(Créatine phosphokinase et ses Isoenzymes / Creatine Phosphokinase (CPKJ Total and Creatine kinase Isoenzymes (CPK-BB, CPK-MM, CPK-MB])

Nhắc lại sinh lý

Creatin phosphokinase (CK hay CPK) là một enzym xúc tác phản ứng chuyển đổi qua lại giữa ATP và creatin phosphat: Creatin + ATP <->Creatin – phosphat + ADP. 

Vì vậy, CPK đóng vai trò chủ chốt trong kiểm soát dòng cung cấp năng lượng cho các mô khác nhau trong cơ thể, đặc biệt ở mô cơ.

CPK là enzym được thấy chủ yếu ở cơ tim, cơ vân và với một hàm lượng ít hơn ở mô não. Trong điều kiện bình thường, huyết thanh người chứa chủ yếu CPK dưới dạng MM. CPK-MB chiếm khoảng 5% CPK toàn phần và CPK-BB chỉ được thấy với một lượng không đáng kể.

Xác đinh hoạt tính CPK là một XN hữu ích trong quy trình chẩn đoán các bệnh lý cơ vân (Vd: loạn dưỡng cơ), nhồi máu cơ tim và bệnh lý mạch máu não. Tất cả các quá trình bệnh lý tác động tới các cơ quan này đều có thể là nguyên nhân gây tăng hoạt độ CPK toàn phần.

Nhờ kỹ thuật điện di hay sắc kỷ (chromatographie) có thể tách biệt CPK thành 3 loại isoenzym khác biệt 

1. CPK BB (CK,) được thấy trong não và cơ trơn của phổi. 
2. CPK MB (CK) khu trú chủ yếu trong cơ tim. 
3. CPK MM (CK) được thấy chủ yếu trong các cơ vân.

Trong nhồi máu cơ tim, tăng CPK thường xảy ra trước khi tăng các transaminase và LDH. Hoạt độ CPK toàn phần điển hình sẽ tăng ngay từ giờ thứ 4 sau khi bị nhồi máu (4-8 giờ), với mức đình xảy ra giữa giờ thứ 12 – 36 sau khi bị nhồi máu, Hoạt độ CPK thường tăng cao trong khoảng 2 – 3 ngày và trở lại giá trị bình thường vào khoảng ngày thứ 4. Như vậy, CPK là một trong những enzym tim đầu tiên tăng lên sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù hoạt độ CPK toàn phần có thể được sử dụng như một test chẩn đoán với NMCT cấp (nhất là khi kết hợp cùng với CPK-MB) song hiện tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa đã thay thế xét nghiệm này bằng troponin I hoặc T do tinh đặc hiệu với cơ tim cao hơn so với xét nghiệm xác định hoạt độ CPK.

CPK-MB (phần isoenzym liên quan với cơ tim của CPK) là một enzym Có trọng lượng phân tử 84 kDa đại diện cho 40% các CPK có mặt trong mô cơ tim. Cũng như CPK toàn phần, hoạt độ CPK MB tăng lên song song với CPK toàn phần với giá trị thu được thể hiện ít nhất 10% CPK toàn phần (tỷ lệ % này thường đạt tới giá trị 20 – 30%) CPK-MB thường bắt đầu tăng 4 – 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu song không luôn tăng ở tất cả các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim tới khoảng 12 giờ sau khi bị nhồi máu. Tình trạng tăng này trở về giá trị nền trong vòng 36 – 48h trong khi tình trạng tăng hoạt độ troponin huyết thanh có thể tiếp diễn kéo dài từ 10 – 14 ngày. Điều này ngụ ý là không thể sử dụng CPK-MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở giai đoạn muộn song có thể được sử dụng như đã được xác nhận để đánh giá mức độ lan rộng và mức độ nặng của nhồi máu. Hơn nữa, tăng lại hoạt độ CPK sau 4 ngày bị nhồi máu cơ tim cấp sau khi giá trị enzym này đã giảm đặt nghi vấn BN có thể bị nhồi máu cơ tim tái phát.

