Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Định nghĩa
Thuật ngữ nhồi máu cơ tim đề cập đến thiếu máu cục bộ của mô cơ tim do tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn của
động mạch vành.
Biến cố cấp tính này thường đi kèm với sự gia tăng các men tim, thay đổi điện tâm đồ điển hình và các triệu chứng
đau, hoặc huyết khối hoặc bất thường vận động thành tim được phát hiện bằng hình ảnh học.
Phân loại
Lưu ý:
NSTEMI phân biệt với STEMI bằng ECG vì tăng men tim ở cả hai.
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
• Các triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim kéo dài> 20 phút
• Thay đổi ECG bình thường hoặc không đặc hiệu: ST chênh xuống và đảo ngược sóng T.
• Tăng nhẹ men tim
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
• Các triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim kéo dài> 20 phút
• ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới
• Tăng men tim rõ
Phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)
ESC đã đề xuất phân loại MI dựa trên nguyên nhân, bao gồm các loại sau:
• Type 1: Nhồi máu là tự phát và có thể được quy cho một sự cố chủ yếu là mạch vành.
• Type 2: Nhồi máu có liên quan đến hoặc là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ (vd thiếu máu mạch vành hay thuyên tắc mạch vành).
• Type 3: Các triệu chứng trước khi chết tim hoặc tử thiết chỉ điểm thiếu máu cơ tim cục bộ
• Type 4a: Nhồi máu cơ tim xảy ra như là một phần của can thiệp mạch vành qua da (PCI)
• Type 4b: Nhồi máu cơ tim là do huyết khối stent
• Type 5: Nhồi máu cơ tim liên quan đến bắc cầu động mạch vành (CABG)
Sinh lý bệnh
Do xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa bắt đầu hình thành trong các động mạch vành, lúc đầu, ổn định với một nắp xơ dày. Theo thời gian, một dạng mảng xơ vữa không ổn định hoặc dễ bị tổn thương, với phong phú đại thực bào và lipid. Vỡ mảng bám này dẫn đến tắc nghẽn do huyết khối (với sự hình thành phức tạp của các tế bào bạch cầu, tiểu cầu, fibrin và hồng cầu) của một trong các động mạch vành, thiếu oxy của mô được nuôi dưỡng bởi động mạch vành đó và thiếu máu cục bộ, theo sau là hoại tử.
Việc vỡ có thể được kích hoạt bởi stress về thể chất hoặc tâm lý, dao động huyết áp mạnh hoặc nhịp sinh học, thường đi kèm với những thay đổi trong hoạt động đông máu (đông máu mạnh hơn vào sáng sớm).
Lưu ý:
Khi thiếu máu cục bộ xảy ra, một hiện tượng gọi là hội chứng trộm máu mạch vành có thể xảy ra. Sự kiện này là một sự thay đổi của các kiểu tưới máu dẫn đến giảm lưu lượng đến các động mạch vành, có thể trầm trọng thêm khi dùng thuốc giãn mạch vành, như thuốc chẹn kênh canxi.
Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng điển hình bao gồm đau sau xương ức, lan ra cánh tay trái hoặc phải, cổ và hàm trên và không đỡ sau khi dùng nitroglycerin. Những triệu chứng này được quan sát thấy chỉ trong khoảng 40% bệnh nhân.
Nhồi máu không đau (hoặc nhồi máu thầm lặng) thường đi kèm với bệnh thần kinh đái tháo đường, nhưng cũng xảy ra đối với phụ nữ và người già. Những nhồi máu không đau này có trong khoảng 20% của tất cả các trường hợp.
Đau do nhồi máu cũng có thể không điển hình, biểu hiện là đau bụng trên, cảm giác ngất kết hợp với các triệu chứng phế vị, như sợ hãi và đổ mồ hôi, khó thở, buồn nôn hoặc nôn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán ECG cho nhồi máu cơ tim
NSTEMI
Trong NSTEMI, đoạn ST có thể chênh xuống tạm thời và đi kèm với sóng T “negative pre-terminal”
Những thay đổi ECG của NSTEMI thường không điển hình, điều đó có nghĩa là nhồi máu chỉ có thể được
loại trừ thông qua xét nghiệm men tim lặp đi lặp lại.
STEMI
Trong trường hợp STEMI, ECG cho thấy những thay đổi điển hình, chẳng hạn như ST chênh lên đơn pha, chuyển trực tiếp vào sóng T, với các sóng Q bệnh lý rộng, nhọn.
