[Bài giảng] Cập nhật điều trị Migraine 2019

 

Download: https://drive.google.com/file/d/0B-GoTCHohhFOenBkc3NFNHZaQUR0VEx3cm9SYkxxeE0tTk5r/view

 

MỤC TIÊU

TIẾP CẬN ĐAU ĐẦU:

ĐAU ĐẦU TIÊN PHÁT HAY THỨ PHÁT?

Đau đầu
tiên phát?

Đau đầu
không có
tổn thương
thực thể
(migraine,
TTH…)

Do một
nguyên
nhân cụ thể
(u, viêm,
ĐQ…)

Đau đầu
thứ phát?
hay:

• Đau đầu cũ:
• Đã có từ lâu
• Lặp đi lặp lại
• Khoảng bình
thường không
đau

• Đau đầu mới:
• Mới xuất hiện
(ngày/tuần
/tháng)
• Mới đổi tính
chất
Đau đầu cũ hay mới?

SNOOP
• Systemic symptoms
• Secondary risk factors
• Neurologic S&S
• Onset sudden
• Older
• Previous HA history
Các dấu cảnh báo?
Các đặc điểm đặc trưng
của đau đầu tiên phát
• Đau cơn, với khoảng bình
thường
• Kiểu đau, triệu chứng
kèm
• Các yếu tố khởi phát cơn

PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU CŨ VÀ MỚI

 Đau đầu cũ thường là lành tính
 Đau đầu càng lâu thì khả năng lành tính càng cao
 Đau đầu mới cũng thường lành tính, nhưng phải loại trừ những nguyên nhân
gây nguy hiểm
 Đau đầu mới là
 Bất cứ đau đầu nào khởi phát gần đây
 Một sự thay đổi về hình thức hay tính chất của một đau đầu mạn tính
 Một sự thay đổi về mức độ đau không phải là đau đầu mới

ĐAU ĐẦU – CẢNH BÁO NGUY HIỂM “SNOOP”
NGUỒN: AMERICAN HEADACHE SOCIETY

• Older:– Người già: đau đầu mới khởi phát và tiến triển, đặc biệt trên 50 tuổi
(viêm động mạch đại bào)
• Systemic symptoms: Triệu chứng toàn thân (sốt, giảm cân) hoặc
Secondary risk factors –yếu tố nguy cơ thứ cấp (HIV, bệnh ác tính)
• Neurologic symptoms or abnormal signs – Triệu chứng thần kinh hoặc
những dấu hiệu bất thường (đau ở mắt, mất thị lực, lú lẫn, giảm sự hoạt bát
hoặc tỉnh táo)
• Onset: sudden (thunderclap) – Khởi phát: đột ngột (sét đánh)

• Previous headache history: – Tiền căn đau đầu: đau lần đầu hoặc đau đầu tệ
nhất hoặc hoăc dạng khác (thay đổi độ nặng của cơn đau đầu hoặc dấu hiệu
lâm sàng)

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1

 Bệnh nhân nam, 25 tuổi
 Bệnh 10 ngày: sáng dậy thấy đau đầu khắp, mức độ trung bình, vẫn đi làm
được nhưng tới trưa phải xin nghỉ đi khám bệnh
 BN được uống thuốc giảm đau 5 ngày, chỉ giảm phần nào, vẫn rất khó chịu,
từ ngày thứ 4 xuất hiện thêm nôn ói nhiều mỗi khi ăn.
 BN đi khám lại, đổi thuốc: bớt ới nhưng còn nhợn và nặng đầu khó chịu,
người mệt mỏi
 Khám cổ mềm, không có dấu TK định vị
 Chẩn đoán nào có thể nghĩ tới
A. Đau đầu nguyên phát (căng thẳng, migraine)
B. Đau đầu thứ phát: XH dưới nhện, VMN, HKTMNS

