Chấn thương lách : Chẩn đoán, phân độ chấn thương lách và lâm sàng

5. Chẩn đoán

5.1. Siêu âm có trọng điểm

Được sử dụng thường quy để đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng, FAST (focused assessment with sonography in trauma, FAST) có lợi thế là có thể thực hiện ở bệnh nhân sinh hiệu không ổn định, thực hiện tại giường, khảo sát nhanh nếu cần thiết. Tuy nhiên, FAST không thấy tổn thương không đặc loại trừ chấn thương lách, đặc biệt là các tổn thương trong nhu mô. Chọc dò hay chọc rửa ổ bụng ít sử dụng để chẩn đoán, và phần lớn được thay thế bằng FAST tại các sở trung tâm chuyển viện chấn thương. Các dấu hiệu gợi ý tổn thương lách khi khảo sát FAST bao gồm: Vết giám âm (hypoechic rim) quanh lách, có dịch dưới bao lách hay dịch ở quanh lách, hay dịch ở rãnh Morrison.

5.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: có độ nhạy thấp với các tổn thương nhu mô và không xác định được có chạy máu hoạt động (ví dụ: contrast blush, dấu thoát mạch hoạt động) hay không.

Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang là khảo sát hình ảnh chính để chẩn đoán và mô tả mức độ chấn thương lách đối với bệnh nhân có huyết động ổn định. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của chụp CLVT vì nguy cơ suy thận do thuốc cản quang, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi. Chụp tiêm contrast của cơ quan hình ảnh chính đối với tổn thương nhu mô và vẫn có thể thấy tổn thương mạch máu lách. Các hình ảnh có thể thấy tổn thương lách:

• Tràn máu phúc mạc: màu có độ Hounsfield 130, phân bố quanh lách, có thể thấy máu toàn bụng.

• Nhiều vùng giám độ cho thấy có đáp vỡ nhu mô, tụ máu trong nhu mô hay tụ máu dưới bao.

• Dấu thoát mạch: là vùng tăng đậm độ trong nhu mô, biểu hiện chấn thương vỡ hay gián phinh mạch lách. Dấu thoát mạch hoạt động cho thấy chạy máu tiếp diễn và cần can thiệp khẩn.

5.3. Công thức máu

Giảm Hemoglobin và giảm dung tích hồng cầu, tăng bạch cầu. Rối loạn khi máu có thể là toán hay kiềm chuyển hóa tuy thuộc vào thời gian chạy máu và số lượng máu chảy.

5.4. X quang bụng không sửa soạn

Có tỉ giá trị, không đặc hiệu.
Có thể phát hiện: gãy xương sườn, bóng hơi đã dày bị đầy vào trong, vòm hoành lên cao, bóng lớn.

5.5. Chụp cộng hưởng từ và siêu âm theo tạng

Tổng nhiều thời gian thực hiện và có thể phải di chuyển bệnh nhân vào khu vực xa nơi sẵn sàng tiếp cận và can thiệp. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể áp dụng cho nhóm bệnh nhân với những dấu hiệu ổn định không chấn thương chấn thương lách chụp CLVT được (vd, di chuyển thuốc cản quang).

6. Phân độ chấn thương lách

Hội Ngoại khoa Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) đưa ra phân loại mức độ tổn thương lách dựa trên hình ảnh CLVT xác định tổn thương giải phẫu hay xác định mức độ trong nhu mô. Loại thương tổn và mức độ tụ máu trong phúc mạc trên CLVT liên quan đến khả năng điều trị bảo tồn thành công nhưng không chắc chắn khi dự đoán cần phẫu thuật ngay từ đầu. Phân loại này được cải tiến năm 2018 và được sử dụng rộng rãi hiện nay. Theo AAST, có 5 độ tổn thương lách.

6.1. Độ 1

• Tụ máu dưới bao lách < 10% bề mặt.

• Rách sâu nhu mô < 1 cm.

• Xê bao lách.

6.2. Độ 2

• Tụ máu dưới bao lách 10-50% bề mặt.

