Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Nhắc lại sinh lý
Bình thường glucose máu xuất xứ từ 2 nguồn hoàn toàn khác biệt:
1. Nguồn gốc ngoại sinh (chuyển hóa các carbohydrat do thức ăn cung cấp): Nói chung, các thực phẩm do chế độ ăn cung cấp thường chứa khoảng 45 – 50% carbohydrat, 30 – 35% lipid và 8 – 15% protein,
Các carbohydrat được thấy dưới các dạng:
-Các đường phức (tinh bột): polysaccharid: cấu tạo từ nhiều phân tử monosaccharid.
– Disaccharid (sucrose, lactose): cấu tạo từ 2 phân tử monosaccharid.
– Các đường đơn (glucose, fructose, galactose).
Sau khi ăn các thức ăn, tinh bột được amylase của nước bọt và tuy thủy phân, trái lại các disaccharid được enzym disaccharidase của ruột phân hủy. Toàn bộ quá trình trên dẫn tới hấp thu glucose qua đường tiêu hoá và sau đó chất này kích thích các tế bào bêta của đảo Langerhans bài xuất insulin
2. Nguồn gốc nội sinh (chuyển đổi glycogen thành glucose): Theo nhu cầu và dưới tác động của một số hormon như glucagon, adrenalin, cortisol và hormon tăng trưởng (GH), một số cơ quan và nhất là gan nhờ quá trình phân huỷ và tân tạo glycogen có khả năng đưa vào tuần hoàn glucose từ các thành phần chuyển hoá sau đây:
-Glycogen
-Pyruvat
-Lactat
-Glycerol
-Các acid amin
Điều hoà nồng độ glucose máu chịu tác động của 2 hệ thống hormon đối lập nhau:
-Insulin có tác dụng làm hạ glucose máu.
-Glucagon, adrenalin, cortisol và GH có tác dụng làm tăng nồng độ glucose máu
Glucose Có thể tham gia vào các quá trình:
1.Hình thành ATP bằng quá trình thoái giáng glucose ái khí (trong chu trình Krebs): Glucose = Pyruvate Acetyl CoA = ATP.
2. Hình thành ATP bằng quá trình thoái giáng glucose yếm khí: Glucose -> Pyruvata->Lactate ->ATP. Đây là con đường thường được sử dụng trong trường hợp gắng sức.
3. Hình thành glycogen là một dạng dự trữ của glucose trong gan và Cơ. Quá trình sinh glycogen này được kích thích bởi:
-Bản thân glucose
-Insulin
Trái lại, khi nhận đối dài ngày, dưới tác động của glucagon và adrenalin, sẽ xuất hiện quá trình phân huỷ glycogen nhám để đưa glucose dự trữ tại gan trở lại vòng tuần hoàn.
4. Hình thành các acid béo và cholesterol: Glucose -> Acetyl CoA -> Acid béo, triglycerid, cholesterol ->Acid mật.
5. Hình thành các acid amin và protein, Glucose -> Acetyl CoA ->Acid amin -> Protein và Glycoprotein.
Đánh giá nồng độ glucose máu cho phép phát hiện các rối loạn chuyển hóa glucose. Mặc dù các tình trạng gây stress cho cơ thể (Vd: bỏng, chấn thượng) Có thể làm tăng nồng độ glucose máu, song nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng bất thường chuyển hóa glucose là đái tháo đường. Xác định nồng độ glucose huyết tương lúc đói là một biện pháp sáng lọc bệnh ĐTĐ cực kỳ hữu hiệu.
Đôi khi cần đánh giá nồng độ glucose máu sau ăn 2 giờ (2-hour postpradial blood glucose). Ở người không bị ĐTĐ, nồng độ glucose máu sau ăn 2 giờ thường < 6,6 – 7,7 mmol/L (120 – 140 mg/dL). Sau khi ăn, nồng độ glucose đạt mức đình sau khoảng 1 giờ, sau đó trở về mức nồng độ trước ăn trong vòng 2 – 3 giờ. Ở BN bị ĐTĐ typ 2, có tình trạng giảm hay mất đáp ứng insulin sau bữa ăn, khiến cho nồng độ glucose sau ăn tăng cao. Bình thường, nồng độ glucose sau ăn 90 – 120 phút không vượt quá 7,7 mmol/L (140 mg/dL) ở người < 50 tuổi.
