Y khoa Diễn đàn Y khoa, y tế sức khoẻ, kiến thức lâm sàng, chẩn đoán và điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm đột ngột của túi mật, thường do sỏi kẹt ở ống túi mật gây tắc nghẽn. Nếu không được xử lý kịp thời, bệnh có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như hoại tử túi mật, vỡ túi mật, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, thậm chí đe dọa tính mạng.
1. Giới thiệu:
Viêm túi mật cấp (acute cholecystitis) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính xảy ra ở túi mật, cơ quan nhỏ nằm dưới gan, có nhiệm vụ lưu trữ mật do gan sản xuất. Nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm đến hơn 90% các trường hợp, là do sỏi mật di chuyển và làm tắc nghẽn ống túi mật. Tình trạng tắc nghẽn này khiến mật không thể thoát ra ngoài, ứ đọng trong túi mật, gây áp lực lên thành túi mật, dẫn đến viêm và nhiễm trùng. Giống như câu nói “nhất bí, nhì đi”, việc tắc nghẽn đường thoát là nguyên nhân chính gây rắc rối.
2.Nhắc lại giải phẫu và sinh lý:
− Đường mật gồm có 2 phần: đường mật chính và phụ. Đường mật chính bao gồm đường mật trong và ngoài gan, còn đường mật phụ là túi mật. Đường mật trong gan bắt nguồn từ các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan. Nhiều ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng chúng tạo thành ống mật của hạ phân thuỳ gan.
− Theo phân chia gan có 8 hạ phân thuỳ, các hạ phân thuỳ này được công bố theo chiều kim đồng hồ từ I đến VIII, trong đó gan phải có 4, gan trái có 3 và hạ phân thuỳ I thuộc thuỳ đuôi của gan, 2 ống gan phải và trái kết hợp với nhau ở phần rốn gan tạo nên ống gan chung,ống gan chung dài chừng 3 cm sẽ đổi tên là ống mật chủ (ÔMC) sau khi ống cổ túi mật đổ vào. Phần thấp của ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn DII của tá tràng và được niêm mạc tá tràng dày lên tạo thành một nhú gọi là nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng, ống mật chủ và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ, dài khoảng 0,5 – 1cm.
− Đường mật phụ là túi mật. Túi mật nằm ngoài gan ở bên phải, đổ vào ống gan chung qua ống cổ túi mật.
− Mật được các tế bào gan bài tiết đổ vào các tiểu quản mật, rồi được dẫn xuống các nhánh phía dưới, xuống ống gan chung vào túi mật và ống mật chủ. Tại túi mật, mật được hấp thu lại nước và các chất khoáng. Khi có sự kích thích của thức ăn,dịch tiêu hoá mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá [1].
3. Chẩn đoán:
Tiêu chuẩn chẩn đoán “Viêm túi mật ” được chia thành ba nhóm chính [2]:
| Nhóm | Mức độ | Dấu hiệu | Mô tả |
|---|---|---|---|
| A: Dấu hiệu tại chỗ (Local signs) | A1 | Dấu hiệu Murphy (+) | Ấn vào vùng dưới bờ sườn bên phải (tương ứng với vị trí túi mật) trong khi bệnh nhân hít vào, bệnh nhân đột ngột ngừng thở vì đau. |
| A2 | Đau hoặc căng tức vùng bụng trên bên phải | Cảm giác đau này thường liên tục và tăng lên theo thời gian. | |
| A3 | Khối u ở hạ sườn phải | Những trường hợp nặng, túi mật có thể sờ thấy được như một khối căng, đau. | |
| B: Dấu hiệu toàn thân (Systemic signs) | B1 | Sốt | Nhiệt độ > 38°C. |
| B2 | Tăng bạch cầu trong máu | Bạch cầu > 10.000/mm³. | |
| B3 | Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP) | CRP là một chất chỉ điểm tình trạng viêm trong cơ thể. | |
| C: Kết quả hình ảnh học (Imaging findings) | C1 | Dày thành túi mật | Thành túi mật > 4 mm. |
| C2 | Giãn túi mật | Ngang > 5 cm hoặc dọc > 8 cm. | |
| C3 | Sỏi kẹt | Sỏi kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật. | |
| C4 | Dịch quanh túi mật | Có dịch quanh túi mật. | |
| C5 | Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (Sonographic Murphy’s sign) | Bệnh nhân đau khi đầu dò siêu âm ấn vào vị trí túi mật đang viêm. | |
| C6 | Tăng tưới máu thành túi mật trên siêu âm Doppler. | Tăng tưới máu thành túi mật trên Doppler. |
4. Phân độ nặng viêm túi mật:
Sau khi xác định bệnh nhân bị viêm túi mật cấp, bước tiếp theo là “định lượng” mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Viêm túi mật cấp chia thành ba mức độ:
- Độ I (Nhẹ – Grade I):
– Đây là những trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn của Độ II hoặc Độ III.