• Rách trong nhu mô < 5 cm.

• Rách sâu nhu mô 1-3 cm.

6.3. Độ 3

• Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt.

• Vỡ bao hay tụ máu trong nhu mô ≥ 5 cm.

• Rách sâu nhu mô > 3 cm.

6.4. Độ 4

• Bất cứ thương tổn gây tổn thương mạch máu lách hay chảy máu hoạt động trong bao lách.

• Rách nhu mô liên quan mạch máu thủy hay rốn lách, phá hủy > 25% phần bố mạch máu.

6.5. Độ 5

• Vỡ nát lách.

• Tổn thương mạch máu lách với chảy máu hoạt động lan rộng khối lách và trong phúc mạc.

Tổn thương mạch máu (túi gả phinh hay rò dòng-tĩnh mạch): xuất hiện khi một ổ cản quang trong mạch máu (a focal collection of vascular contrast) giảm xuống trong phim ở thì muộn.

Chảy máu hoạt động: ổ cản quang điểm hay lan tỏa tăng kích thước hay giảm đi ở thì muộn.

Phân loại AAST khi phẫu thuật không phải lúc nào cũng phù hợp với phân loại trên hình ảnh học do kỹ thuật và nhiều loại chụp CLVT. Hệ thống CLVT cải tiến phân độ tốt hơn và có thể can thiệp tác mạch cho các bệnh nhân này.

7. Lâm sàng

Chẩn đoán chấn thương lách trên lâm sàng thể diễn hình thương không khó. Tuy nhiên với hình thái không điển hình hay trong bệnh cảnh chấn thương có tổn thương phối hợp, da chấn thương đặc biệt là chấn thương ngực phải lưu ý tránh bỏ sót.

7.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau hạ sườn trái

• đau nửa bụng trái

• đau lan ra sau và lên vai trái, đau tăng khi thở vào (dấu hiệu Kehr).

7.2. Triệu chứng toàn thân

• Tùy mức độ mất máu bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thường, hoặc huyết áp thấp, mạch nhanh nhưng sau khi được hồi sức bằng bù dịch huyết động lại trở về bình thường, có thể tiếp tục theo dõi và làm chẩn đoán.

• Có khi bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ, cần can thiệp cấp cứu để cầm máu.

7.3. Triệu chứng thực thể

• Bụng thường trướng, có bầm tím, sẫm sát hạ sườn trái, thành bụng trái.

• Phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc ở hạ sườn trái, nửa bụng trái.

• Khoảng 40% có gãy xương sườn bên trái, vùng lách.

7.4. Vấn đề lâm sàng

7.4.1. Case 1:

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, đi trượt chân té đập bụng về phía trước, sau đó bệnh nhân ngất, được người nhà đưa ngay vào bệnh viện cấp cứu.

Khám:

• Mạch: 120 lần/phút
• Huyết áp: 80/60 mmHg
• Thở 25 lần/phút
• Không sốt, vể lò mo
• Khám ấn đau khắp bụng.
• Siêu âm bụng: Dịch tự do ở bụng lượng nhiều, nghi vỡ lách, chọc dò có máu khối động.

Cần làm gì tiếp theo?

7.4.2. Case 2:

Bệnh nhân nữ, đang đi bộ, bị xe máy lạc tay lái tông trực tiếp vào vùng bụng ¼ trái. Sau tai nạn, bệnh nhân đau âm ỉ nhẹ vùng bụng này.

• Khám: sinh hiệu ổn
• Khám bụng có ấn đau vùng ¼ trái, bệnh nhân thấy hơi mệt và khát nước.
• Kết quả cận lâm sàng:
  + Hb: 11 g/dl
  + HCT: 33%.
• Siêu âm: tụ máu dưới bao lách 3 cm, dịch quanh lách.

Điều gì cần làm tiếp theo?

Tài liệu tham khảo: 

1. Dương Bá Lập, Trần Hồ; Chấn Thương Lách; Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa.
2. Bệnh học ngoại khoa trường đại học Y dược Tân Nguyên, Ngoại tiêu hóa.