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2
 Bệnh nhân nữ, 86 tuổi
 Tiền căn tăng huyết áp, giảm trí nhớ, trước đây thỉnh thoảng có
nhức đầu ngắn, không đặc hiệu
 3 ngày trước nhập viện đau nửa đầu trái, liên tục, kèm buồn ói, hơi
chậm chạp
 Khám bệnh nhân gọi tỉnh, nói chuyện được nhưng hơi chậm, ngủ
nhiều, không liệt TK sọ, không yếu liệt chi
 Câu hỏi: đây là đau đầu gì?
 A. Đau nửa đầu migraine
 B. Đau đầu dạng căng thẳng
 C. Đau đầu thứ phát

CAS LÂM SÀNG

 LÊ HOÀI D. nữ, 1987, CN 43 kg; Ninh Hòa – Khánh Hòa
 Bệnh nhiều năm với các cơn đau đầu thay đổi bên, mức
độ đau nặng, nhói giật, không ói, kéo dài 1-2 ngày, có lúc
buồn nôn, mỗi tuần 1-2 cơn
 Khám không có bất thường thần kinh
 Đau đầu nguyên phát hay thứ phát?

ĐẶC TÍNH TRIỆU CHỨNG CỦA ĐAU ĐẦU KIỂU
CĂNG THẲNG VÀ MIGRAINE?

Tension-Type Migraine

Mild
Moderate
Severe
Unilateral
Bilateral
Photophobia
Nausea
Throbbing
Pressure

Aura

Vomiting
Aggravated
by Activity

© 2002 Primary Care Network

VẬY BẠN SẼ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE THẾ NÀO?

Cắt cơn Phòng ngừa

ĐIỀU TRỊ MIGRAINE

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DUNG THUỐC:
CHÚ Ý YẾU TỐ KHỞI PHÁT
 Một số bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát
cơn đau
 Nghỉ ngơi sau khi quá căng thẳng (cuối tuần, ngày lễ)
 Thay đổi thói quen trong sinh hoạt (giấc ngủ, du lịch)
 Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh
 Dinh dưỡng: một số thực phẩm, ăn không đúng giờ (20%)
 Lao động thể lực quá sức
 Chu kỳ kinh nguyệt
 Bệnh nhân nên tránh yếu tố khởi phát nếu có thể

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

 Chế độ ăn
 Một số người tốt lên khi đổi chế độ ăn
 20% BN ghi nhận có yếu tố khởi phát trong thức ăn
 Các yếu tố khởi phát phổ biến:

Ngưng Caffeine
Thịt đóng hộp
Bột ngọt (MSG)
Sản phẩm từ sữa
Thức ăn béo

Phô mai
Rượu vang đỏ
Bia
Champagne
Chocolate

ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN BẰNG THUỐC

 Cá thể hoá và dựa trên tính chất cơn đau
Mục tiêu:
 giảm đau và giảm các triệu chứng khác sau 02 giờ,
 giảm các bất lợi và giảm thiểu tàn phế liên quan đến
migraine,
 duy trì trong 24 giờ, hiệu quả đối với 2-3 cơn đau
Hiệu quả tối đa khi sử dụng càng sớm càng tốt sau
khi khởi phát đau đầu và khi cơn đau vẫn còn nhẹ
Xác định loại thuốc phù hợp nhất về hiệu quả và khả
năng dung nạp

Acute treatment

Analgesics
(A- EFNS)
Triptans
(A- EFNS)

Antiemetics
(B- EFNS)
Ergot alkaloids
(B-EFNS/ASH
Some
combinations
(EFNS)
Giamberardino MA, et al. Expert Opin Emerging Drugs 2015;20:137–147; 2. Werner J, et al. Continuum (Minneap Minn) 2015
Loder E, et al. Headache 2012 ; Evers S, et al. Eur J Neurol 2009; Simpson et al Neurology 2016

ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN BẰNG THUỐC:

Cơn đau mức
độ nhẹ đến
trung bình.
• Acteminophen
• NSAID
• Thuốc giảm đau
phối hợp
• Phối hợp thuốc
chống nôn khi có
buốn nôn và nôn
nhiều.