Xác định hemoglobin A1c (hemoglobin glycosy hóa) và C peptid cung cấp thêm các thông số cho lâm sàng:
1. Khi người thầy thuốc muốn phát hiện một bệnh ĐTĐ chưa được biết trên một BN được theo dõi. Cần phải tiến hành các XN sau:
-XN nồng độ glucose máu lúc đói nhiều lần.
-Làm nghiệm pháp gây tăng glucose máu đường uống.
2.Khi người thầy thuốc muốn đánh giá một bệnh ĐTĐ đã được biết rõ, tiến hành nghiệm pháp gây tăng glucose máu hoàn toàn vô ích do chẩn đoán đã được xác định. Trong trường hợp nói trên các XN sau hữu ích hơn nhiều!
-XN nồng độ glucose máu lúc đói và sau khi ăn.
-XN tìm glucose trong nước tiểu.
-Diễn biến của nồng độ glucose máu mao mạch (làm 4 – 6 lần/ngày).
-Định lượng nồng độ HbA1c.
Mục đích và chỉ định xét nghiệm
Để chẩn đoán các bất thường chuyển hóa glucid.
Cách lấy bệnh phẩm
1. Máu được lấy vào ống nghiệm chứa natri fluorat (để ức chế quá trình tự phân huỷ glycogen xảy ra trong ống nghiệm với mức 5% mỗi giờ). .Ống nghiệm phải được bảo quản ở 4 độ C
2.BN phải được nhịn ăn tuyệt đối trong vòng ít nhất 8 giờ trước khi lấy máu XN.
3. Nếu có thể được, yêu cầu BN tạm ngừng dùng insulin và thuốc viên hạ đường huyết tới khi lấy hết các mẫu máu XN.
4. Hiện nay việc sử dụng các giấy thử có tấm enzym glucose oxydase và máy đo đường huyết cho phép người thầy thuốc đo được gần như ngay tức thì nồng độ đường huyết mao mạch của BN,
Giá trị bình thường (Xem thêm Bảng 1)
– Huyết tương: 60 – 110 mg/dL hay 3,36 – 6,16 mmol/L.
– Máu toàn phần: 60 – 105 mg/dL hay 3,36 – 5,58 mmol/L.
– Trẻ sơ sinh: 20 – 80 mg/dL hay 1,12 – 4,48 mmol/L.
– Nước tiểu 24h: < 200 mg/24h hay < 11,2 mmol/L.
-Mẫu nước tiểu: < 30 mg/dL hay < 1,68 mmol/L.
-Dịch não tuỷ: 45 – 70 mg/dL hay 2,58 – 3,92 mmol/L.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ đưa ra các tiêu chuẩn sau:
1. Nồng độ glucose máu lúc đói bình thường: Nồng độ glucose huyết tương lúc đói< 5,6 mmol/L (hay 100 mg/dL).
2. Rối loạn nồng độ glucose máu lúc đói (Impaired fasting glucose): Nồng độ glucose huyết tương lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (hay 100 – 125 mg/dL).
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (Theo American Diabetes Association Expert Committee):
1.1 Có 4 cách để chẩn đoán bệnh ĐTĐ có thể áp dụng. Mỗi cách chẩn đoán nên được khẳng định lại vào ngày kể tiếp theo bất kỳ một cách nào trong số 4 phương pháp chẩn đoán này
1.1.1. Có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ + nồng độ glucose máu (huyết thanh hoặc huyết tương) làm ngẫu nhiên 2 11,1 mmolL (hay > 200 mg/dL). Nồng độ glucose máu làm ngẫu nhiên có nghĩa là XN được làm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày và không tính đến thời gian bữa ăn cuối cùng. Các triệu chứng điển hình của ĐTĐ là đái nhiều, uống nhiều và sút cân không có nguyên nhân.
