân sẽ bị tái phát sau một tháng điều trị. Lúc này, liệu pháp uống fluconazole mỗi tuần một lần trong 6 tháng có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát ở 50% phụ nữ. 

Liệu pháp thuốc đặt âm đạo mỗi tuần hoặc 2 lần 1 tuần cũng được sử dụng để phòng ngừa. 

Tác dụng của điều trị Probiotics không được chứng minh. 

Dù rằng sự mất tương quan giữa “khuẩn hệ” và “nấm hệ” bị nghi ngờ là yếu tố thúc đẩy sự phát triển của VVC, nhưng không có bằng chứng rằng điều trị với probiotics (L. acidophilus, L. rhamnosus và L. fermentum) sẽ ngăn ngừa được VVC tái phát. Các điều trị với probiotics chỉ được dùng theo kinh nghiệm cho những trường hợp VVC có biến chứng.

Tuy nhiên, một trong các nguyên nhân của VVC có biến chứng là suy yếu hệ thống miễn dịch, mà vấn đề này lại là một chống chỉ định của điều trị với probiotics. 

Không nên dùng các điều trị đa giá: Các điều trị đa giá kết hợp nhiều tác nhân như kháng nấm và kháng sinh có thể có tác động tiêu cực trên mối quan hệ giữa khuẩn hệ và nấm hệ, làm cho vấn đề không những không cải thiện mà có thể còn phức tạp hơn. Kháng viêm có thể cải thiện triệu chứng của viêm, nhưng lại ảnh hưởng tiêu cực đến cân bằng microbiome.

2. VVC có biến chứng:

Với VVC có biến chứng, cần xác định các yếu tố nguy cơ.

Đối với VVC tái phát nhiều lần, cần tìm yếu tố nguy cơ.

Trong trường hợp cần thiết, nên cấy định danh loại Candida và làm kháng sinh đồ nấm. Bệnh nhân bị tái phát thường xuyên nên cẩn thận đánh giá các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch. Liệu pháp dự phòng tại chỗ với một thuốc kháng nấm nên được xem xét khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh toàn thân.

Việc điều trị phòng ngừa với fluconazole 150 mg 1 viên mỗi tuần trong 6 tháng có thể giúp đỡ hạn chế tái phát.

Nếu người phối ngẫu không có triệu chứng lâm sàng thì không có chỉ định điều trị cho người phối ngẫu.

VVC không được xem là bệnh lây truyền qua đường tình dục nên CDC (The Centers for Disease Control) không khuyến cáo điều trị thường quy cho người bạn tình, ngoại trừ điều trị theo kinh nghiệm cho người phối ngẫu của người bị VVC tái phát nhiều lần mà không có bất cứ yếu tố nào khác được nhận diện.

Candida glabrata đề kháng với tất cả các -imidazoles. Khi đó có thể dùng liệu pháp viên bao boric acid hoặc tím gentian (gentian violet). [1]

3. VVC ở thai phụ:

Chỉ định điều trị: làm giảm triệu chứng

Viêm âm đạo do nằm không liên quan với kết cục thai kỳ xấu.

Liều: imidazol đặt âm đạo trong 7 ngày (clotrimazol, miconazol) hoặc: nystatin 7- 14 ngày (Grade 2C)

Chống chỉ định dùng azol đường uống trong 3 tháng đầu thai kỳ, bất thường ở thai (bất thường hộp sọ, mặt, xương, tim) sau khi dùng liều cao trong 3 tháng đầu thai kỳ: 400 – 800 mg/ngày. Tuy nhiên, uống 150 mg fluconazol liều duy nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ chưa thấy có liên quan đến bất thường thai (NC nhỏ).

4. VVC ở phụ nữ cho con bú:

Nystatin không qua sữa

Fluconazol qua sữa, tuy nhiên, Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ cho phép sử dụng fluconazol khi cho con bú, chưa ghi nhận dụng phụ trên em bé

Không có thông tin về việc sử dụng butoconazol, clotrimaz ticonazol, terconazol trên phụ nữ đang cho con bú, tuy nhiên sự hấp thu trong toàn cơ thể sau khi đặt thuốc ngả âm đạo à thấp, nên việc sử dụng thuốc đặt âm đạo để trị nấm trên phụ cho con bú là hợp lý. [2]

Tài liệu tham khảo:

1. Ngô Thị Bình Lụa, Tô Mai Xuân Hồng, Viêm âm đạo do Candida sp.

Bệnh sinh, điểm mấu chốt của chẩn đoán, nguyên lý của điều trị, TBL Phụ Khoa 2020, Nhà xuất bản y học, trang 58-61.

2. Bệnh viện Hùng Vương, Viêm âm đạo do nấm, Hướng dẫn điều trị Sản phụ khoa năm 2024, trang 52-60.

Tác giả: Lê Thị Thảo Hiền.

Hiệu đính: Nguyễn Hữu Tài, Phạm Văn Hòa.