Cơn đau mức
độ trung bình
đến nặng
• Triptan uống /
ngoài đường
uống
• Chống nôn
• Ergots
• Phối hợp

(sumatriptan-
naproxen)

Cơn đau cần
điều trị khẩn
cấp
• Sumatriptan SC
• Chống nôn (IV/IM)
• Dihydroergotamine
(1mg IV)
+ metoclopramide
10mg IV)
• Ketorolac 30 mg IV/
60 mg IM
• Dexamethasone (10
đến 25 mg IV/ IM

MacGregor EA. In the clinic. Migraine. Ann Intern Med 2013
Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015

 Chứng cứ A
 Thuốc giảm đau
 Acetaminophen 1000mg
 NSAIDs:
 Aspirin 500mg
 Diclofenac 50, 100 mg;
Ibuprofen 200, 400 mg;
Naproxen 500, 550 mg
 Thuốc chống nôn
 Chlorpromazine IV 12,5mg;
Droperidol IV 2,75mg;
Metoclopramide IV 10mg;
Prochlorperazine IV/IM
10mg/PR 25mg

 Chứng cứ khác
 Thuốc giảm đau
 NSAIDs:
 Chứng cứ B:
 Flurbiprofen 100mg
 Ketoprofen 100mg,
 Ketorolac IV/IM 30-60mg
 Chứng cứ U: Celecoxib 400mg
 Thuốc chống nôn
 Chứng cứ C âm: Chlorpromazine
IM 1mg/kg; Granisetron IV 40- 80mg
BẰNG CHỨNG THUỐC CẮT CƠN
NHẸ VÀ VỪA

CẮT CƠN ĐẶC HIỆU: NẶNG

NHÓM TRIPTANS
 Đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân, không có hiệu
ứng nhóm
 Không hiệu quả nếu uống lúc mới có aura, chỉ hiệu
quả khi dùng lúc có cơn đau, đb với dạng SC
 Có thể phối hợp Metoclopramide hay Droperidone
 Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ (rebound)
 Chống chỉ định: THA, BMV, viêm ĐM, trẻ em <12
tuổi

 Almotriptan 12,5mg
 Eletriptan 20, 40, 80mg
 Frovatriptan 2,5 mg
 Naratriptan 5, 10 mg
 Rizatriptan 5, 10 mg
 Sumatriptan:
 Uống 25, 50,100mg
 Xịt mũi 10, 20 mg;
 Miếng dán 6,5mg;
 SC 4 mg, 6mg
 Zolpitriptan
 Xịt mũi 2,5 mg; 5 mg;
 Uống 2,5 mg; 5mg

CẮT CƠN ĐẶC HIỆU: NẶNG
NHÓM ERGOTS

 Hiện tại ít được sử dụng do độc
tính và việc lạm dụng thuốc
 Ngộ độc: hiện nay hiếm gặp
 MOH syndrome (Medication
Overuse Headaches)
 Không dùng chung kháng sinh
Aminoglycoside
 Không được sử dụng chung
với Triptans, không phải là
lựa chọn thay thế khi có CCĐ
với Triptans

 Mức A:
 DHE xịt mũi 2mg,
 DHE ống hít 1mg (Pulm
Inhaler)
 Mức B:
 DHE IV, IM, SC 1mg
 Ergotamine/caffeine
1/100mg
 Mức C: Ergotamine 1-2mg
uống

PHỐI HỢP, THUỐC KHÁC

Phối hợp hiệu quả hơn một thuốc đơn độc
 Mức A:
 Acetaminophen/aspirin/caffeine 500/500/130mg
 Sumatriptan/naproxen 85/500mg
 Mức B
 Codeine/acetaminophen 25/400mg
 Tramadol/acetaminophen 75/650mg
Thuốc khác: sử dụng trong một số trường hợp
 MgSO4 IV (migraine có tiền triệu) 1-2g: mức B
 Dexamethasone 4-16 mg: mức U

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA MIGRAINE

1

• MỤC ĐÍCH?