1.1.2. Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose [FPG]) 7,0 mmol/L (hay 2 126 mg/dL), Được gọi là tình trạng lúc đói (fasting) khi BN không được sử dụng bất kỳ một nguồn cấp calo nào trong khoảng thời gian ít nhất là 8h.
1.1.3. Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống 2 11,Immol/L (hay > 200 mg/d). Tiến hành làm nghiệm pháp theo đúng quy trình của WHO (sử dụng liều nạp glucose chứa hàm lượng tương đương với 75 g glucose được hòa tan trong nước).
1.1.4. HbAlc > 6.5%.
1.2 Khi không có tăng đường huyết rõ ràng với tình trạng mất bù chuyển hóa cấp, các tiêu chuẩn nói trên cân được khẳng định bằng các XN lại vào một ngày khác. Tiến hành làm nghiệm pháp tăng đường huyết theo đường uống lần ba không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên lâm sàng.
1.3 Ủy ban chuyên gia cũng ghi nhận một nhóm các đối tượng trung gian có nồng độ glucose máu, mặc dù không đạt đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ song lại quá cao để có thể được coi là hoàn toàn bình thường. Nhóm này được định nghĩa là có nồng độ glucose máu lúc đói > 6,1 mmol/L (110 mg/dL) song <7 mmol/L (126 mg/dL) hoặc nồng độ glucose huyết tương 2h sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường huyết đường uống > 7,8 mmol/L (140 mg/dL) song < 11,1 mmol/L (200 mg/dL).
Tăng nồng độ glucose máu
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Lấy bệnh phẩm XN khi BN không nhịn ăn.
2. ĐTĐ typ I (thể phụ thuộc insulin): Chiếm khoảng 10% các BN bị ĐTÐ.
3. ĐTĐ typ II (thể không phụ thuộc insulin): Chiếm khoảng 90% các BN bị ĐTĐ.
4. Các tình trạng ĐTĐ khác:
– Nhiễm thiệt huyết tố (hemochromatosis).
– Hội chứng Cushing (với ĐTĐ kháng insulin).
5.Bệnh lý của tụy:
-Viêm tụy cấp hay mạn (một số bệnh nhân).
-Khối u tụy.
6.Các nguyên nhân hormon.
-Quá thừa adrenalin: stress, sốc, u tế bào tra crom của tuỷ thượng thận, bỏng.
-Quá thừa corticoid: Dùng corticoid, Cushing.
-Quá thừa glucagon: U tế bào tiết glucagon (glucagonoma).
-Quá thừa GH: Bệnh to đầu chi.
-Nhiễm độc giáp.
7.Các nguyên nhân có thể gây mất bù tạm thời một bệnh ĐTĐ tiềm tàng:
-Nhiễm trùng.
-Chấn thương.
-Phẫu thuật.
-Tình trạng stress.
-Có thai.
-Dùng thuốc: Corticosteroid, lợi tiểu loại thiazid, phenyltoin, rượu, thuốc ngừa thai estrogen, thuốc chẹn bêta giao cảm (Vd: propranolol), tăng vitamin A mạn tính,
-Tiêm truyền glucose.
8.Các nguyên nhân khác:
-Bệnh não Wernicke (do thiếu vitamin B1).
-Một số tổn thương thần kinh trung ương (Vd: chảy máu dưới nhện, tình trạng co giật).
Giảm nồng độ glucose máu
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Quá liều thuốc hạ đường huyết ở BN bị ĐTĐ:
-Dùng quá liều insulin hay thuốc sulfamid hạ đường huyết.
– Không ăn theo giờ quy định.
-Gắng sức thể lực quá mức.
2. Các rối loạn của tụy:
– Tăng sản hay u tế bào đảo tụy.
-Viêm tụy: Thiếu hụt glucagon.
3. Các khối u ngoài tụy
– Ung thư biểu mô tuyến thượng thận.
– Ung thư biểu mô dạ dày.
-Sarcom xơ (fibrosarcoma).
