U xơ tử cung (phần 7): Các phương pháp điều trị ít và không xâm lấn

​ĐẶT VẤN ĐỀ

​Trong tiến trình phát triển của chuyên ngành phụ khoa, triết lý điều trị u xơ cơ tử cung (UXCTC) đang chứng kiến một sự dịch chuyển mạnh mẽ: từ các phẫu thuật triệt để mang tính xâm lấn cao sang các giới hạn bảo tồn tối đa chức năng sinh lý học của cơ quan sinh dục. Sự ra đời của các công nghệ điều trị ít và không xâm lấn đã mở ra một kỷ nguyên mới, cung cấp thêm những “vũ khí” đắc lực giúp giải quyết khối u mà không cần dùng đến dao kéo truyền thống. Các phương pháp như Siêu âm hội tụ cường độ cao (US-HIFU, MRI-HIFU), Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE) và Đốt bằng sóng cao tần (RFA) được thiết kế nhằm tiêu hủy khối u, kiểm soát các triệu chứng chèn ép hay xuất huyết, đồng thời rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và hạn chế tối đa các tai biến phẫu thuật. Tuy nhiên, sự tinh vi của công nghệ đi kèm với những chỉ định lâm sàng vô cùng nghiêm ngặt. Phần 7 của chuỗi chuyên đề này sẽ đi sâu vào phân tích nguyên lý, ưu nhược điểm và những lưu ý cốt lõi của các phương pháp này, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm cơ sở khoa học để cá thể hóa lựa chọn điều trị cho từng người bệnh.  

1. Điều trị UXCTC bằng sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (US – HIFU)

1.1. Đại cương

Siêu âm hội tụ: Là một phương pháp điều trị không xâm lấn, sử dụng siêu âm làm nguồn năng lượng. Sóng siêu âm được phát từ bên ngoài vào trong cơ thể, nhờ đặc tính xuyên thấu và khả năng hội tụ của siêu âm để tạo ra một điểm hội tụ năng lượng cao bên trong cơ thể. Tại tiêu điểm sẽ sinh nhiệt độ cực cao trong thời gian ngắn, làm mô tại chỗ bị hoại tử đông đặc và mất hoạt tính của khối u, từ đó đạt mục đích điều trị. Công nghệ này gọi là “Đốt siêu âm hội tụ cường độ cao” (High Intensity Focused Ultrasound ablation – US-HIFU).

Nguyên lý điều trị: Công nghệ US-HIFU tập trung năng lượng siêu âm từ bên ngoài cơ thể hội tụ chính xác vào vị trí khối u bên trong, làm vùng mô đích đạt trên 60°C trong khoảnh khắc, gây hoại tử đông đặc mà hầu như không làm tổn thương các mô dọc đường đi hoặc xung quanh. Cơ chế chính bao gồm hiệu ứng nhiệt, hiệu ứng tạo bọt (cavitation), phá hủy mô bệnh và sau đó mô hoại tử sẽ dần bị cơ thể hấp thụ hoặc xơ hóa (thành sẹo).

1.2. Chỉ định điều trị

Chỉ định về kỹ thuật: u xơ tử cung có đường kính từ 1-20cm và có kênh điều trị an toàn.

Chỉ định về lâm sàng:

+ U xơ tử cung có triệu chứng.

+ U xơ tử cung ở người bệnh muốn bảo tồn tử cung.

+ U xơ tử cung ở bệnh nhân vô sinh.

+ Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc u xơ.

1.3. Chống chỉ định

Chống chỉ định tương đối:

+ Vị trí khối u không thể đặt điểm hội tụ vào tổn thương; kênh điều trị không an toàn.

+ Viêm vùng chậu cấp tính hoặc đợt cấp/ bán cấp của viêm vùng chậu mạn tính.

+ U xơ tử cung có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ.

+ U xơ tử cung ở phụ nữ đã mãn kinh.

+ U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống.

+ U mạch cơ trơn tử cung.

+ Bụng có vết sẹo đường dọc và rộng hơn 15mm, dày hơn so với da bình thường.

+ Bệnh nhân không đáp ứng với thuốc an thần và giảm đau.

+ Bệnh nhân không thể nằm sấp trong 1 giờ.

Chống chỉ định tuyệt đối:

+ U xơ tử cung kèm bệnh lý toàn thân như: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim, suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim, tiền sử đột quỵ.

+ Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.

+ U xơ tử cung kèm bệnh lý ác tính của cơ quan sinh dục như: ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư niêm mạc tử cung.