2

• KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ?

3.

• Điều trị như thế nào?

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA MIGRAINE

Tần suất của Migraine (giảm > 50%
cơn đau trong 03 tháng)

Tần suất sử dụng thuốc điều trị
cắt cơn

Sự tàn phế về mặt chức năng

Giảm tần suất, độ nặng và
thời gian kéo dài của các cơn

Tăng cường tính đáp ứng với
điều trị cắt cơn

Cải thiện khả năng hoạt động
của bệnh nhân và giảm tàn tật

Mục đích điều trị dự phòng
Migrain
e

Evers S et al. Eur J Neurol. 2009;16:968–981; 279. Silberstein SD. Neurology. 2000;55:754–762;
Estemalik E and Tepper S. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:709–720.

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA MIGRAINE HƯỚNG DẪN US
NÊN ĐƯỢC BẮT ĐẦU KHI:

≥ 6 ngày đau đầu/ tháng

≥ 4 ngày đau đầu/ tháng với mức độ ảnh hưởng hoạt động hàng
ngày ở ít nhất một lĩnh vực
≥ 3 ngày đau đầu/ tháng với mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng
hay cần phải nghỉ ngơi tại giường

. Estemalik E and Tepper S. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:709–720.

ĐIỀU TRỊ NGỪA CƠN: CHỈ ĐỊNH

 Chỉ định điều trị ngừa cơn:
 Có > 2 cơn migraine mỗi tháng
 Cắt cơn không hiệu quả hoặc vẫn ảnh hưởng đời sống BN
 Thuốc cắt cơn bị CCĐ, không dung nạp hoặc có tình trạng lạm
dụng thuốc
 Một số thể migraine đặc biệt: cơn nặng nề hoặc cơn có biến
chứng (migraine thân nền, liệt nửa người)
 Ý muốn của bệnh nhân
 Điều trị ngừa cơn có thể cần phối hợp với cắt cơn

Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001
Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(15):2565-2573.

ĐIỀU TRỊ NGỪA CƠN:

NGUYÊN TẮC

 KIÊN NHẪN
 Khởi đầu liều thấp và tăng liều chậm
 Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian (2-3 tháng) với liều lượng thích hợp.
 Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4-6 tháng
 Tránh các chống chỉ định, lạm dụng và tương tác thuốc
 Đánh giá điều trị
 Theo dõi qua nhật ký cơn đau
 Giảm liều và ngưng thuốc từ từ (2-3 tuần) khi cơn đau được kiểm soát

Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001.

NHẬT KÝ
ĐAU ĐẦU

KHUYẾN CÁO CỦA CHÂU ÂU

Tfelt-Hansen, P. C. & Hougaard, A. (2012) New US guidelines for preventive
treatment of migraine. Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2012.115

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA: FIRST-LINE AGENTS
KHOẢNG 50% BN SẼ GIẢM > 50% TẦN SUẤT CƠN ĐAU ĐẦU SAU 03 THÁNG ĐIỀU TRỊ 01 TRONG CÁC THUỐC

Điều trị Migraine từng đợt Migraine mạn
β- blocker:

Propranolol, metoprolol(A-
EFNS/AHS/AAN),

Timolol (A-AHS/AAN)

Propranolol:
Liều khởi đầu: 80 mg/ ngày;
Liều hiệu quả: 160 → 240 mg/ ngày

Propranolol, metoprolole

Topiramate (A-EFNS/AHS/AAN) Liều khởi đầu: 25 mg/ ngày, tối
Liều hiệu quả: 100mg/ ngày

Double-blind, placebo-controlled trials
in CM

Axit Valproic và các dẫn xuất (cho
nam giới và cho phụ nữ không còn
sinh con) (A-EFNS)

Liều khởi đầu: 500 mg/ ngày
Liều hiệu quả: lên đến 1000- 1500 mg/
ngày

Small trials in CDH, CM Amitrityline (B-EFNS/AHS/AAN) Liều khởi đầu: 10 → 20 mg/ ngày