CPK BB hiếm khi được gặp và enzym này đã được mô tả như một marker đối với ung thư biểu mô tuyến của tuyến tiền liệt, V, buồng trứng, đại tràng và đường tiêu hóa, cũng như đối với ung thư biểu mô tế bào không biệt hóa của phổi. Tăng hoạt độ CPK BB cũng đã được báo cáo gặp khi có tình trạng sốc nặng và/hoặc hạ thân nhiệt, nhồi máu ruột, chấn thương não, đột quy, đồng thời enzym này còn được coi như một chỉ dấu di truyền ở một số gia đình bị tăng thân nhiệt ác tính và gia tăng song hành với hoạt độ CPK MB Ở các bệnh nhân bị bệnh cơ do rượu (alcoholic myopathy)

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

• Chỉ dấu sinh học với độ đặc hiệu tốt đối với tình trạng tổn thương hoặc bệnh lý của cơ tim. 
• XN hỗ trợ thường được chọn để chẩn đoán các tình trạng rối loạn cơ vân. 
• XN các isoenzym của CPK (CPK-MM) có thể được chỉ định để phát hiện các thể macro (macro forms) của CK: Giúp chẩn đoán các bệnh cơ vân, khi kết hợp với XN aldolase. 
• CPK-MB được sử dụng rộng rãi như một chi dấu sinh học sớm để đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim.

Cách lấy bệnh phẩm 

Xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh. Không nhất thiết yêu cầu BN cần phải nhịn ăn trước khi lấy máu làm XN.

XN thường được chỉ định làm cấp cứu và được làm nhắc lại 3 – 4 lần trong vòng 4 – 24h ở các BN có bệnh cảnh cơn đau ngực kéo dài.

Chú ý

• Cần tránh gây tan máu do nồng độ cao của hemoglobin có thể làm XN định lượng CPK không chính xác 
• Không được tiêm bắp trong vòng 1h trước khi lấy máu XN.

Giá trị bình thường

– CPK toàn phần

• Na: 40 – 150 U/L hay 0,67- 2,50 ukat/L. . 
• Nam: 38 – 174 U/L hay 0,63 – 2,90 ukat/L. 

– CPK MB: <10 U/L 

– Điện di các CPK:

• CPK BB <1% (Hiểm khi được gặp trong điều kiện bình thường)
• CPK MB < 5% 
• CPK MM > 94%.

Tăng hoạt độ CPK toàn phần 

Các nguyên nhân chính thường gặp là: 

– Các tình trạng hoại tử hoặc viêm của cơ tim: Chỉ số CPI thường > 4%. Các rối loạn được liệt kê trong phần CK-MB.

• Nhồi máu cơ tim. 
• Sau tiến hành khử rung tim.

– Sau phẫu thuật tim. Các tình trạng hoại tử, viêm hoặc thoái hóa cấp của cơ vân: 

• Các rối loạn được liệt kê trong phần CK-MB (chỉ số CPK thường < 4%). 
• Loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy), loạn dưỡng tăng trương lực cơ (myotonic dystrophy). 
• Xơ cột bên teo cơ (amyotrophie lateral sclerosis) (> 40% các trường hợp). 
• Viêm da và cơ (dermatomyosis), viêm đa cơ (polymyositis): gặp ở 70% các trường hợp với mức tăng trung bình là > 20 lần giới hạn bình thường cao).
• Sau tiến hành đánh sốc điện. 
• Bỏng nhiệt và bỏng điện (giá trị CPK toàn phần thưởng cao hơn so với khi bị NMCT cấp).
• Tiêu cơ vận (rhabsomyolysis) nhất là do chấn thương và gắng sức quá mức: Mức tăng có thể tới > 1000 lần giới hạn bình thường trên. 
• Gắng sức thể lực quá mức và kéo dài (như được gặp ở vận động viên chạy marathon): Tình trạng tăng bắt đầu xuất hiện sau hoạt động thể lực 3h, đạt mức đỉnh sau 8-16h và thường trở lại mức bình thường sau 48h. 
• Cơn co giật kéo dài (status epilepticus).
• Tình trạng sáng rung (delirium tremens). 
• Tăng thân nhiệt ác tính.
• Hạ thân nhiệt. 