+ Nghi ngờ ung thư tử cung.

+ Có dị vật trong kênh điều trị.

+ Bệnh nhân có thai.

1.4. Quy trình thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật US-HIFU thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn và theo dõi siêu âm thời gian thực.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Chuẩn bị ruột : Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn/ăn lỏng và thụt tháo ruột kỹ càng 1-3 ngày trước thủ thuật để loại bỏ khí ruột (chất cản trở sóng siêu âm).

+ Kiểm soát đau và an thần: Sử dụng thuốc giảm đau và an thần tĩnh mạch (ví dụ: Fentanyl, Midazolam) để giảm đau và lo lắng, nhưng bệnh nhân vẫn phải tỉnh táo để báo cáo cảm giác đau/nóng.

+ Tư thế: Nằm sấp, vùng bụng dưới tiếp xúc với bể nước khử khí trên bàn điều trị US-HIFU.

Các bước thực hiện:

Bước 1: Lập bản đồ mục tiêu: Dùng siêu âm để định vị khối adenomyosis, đánh dấu các điểm cần tiêu hủy, và xác định “đường đi an toàn” tránh bàng quang, ruột và các cơ quan lân cận.

Bước 2: Đánh giá đường truyền sóng: Xác định cửa sổ âm thanh tối ưu. Bàng quang cần được làm đầy vừa phải để đẩy ruột ra xa.

Bước 3: Tiêu hủy khối u:

+ Bắt đầu từ vùng sâu nhất/xa nhất khỏi thanh mạc và nội mạc, tiến dần ra ngoài.

+ Sử dụng các điểm tập trung theo mô hình điểm-đường-mặt phẳng để tạo ra vùng hoại tử đông đặc.

+ Cường độ năng lượng : Điều chỉnh linh hoạt dựa trên vị trí, độ sâu, và khả năng chịu đau của bệnh nhân (thường trong khoảng 200-400 W).

+ Giám sát thời gian thực: Quan sát các dấu hiệu hình ảnh của hoại tử đông trên siêu âm, đồng thời liên tục hỏi cảm giác đau của bệnh nhân.

– Theo dõi ngay sau điều trị:

+ Đau: sử dụng giảm đau toàn thân.

+ Bỏng da: chườm lạnh, kem bôi corticoid, chăm sóc vết thương.

+ Phù nề mô dưới da: có thể theo dõi hoặc sử dụng các thuốc chống viêm.

+ Nôn và buồn nôn: sử dụng các thuốc chống nôn như ondasetron.

+ Sốt: sử dụng thuốc hạ sốt như acetaminophen.

+ Một số các biến chứng hiếm gặp như: nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ruột, bàng quang: xử trí tùy từng trường hợp cụ thể.

+ Siêu âm tương phản cải tiến: Tiêm chất cản quang ngay sau US-HIFU để đánh giá tỷ lệ thể tích không tưới máu (NPV – Non Perfused Volume).

+ Mục tiêu NPV: Cố gắng đạt NPV 70% thể tích ban đầu của tổn thương để đảm bảo hiệu quả lâm sàng lâu dài.

– Biến chứng:

+ Rất thấp:

• Đau thần kinh đùi ngoài (thoáng qua)

• Bỏng da độ I-II

• Hội chứng hoại tử u (đau, sốt nhẹ)

+ Rất hiếm: tổn thương ruột/bàng quang

– Theo dõi trong vòng 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng:

+ Đánh giá mức độ giảm kích thước khối u và các triệu chứng của UXCTC.

+ Tình trạng kinh nguyệt, mang thai (nếu có)

+ Biến chứng nếu có (như bỏng da độ 1-2). [1]

+ Tỉ lệ can thiệp lại trong vòng 60 tháng sau can thiệp lần đầu là 53,9%. [3]

2. Thuyên tắc động mạch tử cung

Thuyên tắc động mạch tử cung/nút động mạch tử cung (NĐMTC) là thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị UXCTC, giúp bảo tồn tử cung và bệnh nhân nhanh chóng hồi phục. [1]

Tổn hại niêm mạc tử cung kiểu xơ hóa có thể gây mất vĩnh viễn khả năng mang thai, giảm trữ lượng buồng trứng gây không còn khả năng phóng noãn để có thai hay suy yếu thành tử cung gây ra các biến chứng nghiêm trọng trong các lần mang thai sau đó (vỡ tử cung) là những di chứng phổ biến. Vì thế, UAE có ý nghĩa tương đương với cắt tử cung. [2]

Phương pháp điều trị thực hiện bằng cách tiêm các hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục đích chặn việc cung cấp máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm kích thước của UXCTC. Có bằng chứng cho thấy thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu quả giảm triệu chứng ngắn và trung hạn một cách đáng kể:

– Giảm 43% khối lượng u xơ sau 2 tháng và 59% sau 6 tháng.