– Bệnh nhân thường chỉ có các dấu hiệu viêm tại chỗ và toàn thân ở mức độ nhẹ, không có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan.
– Các dấu hiệu viêm toàn thân như tăng bạch cầu, sốt có thể có nhưng không quá nghiêm trọng. - Độ II (Trung bình – Grade II):
– Những trường hợp này có đặc điểm viêm nặng hơn hoặc có yếu tố khiến việc xử lý phức tạp hơn.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán Độ II là khi có viêm túi mật cấp kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
+ Số lượng bạch cầu tăng rõ rệt (> 18.000/mm³).
+ Có khối u sờ thấy rõ ở hạ sườn phải.
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đã kéo dài hơn 72 giờ (3 ngày).
+ Có biểu hiện viêm tại chỗ rõ rệt (ví dụ: viêm phúc mạc khu trú, áp xe quanh túi mật). - Độ III (Nặng – Grade III):
– Đây là những trường hợp viêm túi mật cực kỳ nghiêm trọng, có ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan quan trọng khác trong cơ thể.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán Độ III là khi có viêm túi mật cấp kèm theo ít nhất một trong các biểu hiện rối loạn chức năng của các hệ cơ quan sau:
+ Rối loạn chức năng tim mạch (ví dụ: tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch).
+ Rối loạn chức năng hô hấp (ví dụ: cần thông khí nhân tạo).
+ Rối loạn chức năng thần kinh trung ương (ví dụ: rối loạn ý thức).
+ Rối loạn chức năng thận (ví dụ: thiểu niệu, suy thận cấp).
+ Rối loạn chức năng gan (ví dụ: tăng bilirubin máu đáng kể).
+ Rối loạn chức năng đông máu (ví dụ: giảm tiểu cầu đáng kể, rối loạn đông máu).
=> Việc phân độ nặng viêm túi mật là cực kỳ quan trọng bởi nó là nền tảng để quyết định chiến lược điều trị. Bệnh nhân Độ I thường có thể được phẫu thuật cắt túi mật nội soi sớm (trong vòng 24-72 giờ đầu). Bệnh nhân Độ II có thể cần được cân nhắc các biện pháp can thiệp ít xâm lấn hơn trước khi phẫu thuật (như dẫn lưu túi mật) hoặc cần sự chuẩn bị kỹ lưỡng hơn. Còn bệnh nhân Độ III, ưu tiên hàng đầu là ổn định tình trạng toàn thân và chức năng các cơ quan bị ảnh hưởng, thường cần dẫn lưu túi mật cấp cứu trước khi xem xét phẫu thuật trì hoãn sau đó [2].
5. Chiến lược điều trị viêm túi mật cấp:
Phương pháp dẫn lưu túi mật
Sau khi đã chẩn đoán và phân độ nặng, bước tiếp theo là quyết định phương án điều trị tối ưu.
- Điều Trị Theo Từng Mức Độ Nặng
- Lộ trình điều trị được cá nhân hóa theo mức độ nặng của bệnh [2]:
| Mức độ | Chiến lược | Phẫu thuật cắt túi mật |
Can thiệp khác | Kháng sinh | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|---|
| Độ I (Nhẹ) | Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu sớm (trong vòng 24-72 giờ từ khi có triệu chứng hoặc chẩn đoán). | Phẫu thuật nội soi là phương pháp được ưu tiên hàng đầu do ít xâm lấn, phục hồi nhanh. | Kháng sinh dự phòng thường được khuyến cáo, nhưng thời gian dùng kháng sinh sau mổ có thể ngắn hoặc không cần thiết nếu nguồn nhiễm trùng được loại bỏ hoàn toàn. | Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật, có thể xem xét điều trị nội khoa (kháng sinh, giảm đau) nhưng nguy cơ tái phát hoặc trở nặng là cao. | |
| Độ II (Trung bình) | Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu sớm vẫn là lựa chọn được ưu tiên nếu điều kiện cho phép (tuy nhiên, do mức độ viêm nặng hơn, phẫu thuật có thể khó khăn hơn); lưu ý khả năng “phẫu thuật cắt túi mật khó”(difficult cholecystectomy). | Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu sớm vẫn là lựa chọn được ưu tiên. | Các biện pháp can thiệp tạm thời như dẫn lưu túi mật (qua da hoặc nội soi) để kiểm soát nhiễm trùng (nếu phẫu thuật cắt túi mật sớm gặp nhiều khó khăn hoặc không khả thi); Sau đó mới phẫu thuật trì hoãn khi tình trạng bệnh nhân ổn định hơn. | Kháng sinh điều trị là bắt buộc và cần lựa chọn phổ kháng khuẩn phù hợp với các vi khuẩn gây bệnh thường gặp. | Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu sớm tuy nhiên do mức độ viêm nặng hơn, phẫu thuật có thể khó khăn hơn. |