– Do thuốc và hóa chất:

• Cocain, alcohol.
•  Emetin (Ipeca) (Vd: gây nôn trong điều trị chứng ăn uống vô do). 
• Độc tính của hóa chất: Các chế phẩm có vòng benzen (Vd: xylen) gây khử cực màng của tế bào cơ và gây thâm lậu các enzym có trọng lượng phân tử thấp làm nồng độ CPK toàn phần tăng rất cao (100% là CPK-MM với tăng LDH gấp 3 – 5 lần giá trị bình thường). 

– Bệnh tai biến mạch máu não cấp: Gặp ở 50% số bệnh nhân bị nhồi máu não lan rộng. Nồng độ đạt tới mức cao nhất vào ngày thứ ba với tình trạng tăng có thể không xảy ra trong vòng 2 ngày đầu. Mức độ tăng thường thấp hơn so với trong NMCT song tình trạng tăng này kéo dài hơn và giá trị CPK toàn phần chỉ trở về bình thường sau 14 ngày. Các BN có mức tăng CPK > 300 IU đi kèm với tỷ lệ tử vong cao. Tăng hoạt độ CPK huyết thanh trong nhồi máu não có thể gây che dấu chẩn đoán NMCT đi kèm. 

– Các nguyên nhân khác: 

• Loạn thần cấp.
• Nghiện rượu. 
• Chấn thương não. 
• Giảm kali máu và chứng liệt chu kỳ giảm kali máu có tình gia đình. 
• Suy chức năng tuyến giáp và phù niêm. 
• Chuyển dạ đẻ và thường xảy ra trong những tuần cuối của thai kỳ. 
• Bệnh McArdle.
• Tiêm bắp nhiều lần: Đôi khi xảy ra và thường ở mức nhẹ (mức tăng thay đổi từ 2 – 6 lần giá trị bình thường) Ghi CPK trở lại bình thường 48 giờ sau khi ngừng tiến và hiện khi tác động tới phân CPK-MB, LDH-1 và AST

Giảm hoạt độ CPK toàn phần 

Các nguyên nhân chính thường gặp là: 

– Giảm khối lượng cơ của cơ thể (Vd: người có tuổi, suy dinh dưỡng, nghiện rượu). 

– Viêm khớp dạng thấp (gặp ở khoảng 2/3 các bệnh nhân). 

– Bệnh nội tiết:

• Bệnh Addison. 
• Giảm tiết của thùy trước tuyến yên.
• Cường giáp không được điều trị. 
• Bệnh Cushing 

– Bệnh của mô liên kết (connective tissue disease) không đi kèm với giảm hoạt động thể lực

– Có thai ở giai đoạn sớm (8 – 12 tuần): Hoạt độ CPK giảm xuống còn khoảng 75% giá trị CPK khi không có thai. 

– Do thuốc (Vd: phenothiazin, prednison, estrogen, tamoxifen, ethanol), do độc tố và nọc côn trùng (Vd: aldrin, dieldrin). 

– Bệnh nhân HSCC bị nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết,

– Suy nhiều hệ thống cơ quan (multiple organ failure). 

– Bệnh lý khối u có di căn tới gan.

Hoạt độ CPK toàn phần có thể bình thường trong

– Nhồi máu phổi. 

– Nhồi máu thận. 

– Bệnh lý gan. ‘

– Tác mật. 