4.Các rối loạn chức năng
-Hội chứng Dumping (xảy ra sau ăn) ở BN sau cắt dạ dày (postgastrectomy) hoặc sau mổ nối thông dạ dày ruột
(gastroenterotomy).
– Rối loạn hệ thần kinh tự động.
5. Tiết insulin quá mức (Vd: u tế bảo tiết insulin [insulinoma), bệnh u nhiều tuyến nội tiết chế tiết [polyendocrinopathy], các bệnh lý khối u tiết yếu tố giống insulin (Vd: IGF II).
6. Thiếu hụt hormon đối kháng insulin:
-Suy thượng thận (thiếu adrenalin và cortisol).
-Suy tuyến yên.
-Suy giáp.
– Mất đáp ứng của tủy thượng thận (adrenal medulla unresponsiveness).
7.Bệnh lý gan nặng và lan tỏa
-Viêm gan do virus nặng.
-Nhiễm độc gan: CCl4, amanit phaloid, photpho, arsenic, chloroform, paracetamol, salicylat.
– Xâm nhiễm di căn lớn tới gan.
-Xơ gan. Rối loạn kho chứa glycogen trong gan:
8.Mật khả năng dung nạp với fructose.
– Tăng galactose máu (galactosemia).
-Mất khả năng tích lũy glycogen (Vd: bệnh von Gierke).
-Các khuyết tật acid amin và acid hữu cơ
9. Sốt rét: Do ký sinh trùng tiêu thụ glucose và do quinin gây hạ đường huyết.
10. Các bất thường ở nhi khoa:
-Hạ đường huyết của trẻ sơ sinh (trẻ đẻ non).
-Hạ đường huyết sau để xảy ra trên các trẻ là con của các bà mẹ bị ĐTĐ
– Hạ đường huyết tự phát ở trẻ nhỏ.
-Hạ đường huyết nhiễm xêtôn (ketotic hypoglycemia).
-Hội chứng Zetterstrom (Zetterstrom syndrome).
-Tăng mẫn cảm với leucine vô căn.
11.Các rối loạn bẩm sinh hiếm gặp
-Nhiễm acid máu do methylmasonic (methylmasonic acidemia).
-Nhiễm acid máu do glutaric, typ II.
-Bệnh nước tiểu có mùi siro gỗ thích (maple syrup urine disease).
-Nhiễm acid máu do 3-hydroxy, 3 methyl glutaric (khiếm khuyết chuyển hóa acid béo).
-Khuyết tật acyl CoA dehydrogenase.
-Thiếu hụt carnitin.
12.Các nguyên nhân khác
-Suy dinh dưỡng.
-Dùng insulin không theo chỉ định (Vd: mục đích đầu độc).
-Dùng thuốc viên hạ đường huyết không theo chỉ định.
-Tăng mẫn cảm với leucin.
-Các tổn thương vùng dưới đồi.
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm
-Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu sẽ làm thay đổi kết quả XN.
-Lấy không đủ bệnh phẩm có thể cho các kết quả thấp giả tạo do nồng độ cao của natri fluorure có trong ống nghiệm gây ảnh hưởng đến định lượng nồng độ glucose máu.
-Khi định lượng nồng độ glucose trong máu toàn phần, giá trị hematocrit > 55% sẽ gây giảm kết quả, trái lại hematocrit <35% sẽ gây tăng kết quả nồng độ glucose máu.
-Các mẫu máu không được tách tốt huyết thanh khỏi các tế bào máu sẽ cho kết quả nổng độ glucose máu giảm với tốc độ 3-5% mỗi giờ trong điều kiện nhiệt độ phòng.
-Khi hàm lượng oxy thấp (Vd: máu tĩnh mạch, bệnh nhân sống ở độ cao > 3000m so với mực nước biển) sẽ cho kết quả tăng giả tạo,
-Gắng sức quá mức, xúc cảm mạnh, tình trạng sốc, bỏng và nhiễmmtrùng có thể làm tăng nồng độ glucose máu một cách sinh lý.