| Độ III (Nặng) | Ưu tiên hàng đầu là hồi sức tích cực, ổn định chức năng các cơ quan bị suy yếu. | Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu ngay lập tức thường không được khuyến cáo vì nguy cơ biến chứng và tử vong rất cao. Xem xét mổ trì hoãn sau khi ổn định. | Biện pháp kiểm soát nguồn nhiễm trùng ban đầu thường là dẫn lưu túi mật cấp cứu (thường là dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh). | Kháng sinh mạnh với phổ rộng là bắt buộc và cần điều chỉnh dựa trên kết quả cấy vi khuẩn (nếu có). | Sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định và chức năng các cơ quan hồi phục, mới xem xét phẫu thuật cắt túi mật trì hoãn. Thời điểm phẫu thuật trì hoãn cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. |
Câu chuyện về một bệnh nhân lớn tuổi bị viêm túi mật cấp độ III có lẽ là ví dụ điển hình. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm trùng, tụt huyết áp, suy hô hấp. Ưu tiên không phải là vội vàng đưa bệnh nhân vào phòng mổ cắt túi mật ngay. Thay vào đó, ekip y tế tập trung vào hồi sức tích cực: bù dịch, dùng thuốc nâng huyết áp, hỗ trợ hô hấp và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Sau khi tình trạng toàn thân tạm ổn, bệnh nhân được chỉ định dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm để giải áp và kiểm soát nhiễm trùng tại chỗ. Chỉ khi các chỉ số sinh tồn và chức năng cơ quan cải thiện rõ rệt sau vài ngày, bệnh nhân mới được lên kế hoạch phẫu thuật cắt túi mật trì hoãn.
- Vai Trò Của Phẫu Thuật Cắt Túi Mật
– Phẫu thuật cắt túi mật (cholecystectomy) là biện pháp điều trị dứt điểm cho viêm túi mật cấp do sỏi.
– Phẫu thuật cắt túi mật sớm (trong vòng 24-72 giờ) là phương pháp được ưu tiên ở bệnh nhân Độ I và Độ II nếu điều kiện cho phép.
Câu hỏi: Tại sao lại phải phẫu thuật sớm?
- Phẫu thuật sớm giúp loại bỏ nguồn viêm và nhiễm trùng ngay từ đầu, giảm nguy cơ biến chứng và thường làm giảm thời gian nằm viện.
- Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật tiêu chuẩn vàng hiện nay, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
6. Kháng sinh và các biện pháp hỗ trợ khác:
Kháng sinh đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong điều trị viêm túi mật cấp, đặc biệt ở các trường hợp Độ II và Độ III, hoặc khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Dựa trên phổ tác dụng đối với các vi khuẩn thường gây nhiễm trùng đường mật (chủ yếu là vi khuẩn gram âm đường ruột như E. coli, Klebsiella, và vi khuẩn yếm khí).
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm và dịch tễ học tại địa phương. Sau đó, nếu có kết quả cấy vi khuẩn từ dịch mật hoặc máu, kháng sinh có thể được điều chỉnh cho phù hợp (kháng sinh đồ). Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng. Nếu phẫu thuật cắt túi mật thành công và loại bỏ hoàn toàn ổ nhiễm, thời gian dùng kháng sinh có thể ngắn hơn.
Ngoài ra, các biện pháp hỗ trợ khác như bù dịch để duy trì huyết áp và cân bằng điện giải, giảm đau để bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn, và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn cũng như chức năng các cơ quan. Đôi khi, trong những trường hợp viêm túi mật không do sỏi (acalculous cholecystitis) hoặc viêm túi mật ở bệnh nhân nặng, cũng có những khuyến cáo riêng biệt [2].
Tài liệu tham khảo:
1. BS.CK2 Ngô Nguyễn Xuân Nam – Bs Phạm Thị Đào, NGOẠI CƠ SỞ, BÀI 14:HỘI CHỨNG TẮC MẬT.170-191.
2. Tokyo Guideline 2018 Viêm Túi Mật: Hướng Dẫn Toàn Diện Cho Bác Sĩ Lâm Sàng.
