Xử trí xuất huyết tử cung bất thường

🔗Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường

1. Cầm máu

2. Xử trí nguyên nhân

3. Tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường

🔗Chọn lựa biện pháp điều trị

📌Các yếu tố ảnh hưởng đến chọn lựa biện pháp điều trị

1. Nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường

2. Tuổi người phụ nữ

3. Mong muốn có thai [2]

📌Phương pháp điều trị

💊Mục tiêu đầu tiên khi điều trị cho phụ nữ có xuất huyết âm đạo do vòng kinh không phóng noãn là bổ sung nội tiết để NMTC phát triển, trở thành chế tiết rồi bong ra như một chu kỳ có phóng noãn bình thường. Đa phần những trường hợp xuất huyết tử cung do không phóng noãn chủ yếu là xuất huyết nhẹ không kèm thiếu máu và có thể điều trị nội khoa và điều trị nội khoa đa phần là dùng nội tiết. [1]

💊Các điều trị nội khoa chủ yếu cho mục đích cầm máu là điều trị bằng steroid sinh dục ngoại sinh:

🧪Điều trị bằng steroid ngoại sinh có thể được kết hợp với các thuốc cầm máu không chuyên biệt như kháng viêm không steroid (NSAID) hay các kháng ly giải fibrin.

🧪Steroid sinh dục ngoại sinh nhằm mục tiêu khôi phục lại tình trạng nội mạc tử cung bị sụp đổ: Estrogen gây phát triển nội mạc, progestogen gây phân tiết nội mạc.

🧪Một điều cần lưu ý rằng progestogen chỉ có thể có tác dụng nếu như nội mạc trước đó đã nhận được estrogen nội sinh hay ngoại sinh.

🧪Progestogen không thể tác dụng trên một nội mạc không được chuẩn bị với estrogen nội hay ngoại sinh trước đó.

🧪Steroid sinh dục có thể được dùng đơn độc từng loại steroid hay phối hợp cả hai steroid sinh dục. Chúng có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau.

🪏Các điều trị nội khoa cho mục đích điều trị nguyên nhân thường là các nội tiết có tác động chuyên biệt:

🧪Đồng vận GnRH kéo dài gây một tình trạng “cắt tuyến yên nội khoa”. Thường được dùng cho điều trị u xơ cơ tử cung hay bệnh tuyến-cơ tử cung, thông qua triệt nguồn cung cấp estrogen từ buồng trứng của nhân xơ hay của bệnh tuyến-cơ tử cung.

🧪Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) gây phóng noãn trong những hợp có rối loạn kiểu chu kỳ không phóng noãn (đa nang buồng trứng)

🧪Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) có tác động trên các u-xơ cơ tử cung, là các khối lệ thuộc progesterone.

🧪Các hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài, đặc biệt là dụng cụ tử cung phóng thích progestogen (LNG-IUD) có tác dụng trên các chảy máu nguồn gốc nội mạc tử cung

⚔️Điều trị ngoại khoa thường chủ yếu dùng cho các nguyên nhân thuộc bất thường cấu trúc mà không có chỉ định nội khoa hay thất bại với điều trị nội khoa đúng cách.

🔭Nội soi buồng tử cung thường được dùng để cắt đốt polyp nội mạc tử cung hay nhân xơ dưới niêm mạc.

🔬Trong trường hợp cần thiết và bệnh nhân không còn ý định sanh thêm con, các biện pháp mang tính phá hủy như đốt phá hủy nội mạc tử cung hay cắt nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung, hay thuyên tắc động mạch tử cung để ngưng hay giảm xuất huyết tử cung một cách lâu dài. Bệnh nhân phải được tư vấn rằng đây là các biện pháp không hồi phục.

🗡Chỉ nên xem xét đến cắt tử cung trong trường hợp thất bại với tất cả các điều trị khác. [2]

📌Điều trị theo nhóm tuổi

👧Tuổi dậy thì

🙅‍♀️Thường là do rối loạn nội tiết, chu kỳ kinh nguyệt không đều, vòng kinh không phóng noãn. Điều trị có thể là:

💁‍♀️Thuốc viên ngừa thai kết hợp trong 21 ngày. Thường uống 1 viên/ngày. Tuy nhiên với những trường hợp xuất huyết nhiều và kéo dài, có thể dùng thuốc viên tránh thai kết hợp liều cao 2 viên/ngày trong vòng 2 tuần hay cho đến khi hết ra huyết thì giảm liều xuống 1 viên/ngày và tiếp tục điều trị từ 3-6 tháng.

💁‍♀️Progestin viên uống bắt đầu ngày đầu tiên của tháng hay chỉ uống 14 ngày nửa sau của chu kỳ. Liều điều trị thường là medroxyprogesterone acetate 5-10 mg/ngày. Điều trị trong vòng 3-6 tháng.