– Các thuốc có thể làm tăng nồng độ glucose máu lúc đói là: Thuốc điều trị tâm thần, azathioprin, basiliximab, thuốc chẹn bêta giao cảm, bicalutamid, corticosteroid, diazoxid, adrenalin, estrogen, furosemid, gemfibrozil, isoniazid, levothyroxin, lithium, niacin, thuốc ức chế protease, thiazid.
Các thuốc có thể làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói là: Acetaminophen, basiliximab, carvediol, desipramin, ethanol, gemfibrozil, thuốc viên hạ đường huyết, insulin, thuốc ức chế MAO, phenothiazin, risperidon, theophyllin.
Lợi ích của xét nghiệm định lượng nồng độ glucose máu
XN giúp chẩn đoán xác bất thường chuyển hóa glucose máu:
– Để chẩn đoán và kiểm soát bệnh ĐTĐ.
– Để chẩn đoán tình trạng hạ đường huyết.
– Để chẩn đoán và theo dõi các rối loạn chuyển hóa carbohydrat khác bao gồm ĐTĐ thai kỳ, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, hạ đường huyết vô căn và ung thư biểu mô tế bào tụy đảo.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng
-Sàng lọc để phát hiện các bệnh nhân bị tiền đái tháo đường (prediabetes) (bao gồm các BN bị rối loạn glucose máu lúc đói [impaired fasting glucose-IFG] và rối loạn dung nạp glucose máu [impaired glucose tolerance-IGT] và ĐTĐ cần được xem xét ở các đối tượng 2 45 tuổi, nhất là các đối tượng có chỉ số khối cơ thể (BMI) 225 kg/m. Tiến hành sảng lọc cũng cần được xem xét cho các đối tượng là người < 45 tuổi và có tình trạng thừa cân nếu như các đối tượng này có thêm các yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ khác. Làm lại các test sàng lọc định kỳ được thực hiện mỗi 3 năm/lần.
-Để sàng lọc bệnh ĐTĐ/tiền ĐTĐ, có thể sử dụng XN định lượng glucose huyết tương lúc đói (FPG) hay định lượng nồng độ glucose huyết tương 2h sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu bằng đường uống (OGTT) (uống 75g glucose) hoặc cả hai được chứng minh là thích hợp.
-Nghiệm pháp gây tăng đường máu bằng đường uống có thể được cân nhắc chỉ định ở các BN bị rối loạn đường máu lúc đói giúp xác định nguy cơ bị bệnh ĐTĐ tốt hơn.
Các cảnh báo lâm sàng
– Định lượng nồng độ glucose máu sẽ cho các kết quả khác biệt khi
XN được thực hiện trên máu toàn phần hay trên huyết tương do các hồng cầu chứa rất ít glucose: Nồng độ glucose huyết tương (mmol/L) = nồng độ glucose của máu toàn phần x 1,15 + 0,3. Các que thử đường huyết và máy đo đường huyết tại giường đo nồng độ glucose máu toàn phần, trái lại hầu hết các phòng XN tiến hành định lượng nồng độ glucose huyết tương do kết quả XN không bị ảnh hưởng của các thay đổi hematocrit (cho kết quả cao hơn 10 – 15%).
-Nồng độ glucose máu mao mạch sau ăn cho kết quả cao hơn < 2 mmol/L so với nồng độ glucose máu tĩnh mạch ở đỉnh sau ăn 1 giờ, nồng độ này thường trở lại mức chênh lệch không đáng kể như lúc đói trong vòng 4 giờ song ở khoảng 15% số bệnh nhân, sự khác biệt có thể vẫn tới 1,2 mmol/L (20 mg/dL).
Hạ đường huyết được định nghĩa là khi nồng độ glucose máu lúc đói < 2,8 mmol/L. Các tai biến thần kinh xuất hiện khi nồng độ glucose máu <1,7 mmol/L.
Nguồn: “Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng” – do PGS.TS Nguyễn Đạt Anh và Dược sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hương biên soạn Xem tất cả xét nghiệm tại: http://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/xet-nghiem