Liều hiệu quả: 20 → 50 mg/ ngày

Calcium Channel blocker: Flunarizine
(A-EFNS)

05-15mg/ ngày Small trial in CM

Điều trị Migraine từng đợt Migraine mạn
Độc tố Botulinum loại A
(onabotulinum toxinA)

Probably ineffective for the treatment of
episodic migraine

Large-scale, double-blind,
placebo-controlled trials in
CM (FDA approved for CM
2010)

Thuốc đối kháng CGRP:
Erenumab,
Fremanezumab,
Galcanezumab,
Eptinezumab- Promise 1 & 2)

FDA approved in May, 2018
FDA approved in September 2018
FDA approved in September 2018

FDA approved
FDA approved

β- blocker khác: atenolol, nadolol

Drug of second-third choices for migraine
prophylaxis

No evidence in CM TCA: nortriptyline, protriptyline
Magne, Riboflavin, Venlafaxine, Verapamin
Candersartan, lisinopril (C-EFNS/AHS/AAN),
methysergide (C-EFNS), gabapentin (C-EFNS,
U-ASH/AAN)
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA

CHỌN LỰA THUỐC THEO TÁC DỤNG PHỤ VÀ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 Hàng thứ nhất
 Ức chế 
 Propranolol , metoprolol
 Ức chế Calci
 Flunarizine
 Thuốc chống động kinh
 Valproic acid
 Chứng cớ về hiệu quả trung bình
nhưng sử dụng nhiều
 Topiramate
 Chứng cớ về hiệu quả rất tốt nhưng ít
thông dụng

CHỌN LỰA THUỐC THEO TÁC DỤNG PHỤ VÀ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỌN THUỐC THEO TÁC DỤNG PHỤ VÀ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Hàng thứ nhì
 Chống trầm cảm 3 vòng: amitriptyline
 Buồn ngủ, khô miệng
 CCĐ trong phì đại TLT, glaucoma
 Venlafaxine: buồn ngủ, bần thần, choáng váng
 Kháng viêm không corticoid
 Naproxen: viêm loét DD TT, XHTH

CHỌN THUỐC THEO CÁC BỆNH ĐI KÈM

 Chọn thuốc có tác dụng trên cả hai bệnh
 Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống
chỉ định với bệnh kèm theo
 Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác
dụng làm nặng bệnh migraine
 Chú ý tương tác thuốc
 Chú ý phụ nữ trong thời kỳ sinh sản

Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. 2002.

CHỌN THUỐC VỚI CÁC BỆNH ĐI KÈM

 Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo
 Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế 
 Trầm cảm, RLGN: chống trầm cảm ba vòng
 Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate
 Run vô căn: Topiramate
 Đau đầu căng thẳng: Venlafaxine, amitriptyline
 Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo
 Ức chế  trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp
 Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn
 Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson
Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. 2002.

35

CGRP MONOCLONAL ANTIBODIES (CGRP – mABs)

KHI NÀO NÊN DÙNG CGRP MABS CHO
BỆNH NHÂN MIGRAINE? 1

Phân tích bằng chứng Ý kiến chuyên gia

 Thu nhận các BN có bệnh sử migraine dài
(<15 năm)
 CGRP mAbs được đánh gía ở các BN có và không có tiền sử thất bại
thuốc
 Trong các thử nghiệm về migraine mạn, MOH đươc chấp nhận còn BN
kháng thuốc bị loại

EM
 Đề xuất dùng erenumab, fremanezumab, hoặc
galcanezumab ở các BN bị EM nếu
 Thất bại ít nhất hai thuốc điều trị hiện có, hoặc
 Không thể dùng các trị liệu phòng ngừa khác vì
bệnh đồng mắc, tác dụng ngoại ý, hoặc tuân thủ
kém