– Một số rối loạn cơ: 

• Bệnh cơ do nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis myopathy).
• Bệnh cơ do steroid. 
• Teo cơ do nguồn gốc thần kinh (Vd: bại liệt di chứng, viêm đa dây thần kinh). 
• Hầu hết các bệnh lý ác tỉnh.
• Xơ cứng bì hoặc xơ cứng các đầu chỉ (acrosclerosis). 
• Lupus ban đỏ với ban dạng đĩa (discoid lupus erythematosus).

Tăng hoạt độ isoenzym CPK-BB 

Các nguyên nhân chính thường gặp là: 

– Bệnh lý não:

• Tai biến mạch máu não. 
• Tình trạng sau cơn động kinh với thiếu oxy não.
• Chấn thương mô não. 
• Các khối u não. 
• Hội chứng Reyes. 

– Ung thư vú, phổi, tuyến tiền liệt nhất là khi có di căn. 

– Nhồi máu phổi. 

– Tình trạng sốc.

– Tăng thân nhiệt ác tính. 

– Hội chứng tăng urê máu. 

– Hoại tử ruột non. 

– Thiểu sản đường mật gây trút hẹp. 

Tăng hoạt độ isoenzym CPK-MM 

Các nguyên nhân chính thường gặp là: 

– Bệnh lý cơ (tăng CPK-MM):

• Gắng sức thể lực quá mức (chạy marathon). 
• Tiêm bắp nhiều lần. 
• Hội chứng vùi lấp. 
• Tình trạng viêm của cơ, hoại tử cơ. 
• Cơn động kinh. 
• Sảng (delirium). 
• Giai đoạn hậu phẫu. 
• Tăng thân nhiệt với rét run. 
• Uốn ván.
• Điện giật. 
• Bệnh của cơ: Bệnh cơ Duchenne, hội chứng Mac Ardle, viêm đa cơ, viêm da-cơ.
• Tiêu sợi cơ vận (rhabdomyolysis). 

– Giảm kali máu. 

– Suy chức năng tuyến giáp. 

– Sốc.

Tăng hoạt độ isoenzym CPK-MB 

Các nguyên nhân chính thường gặp là: 

– Tình trạng hoại tử hoặc viêm của cơ tim (Chỉ số CPK – 2,5%; trong các nguyên nhân khác, chỉ số này thường<2,5%).

– Nhồi máu cơ tim cấp. 

– Các chấn thương đối với tim:

• Sau phẫu thuật tim mở mở ngực: Giá trị trở về mức nền sau 24 – 48h. NMCT cấp rất khó được chẩn đoán trong vòng 24h trong giai đoạn hậu phẫu. 
• Hồi sinh tim phổi đối với ngừng tim có thể làm tăng hoạt độ CPK và CPK-MB lên khoảng 50%, với mức đỉnh vào giờ 24 (nhất là khi khử rung thất bằng sốc điện [P 400J] và ép tim), Song tỷ lệ CPK-MB/CPK toàn phần có thể không tăng, ngay cả khi bị NMCT, • Nong và đặt stent động mạch vành.
• Sau chụp mạch vành (thoáng qua). 
• Viêm cơ tim.
• Sau khử rung tim. 
• Suy tim ở huyết. 
• Nhịp nhanh trên thất kéo dài. 
• Bệnh cơ tim (Vd: suy giáp, do rượu).
• Bệnh mô liên kết có tác động đến cơ tim. 

– Hoại tử, viêm hoặc thoái hóa cấp cơ vân:

• Bệnh cơ do hoạt động thể lực quá sức: Tăng từ nhẹ tới đáng kể ở 14 – 100% các bệnh nhân sau khi hoạt động thể lực quá mạnh (Vd chạy marathon). 
• Chấn thương cơ vân gây tiêu cơ vân và/hoặc đái myoglobin. 
• Bệnh cơ vân (Vd: viêm cơ, loạn dưỡng cơ, viêm da cơ, bệnh mạch collagen [ nhất là lupus ban đỏ hệ thống]).
• Liệt chu kỳ giảm kali máu có tính gia đình • Bóng hoặc chấn thương do nhiệt và điện (ở khoảng 50% các bệnh nhân, song không thấy LDH1>LDH). 
• Thuốc (Vd: rượu, cocain, halothan [tăng thân nhiệt ác tính] ipecac). 