💁‍♀️Progestin liều cao dùng trong trường hợp ra huyết nhiều cấp tính. Liều điều trị thường là medroxyprogesterone acetate 10-20mg x 2 lần/ngày hay megestrol acetate 20-40mg x 2 lần/ngày, hoặc có thể dùng norethindrone 5mg x 2 lần/ngày. Thường xuất huyết giảm sau 7-10 ngày điều trị, sau đó giảm liều xuống còn 1 lần/ngày và duy trì trong 3 tuần.

💁‍♀️Một số trường hợp ra huyết không điều trị khỏi bằng progestin hay viên thuốc tránh thai kết hợp và có rối loạn huyết động học thì có thể sử dụng estrogen liều cao: 25mg Conjugated equine estrogen truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu. Sau khi đã kiểm soát được tình trạng xuất huyết có thể chuyển qua estrogen đường uống 2,5mg conjugated estrogen hay 2mg estradiol valerate giảm liều dần từ 4 lần/ngày xuống còn 1 lần/ngày. Chế độ điều trị tiếp theo có thể là progestin đơn thuần medroxyprogesterone acetate 5-10 mg/ngày trong 7-10 ngày hay viên thuốc tránh thai kết hợp trong 14-21 ngày. Chống chỉ định điều trị es-trogen tĩnh mạch liều cao cho những người có tiền căn huyết khối tĩnh mạch hay có tiền sử gia đình bị huyết khối.

💁‍♀️Nong và nạo lòng tử cung được chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại, không cầm máu được. Thủ thuật này vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị. Nao sạch lớp chức năng của NMTC và chừa lại lớp căn bản giúp kích thích quá trình cầm máu tự nhiên như: hình thành cục máu đông, co tiểu động mạch, tái lập lớp chức năng của NMTC. Tuy nhiên ở những bệnh nhân độc thân chưa có gia đình việc nong và nạo lòng tử cung cần thực hiện tại phòng mổ dưới gây mê sâu.

💁‍♀️Ngoài điều trị nội tiết và điều trị cầm máu, ta cần điều trị nâng đỡ tổng trạng như viên sắt.

🤱Tuổi sinh sản

Nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường đa số là thực thể như sẩy thai sót nhau, thai ngoài tử cung, u xơ tử cung, polype lòng tử cung, viêm mạn tính NMTC. Do đó, cần làm xét nghiệm loại trừ các nguyên nhân này. Nếu không có nguyên nhân thực thể, cần xem lại nguyên nhân nội tiết như sử dụng thuốc viên nội tiết tránh thai không đúng cách, rối loạn nội tiết trong hội chứng buồng trứng đa nang. Nguyên nhân không phóng noãn thường ít xảy ra ở phụ nữ tuổi sinh sản bình thường.

👵Tuổi quanh mãn kinh

😓Tuổi quanh mãn kinh có 2 nguyên nhân chính gây xuất huyết âm đạo là ung thư cơ quan sinh dục và rối loạn phóng noãn. Sau khi loại trừ những nguyên nhân thực thể (ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung hay u xơ tử cung), có thể nghĩ đến xuất huyết tử cung bất thường do chu kỳ không phóng noãn thường xảy ra ở tuổi này.

💊Điều trị nội khoa:

💊Progestin uống hay đặt âm đạo 14 ngày nửa sau chu kỳ trong 3-6 tháng.

💊Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel LNG-IUS (Mirena). Phương pháp này có thể dùng để điều trị những trường hợp tăng sinh NMTC đơn giản điển hình hay những trường hợp trong độ tuổi sinh sản chưa đủ số con.

💊Progestin tác dụng kéo dài hay phóng thích chậm (tiêm bắp hay que cấy dưới da).

💊Thuốc viên nội tiết tránh thai kết hợp liều thấp: sử dụng giống như khi tránh thai.

💊GnRH đồng vận: ít khi sử dụng ở tuổi quanh mãn kinh vì có thể gây mân kinh sớm, loãng xương.

🗡Điều trị thủ thuật cắt đốt NMTC:

🗡Điều trị thủ thuật cắt đốt NMTC được lựa chọn trong trường hợp điều trị nội khoa không hiệu quả hay trong trường hợp không thể phẫu thuật cắt tử cung và đã có đủ con. Có nhiều phương pháp cắt đốt NMTC có thể kết hợp với soi buồng tử cung.

🗡Biến chứng của thủ thuật: thủng tử cung, xuất huyết, nhiễm trùng, dư nước và thuyên tắc khí.

⚔️Điều trị ngoại khoa: Cắt hoàn toàn tử cung là phương pháp điều trị triệt để nhất, dành cho những trường hợp đã đủ con, tăng sinh NMTC điều trị bảo tồn thất bại. [1]

Tài liệu tham khảo:

1. Phan Thị Ngọc Minh, et al. (2014). Nội tiết sinh sản

2.Vương Thị Ngọc Lan, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, et al. (2023). TBL Phụ Khoa