CM
 Đề xuất dùng erenumab hoặc fremanezumab ở BN CM nếu
 Thất bại ít nhất 2 thuốc điều trị hiện có, hoặc
 Không thể dùng các trị liệu phòng ngừa khác do có
bệnh kèm, tác dụng ngoại ý, hoặc tuân thủ kém

Do chi phí cao, không thể dùng các thuốc này cho tất cả các BN cần điều trị phòng ngừa migraine

CGRP, calcitonin gene-related peptide; CM, chronic migraine; EM, episodic migraine; mAb, monoclonal antibody; MOH, medication overuse headache.
1. Sacco S, et al. J Headache Pain. 2019;20(1):6. doi: 10.1186/s10194-018-0955-y.
For additional information on clinical evidence of erenumab click here

EHF
Guideline
s 2019

ĐAU ĐẦU DO LẠM DỤNG THUỐC (MOH)

ĐAU ĐẦU DO LẠM DỤNG THUỐC (MOH)

 Đau đầu kháng trị, hằng ngày hoặc gần như mỗi ngày
 Nhịp độ đau lệ thuộc thuốc dùng
 Có thể đoán trước đau đầu xảy ra mỗi sáng sớm
 Điều trị ngừa cơn không hiệu quả
 Thủ phạm: Ergotamine, triptans, á phiện, thuốc phối hợp.
 Sử dụng >10 ngày/tháng x 3 tháng (15 ngày với giảm đau đơn thuần

TIÊU CHUẨN MOH SỬA ĐỔI

ICHD-3

A. Đau đầu hiện diện ≥ 15 ngày/tháng
B. Dùng thuốc nhiều thường xuyên >3 tháng của một t hoặc nhiều thuốc
cắt cơn/điều trị cấp
1. Ergotamine, triptans, opioids hoặc thuốc giảm đau phối hợp trong ≥ 15 ngày/tháng
đều đặn trong > 3 tháng
2. Thuốc giảm đau đơn thuần hoặc bất kỳ kết hợp nào với ergotamine, triptans, giảm
đau á phiện trong ≥ 15 ngày/tháng đều đặn trong >3 tháng mà không có lạm dụng
riêng thuốc nào đơn lẻ

C. Đau đầu đã phát triển hoặc nặng lên rõ trong thời gian lạm dụng thuốc

ĐAU ĐẦU DO LẠM DỤNG THUỐC

 Tỉ lệ khoảng 1-1,4% dân số
 Tỉ lệ cao nhất ở nữ, lứa tuổi 50 (5%)
 Điều trị:
 NGƯNG THUỐC GIẢM ĐAU
 Truyền NaCl 9% 1-1,5l
 Diazepam 5-15mg/ng
 Steroids IV (dexamethasone 4mg x 2l/ng)
 Thuốc chống nôn metoclopramide 10mg/ng IV
 NẾU ĐAU ĐẦU RẤT NẶNG: chỉ được phép dung 1 liều cắt cơn:
 Triptan 1viên/ngày
 Aspirin 1g/ngày
Thuốc chọn phải khác với thuốc đang lạm dụng

 Lâu dài: dung thuốc phòng ngừa

TÓM TẮT

 Chẩn đoán Migraine bằng lâm sàng, tiêu chuẩn ICHD-3, lưu ý SNOOP
 Điều trị cắt cơn: chọn thuốc tùy mức độ đau, lưu ý đề phòng MOH
 Điều trị ngừa cơn:
 Thuốc hàng đầu gồm chẹn Beta, TPM và VPA/DVPX; ngoài US: Flunarizin
 Lựa chọn thuốc theo đặc tính bệnh nhân và bệnh kèm theo
 TPM hiệu quả trong ngừa cơn migraine
 Thích hợp cho bệnh nhân quá trọng, hoặc cần giảm cân
 Hiệu quả trong MOH
 TPM kết hợp Flunarizine: tăng hiệu quả, kèm kiểm soát cân nặng
 CGRP mABs: thuốc mới, dự kiến 2021 có thuốc tại VN