– Các rối loạn nội tiết (Vd: suy cận giáp, to đầu chi, nhiễm toan-xêtôn do ĐTĐ, suy giáp CPK toàn phần tăng gấp 4 – 8 lần giới hạn bình thường cao trong 60 – 80% các trường hợp, song giá trị này trở lại bình thường trong vòng 6 tuần sau khi điều trị bổ sung hormon giáp).

– Một số nhiễm trùng 

• Virus (Vd: HIV, Epstein-Barr virus, cúm, picornaviruses, coxsackievirus, echovirus, adenovirus). ư
• Vi khuẩn (Vd: tụ cầu, liên cầu, Clostridium, Borrelia).
• Sốt phát ban vùng núi đá hay sốt do ricketsia. 
• Nấm. 
• Ký sinh trùng (Vd: giun xoắn [trichinosis), toxoplasma, sản máng, sán lợn). 

– Các nguyên nhân khác:

• Tăng thân nhiệt ác tính, hạ thân nhiệt. 
• Hội chứng Reye. 
• Giai đoạn chu sinh trong ngày đầu từ sau ca đẻ 30 phút.
• Viêm túi mật cấp. 

– Cường giáp và suy thận mạn, có thể gây tăng dai dẳng CPK mặc dù phần CPK-MB vẫn thấp. 

• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Thuốc (Vd: aspirin, thuốc an thần).
• Ngộ độc carbon monoxid. 

Một số u tân sinh (Vd: tuyến tiền liệt, vú). 90% các bệnh nhân sau điều trị áp lạnh (cryotherapy) đối với ung thư tuyến tiền liệt có tăng CPK với đỉnh tăng vào giờ 16 và mức độ tăng vào khoảng gấp 5 lần giới hạn bình thường cao.

Hoạt độ isoenzym CPK-MB có thể không tăng

– Sau khi chạy tim phổi máy, thông tim (kể cả đặt catheter SwanGanz), đặt máy tạo nhịp và chụp động mạch vành, trừ khi catheter gây tổn thương cơ tim. 

– Tiêm bắp nhiều lần (CPK toàn phần có thể tăng nhẹ). 

– Co giật (trong khi CPK toàn phần có thể bị tăng rõ rệt). 

– Nhồi máu hoặc tổn thương não (CPK toàn phần có thể tăng). 

Ghi chú: 

1) Bệnh lý cơ nguồn gốc thần kinh (Vd: bệnh nhược cơ) không đi kèm với tăng các CPK.. 

2) Hội chứng vùi lấp gây tăng mạnh các CPK thưởng đi kèm myoglobin niệu với nguy cơ suy thận.

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

– Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu có thể làm thay đổi kết quả XN. 

– Các thuốc có thể làm tăng hoạt độ CKP toàn phần là: Amphotericin B, ampicillin, thuốc chống đông, aspirin, clofibrat, cocain, dexamethason, ethanol, furosemid, lithium, morphin và một số thuốc gây mê và tê.

Lợi ích của xét nghiệm đo hoạt độ CPK toàn phần 

Xác định hoạt độ CPK là một test hữu ích đã được chứng minh trong tiến hành thăm dò chẩn đoán các bệnh lý cơ (Vd: loạn dưỡng cơ) và cũng là một XN hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim và bệnh lý mạch máu não. 