Nhiều thay đổi ECG khác cũng là điển hình, tùy thuộc vào giai đoạn nhồi máu.
• Giai đoạn khởi đầu: Lên đến 6 giờ sau khi nhồi máu, thường được đánh dấu bằng mức tăng cực đại của sóng T, gọi là anoxic T wave
• Nhồi máu cấp: Một vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu, được đặc trưng bởi ST chênh lên đơn pha điển hình.
* Giai đoạn giữa: ST chênh lên, cũng như là đỉnh sóng R ngắn đi, còn được gọi là sóng R cắt cụt và sự mở rộng sóng Q xảy ra, gọi là Pardée-Q, báo hiệu sự kết thúc của cơ tim; và có sóng T âm nhọn.
• Giai đoạn cuối : Hơn 6 tháng sau nhồi máu, các thay đổi phức bộ QRS vẫn còn, trong khi đoạn ST và sóng T bình thường trở lại.
Vị trí nhồi máu
Tùy thuộc vào chuyển đạo mà có thể thu thập thông tin về việc động mạch vành nào có khả năng bị tắc nghẽn và vị trí nhồi máu.
Phương tiện hình ảnh
• Siêu âm tim: Một công cụ chẩn đoán giúp phát hiện các bất thường vận động vùng, xác định chức năng còn lại và loại trừ các biến chứng, chẳng hạn như khiếm khuyết van tim.
• Thông tim: Được coi là tiêu chuẩn vàng và nên được thực hiện càng nhanh càng tốt trong các trường hợp STEMI.
• Chụp MRI mạch vành: Phục vụ như một phương tiện khác để phát hiện các bất thường vận động vùng và xác định kích thước của sẹo nhồi máu.
Điều trị
Khởi đầu điều trị
Điều trị triệu chứng
1. Oxy (–8 L/phút oxy mũi) có thể được điều trị từ ban đầu cho đến khi chẩn đoán được xác nhận. Ngoài ra, có thể nằm đầu cao 30o khi khó thở hoặc suy tim
2. Nitroglycerin (1 viên nang = 0.8 mg, 1–5 mg tiêm tĩnh mạch qua bơm tiêm điện).
3. Morphine (3–5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5–10 phút) để giảm cơn đau nặng
4. Xem xét thuốc lợi tiểu quai (vd. furosemide) trong trường hợp phù phổi.
5. Thuốc chẹn beta (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) mà không hoạt động như chất chủ vận một phần trên thụ thể beta (ví dụ: metoprolol), trừ khi có những chống chỉ định như: hạ huyết áp, nhịp tim chậm, block tim, suy tim sung huyết hoặc sốc tim.
Lưu ý:
Chống chỉ định trong trường hợp huyết áp tâm thu 90 mmHg và dùng đồng thời các thuốc ức chế PDE-5.
Mẹo nhớ:
MONA
• Morphine
• Oxygen
• Nitroglycerin
• Aspirin
Chống đông máu
1. Ức chế kết tập tiểu cầu
a) Aspirin – tất cả bệnh nhân nên dùng aspirin (liều khởi đầu 150-300 mg) càng sớm càng tốt, CỘNG VỚI:
b) Ức chế thụ thể ADP (ức chế P2Y12), như clopidogrel (liều khởi đầu 300 mg). Những thuốc khác là ticagrelor và prasugrel
c) Ức chế thụ thể IIb/IIIa (vd. tirofiban): có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (dựa trên thang điểm TIMI)
Ức chế kết tập tiểu cầu bằng aspirin phải được tiếp tục trong suốt cuộc đời, trong khi đó, ức chế bằng thuốc ức chế P2Y12 chỉ được sử dụng trong 12 tháng sau nhồi máu.
2. Thuốc chống đông
Ngoài aspirin và clopidogrel, có sẵn 4 lựa chọn chống đông máu.
a) Heparin không phân đoạn (UFH)
b) Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ‘enoxaparin’ vượt trội so với UFH với ít nguy cơ xuất huyết. Fondaparinux là một chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa, và có hiệu quả tương đương với enoxaparin nhưng có nguy cơ chảy máu thấp hơn.
c) Bivalirudin là chất ức chế thrombin trực tiếp và có hiệu quả tương đương với UFH và LMWH
Lưu ý:
Tất cả bệnh nhân nên dùng statin cường độ cao, chẳng hạn như atorvastatin 40-80 mg..
Điều trị cụ thể dựa trên thay đổi điện tâm đồ
Trong UA và NSTEMI
Chẩn đoán thông tim sẽ được sử dụng trong các trường hợp UA và NSTEMI, có thể được thực hiện giữa 2-72 giờ sau khi xảy ra biến cố, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tương ứng.