1. Trường hợp nghi vấn có tổn thương mạch vành, định lượng CPK giúp chẩn đoán NMCT và cho phép theo dõi tiến triển ổ nhồi máu. 
2. Tình trạng tăng CPK không thể giải thích được lý do, kết hợp với chứng đại hồng cầu và tăng cholesterol máu gợi ý có suy giáp. 
3. Trong trường hợp tăng các transaminase và LDH, định lượng CPK giúp phân biệt một bệnh lý gan với bệnh lý cơ vân hay cơ tim.
4. Hội chứng viêm kết hợp với tăng CPK-MM gợi ý chẩn đoán viêm đa cơ hay viêm da-cơ
5. XN giúp phân biệt giữa đái ra myoglobin (myoglobinuria) với đái ra hemoglobin (hemoglobinuria): Hoạt độ CPK bình thường trong các trường hợp tan máu không có biến chứng trái lại LDH và LDH-1 thường tăng trong tan máu.

Lợi ích của xét nghiệm xác định các isoenzyme của CPK 

1. Xác định các isoenzyme của CPK có ít lợi ích chẩn đoán nếu CPK toàn phần bình thường.
2. Trái lại, trong trường hợp tăng CPK toàn phần, xác định các isoenzyme (MB, MM, BB) rất hữu ích do xét nghiệm cho phép phân biệt tăng CKP là do nguồn gốc tim với tăng CPK do nguồn góc cơ hay não,

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học Bằng chứng 

– Hội nghị đồng thuận điều trị cho người lớn lần thứ 3 (ATP III] khuyến cáo cần kiểm tra hoạt độ CPK cơ sở (base-line CPK) trước khi bắt đầu tiến hành điều trị bằng statin cho BN, do tình trạng tăng hoạt độ CPK không gây triệu chứng tương đối hay gặp. Xác định hoạt độ CPK của bệnh nhân trước khi điều trị sẽ giúp hạn chế được sự quy kết không đúng khi xảy ra tình trạng tăng hoạt độ CPK sau khi điều trị bằng statin và giúp xác định BN có tình trạng tiêu sợi cơ vẫn hay không. 

– Do CPK-MB nói chung chỉ chiếm một phân số thấp hơn trong cơ vân so với trong cơ tim. Vì vậy, tiêu chuẩn phần trăm (4%) đã được đề xuất để phân biệt giữa tình trạng tổn thương cơ vân với tình trạng tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này còn chưa được tất cả các tác giả đồng thuận. Chấp nhận tiêu chuẩn này giúp cải thiện độ đặc hiệu song làm giảm độ nhạy ở BN có cả tình trạng tổn thương cơ vận và tim.

Các cảnh báo lâm sàng 

– Tình trạng tăng CPK-MB ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, suy vành, sau làm test gắng sức hoặc viêm màng ngoài tim ngụ ý BN bị hoại tử cơ tim ở một mức nào đó, ngay cả khi không thể phát hiện được NMCT trên lâm sàng. 

– Tăng CPK-MB không nhất thiết chứng minh là có tổn thương cơ tim, do tình trạng này có thể gặp ở BN bị loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, nhiễm toan-xêtôn do ĐTĐ và sốc nhiễm khuẩn. Suy thận, tổn thương mổ sau phẫu thuật và đụng giập tim cũng có thể gây tăng CPK-MB.

 

Độc giả cần tham khảo thêm: 

Apple FS, Preese LM. Creatine kinase-MB: detection of myocardial infarction and monitoring reperfusion. J Clin Immunoassay. 1994; 17:24-29. 

Gibler WB, Lewis LM, Erb RE, et al. Early detection of acute myocardial infarction in patients with chest pain and nondiagnostic ECGs: serial CK-MB sampling in the emergency department. Ann Emerg Med 1990: 19(12): 1359.

 

Nguồn: “Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng” – do PGS.TS Nguyễn Đạt Anh và Dược sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hương biên soạn Xem tất cả xét nghiệm tại: http://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/xet-nghiem/