Phương pháp xâm lấn sớm
Chỉ những bệnh nhân có nguy cơ cao mới được hưởng lợi từ tái thông mạch vành (PCI hoặc bắc cầu động mạch vành):
• Tuổi > 65
• > 3 YTNC CAD
• ST chênh
• > 2 cơn đau thắt ngực < 24h
• Tăng men tim mạch
Kết cục của điều trị bảo tồn tương tự như điều trị xâm lấn ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, do đó điều trị xâm lấn không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Trong STEMI
Trong trường hợp STEMI, mạch vành bị tắc nghẽn phải được tái thông càng nhanh càng tốt, có câu “Time is Muscle”
Can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PCI)
Can thiệp mạch vành qua da tiên phát là liệu pháp được lựa chọn nếu nó có thể được thực hiện ở các trung tâm có khả năng PCI tiên phát, và trong vòng 90-120 phút.
Tiêu sợi huyết
Điều trị tan huyết khối bằng cách sử dụng các chất như streptokinase, alteplase, reteplase và tenecteplase. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch được chỉ định, chỉ trong trường hợp STEMI, nếu:
1. Không có sẵn PCI tiên phát, hoặc
2. Trì hoãn PCI dài hơn> 1 giờ so với bắt đầu tiêu sợi huyết
Chống chỉ định điều trị tan huyết khối nên loại trừ trước tiên, đó là:
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), thuốc chống đông máu, như fondaparinux hoặc enoxaparin nên được dùng thay thế như đã giải thích trước đây.
Lưu ý:
Không điều trị tiêu sợi huyết với nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
Chụp mạch vành sau tiêu sợi huyết (PCI cứu vãn)
Chỉ định trong
• Thất bại trong tái tưới máu (bằng chứng là giải quyết <50% của ST chênh lên > 90 phút sau khi hoàn thành điều trị tiêu sợi huyết).
• Thiếu máu cục bộ tái phát tự phát khi ở trong bệnh viện.
• Các biểu hiện có nguy cơ cao, ví dụ: ST chênh lên quá cao, dấu hiệu suy tim và tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <100 mmHg)
? Câu hỏi ôn tập
Câu hỏi 4.3: Một phụ nữ 73 tuổi đến khoa cấp cứu do đau ngực dữ
dội ở trung tâm trong 30 phút sáng nay. BN nói rằng tự có cơn đau
đang co thắt và lan tới cánh tay trái của BN. BN có tiền căn rung tâm
nhĩ và đái tháo đường type 2. Mạch 98 l/phút, nhịp thở là 19 l/phút,
nhiệt độ là 36,8°C và huyết áp là 160/91 mmHg. Khám tim mạch cho
thấy không có bất thường. ECG như dưới đây. Chỉ số sinh hóa nào
sau đây rất có thể sẽ tăng lên và duy trì ở mức cao trong một tuần
sau biến cố cấp tính này?
A. Alanine aminotransferase D. Lactate dehydrogenase (LDH)
B. Aspartate transaminase E. Troponin I
C. Creatinine-kinase MB
Câu hỏi 4.4: Một người đàn ông 56 tuổi bị bệnh mạch vành đã biết trước
khi đến khoa cấp cứu phàn nàn về sự khó chịu ở ngực và đánh trống ngực
trong 2 giờ. Sinh hiệu: huyết áp 122/76 mmHg, nhịp tim 180l/phút, nhịp thở
22 l/phút, nhiệt độ 37°C và SpO2 là 98%/KT. ECG 12 chuyển đạo biểu thị
ST chênh lên ở những chuyển đạo trước bên. Mức troponin là 0,8 ng/mL
(bình thường 0-0,4ng/mL). BN đã từ chối can thiệp mạch vành qua da tiên
phát và được điều trị bằng thuốc chống tiêu sợi huyết trong đơn vị chăm
sóc mạch vành. Sau một giờ điều trị, bệnh nhân bất tỉnh và huyết áp giảm
xuống 60/40 mm Hg. Theo dõi tim cho thấy dạng ECG sau đây ở chuyển
đạo II. Nguyên nhân rất có thể của tình trạng của BN là gì?
A. Ngoại tâm thu thất
D. Block nhĩ thất độ 3
B. Nhịp nhanh thất đơn hình thái
E. Viêm màng ngoài tim cấp
C. Hở van 2 lá
Tài liệu tham khảo:
1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology
2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)
Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/