– Giảm triệu chứng 80% trong số 1387 bệnh nhân trong khoảng thời gian 24 tháng.

– Cải thiện đáng kể cuộc sống trong vòng 3 năm theo dõi.

NĐMTC có hiệu quả trong điều trị hội chứng chèn ép và cường kinh tuy nhiên thiếu hiệu quả trong điều trị UXCTC dưới niêm mạc và xuất huyết tử cung bất thường. [1]

Chống chỉ định:

Người phụ nữ vẫn có nhu cầu sinh con, khối u nghi ngờ ác tính, mãn kinh, nhân xơ cơ tử cung có cuống, nhân xơ cơ tử cung dưới niêm mạc, kích thước tử cung quá lớn, lạc nội mạc tử cung trong cơ tiến triển, có tiền căn cột động mạch hạ vị, và còn có ý định sanh con. [2]

Các biến chứng:

– Nhồi máu tử cung, tổn thương bàng quang và âm hộ, tổn thương buồng trứng, hội chứng sau tắc mạch (Post-embolization syndrome), đau, tăng tiết dịch âm đạo, mãn kinh sớm.

– Sau 5 năm điều trị tỉ lệ tái phát là 10 – 20% (cao hơn đối với UXCTC dưới niêm mạc) và cần được điều trị lại hoặc phẫu thuật. Tuy NĐMTC tốn ít chi phí thực hiện hơn so với phẫu thuật, nhưng sau đó cần theo dõi sát hơn, cần nhiều khảo sát hình ảnh, và thời gian theo dõi sau thủ thuật dài hơn. [1]

– Sau UAE, 95% phụ nữ có cải thiện triệu chứng của vấn đề chủ, 29% sẽ rơi vào tình trạng vô kinh, trong đó có 21% vô kinh dưới 45 tuổi. Vô kinh sau UAE có thể là do: 

+ Suy buồng trứng do tắc động mạch nuôi buồng trứng 

+ Hoại tử và xơ hóa toàn bộ nội mạc tử cung

So với cắt tử cung, ưu điểm của UAE là có thời gian nằm viện ngắn hơn và ít đau hơn. Tuy nhiên, UAE đòi hỏi phải tái khám nhiều lần, tỉ lệ nhập viện cao sau UAE do các biến chứng sốt, dị ứng, chảy máu, phẫu thuật bổ túc. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ thất bại điều trị, nguy cơ tái phát và cần can thiệp bổ sung. [2]

3. MRI-HIFU

MRI – Guided Focused Ultrasound (MRgFUS) hay High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) là phương pháp tập trung các chùm siêu âm năng lượng cao vào một mô đích, biến thành nhiệt năng để làm hoại tử khối u dưới hướng dẫn của cộng hưởng từ.

Nếu nhiệt độ tại mô mục tiêu lớn hơn 55oC thì sẽ làm biến đổi protein mô đích khiến chết tế bào và hoại tử. Các mô xung quanh có thể bị ảnh hưởng ấm lên nhưng không bị hoại tử do nhiệt.

Chỉ định:

– Bệnh nhân có UXCTC mong muốn bảo tồn tử cung.

– Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ cổ điển.

Chống chỉ định: Mang thai, đường kính u xơ lớn hơn 10cm, Hct < 25%, cân nặng trên 113 kg, bệnh lý tim mạch, sẹo mổ cũ trên đường đi của tia siêu âm, UXCTC vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân có chống chỉ định với MRI có cản quang hay siêu âm có cản quang.

Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích, khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích do hạn chế của siêu âm trong đánh giá hiệu quả nhiệt.

Ưu điểm: Bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau 24 đến 48 giờ. Hiệu quả giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung phụ thuộc vào thể tích tưới máu sau khi điều trị bằng tiêu hủy UXCTC bằng nhiệt, có thể giảm kích thước khối u hơn 90,1%, giảm rõ rệt triệu chứng kinh nguyệt.

Yêu cầu: Hướng của siêu âm từ thành bụng trước đến u xơ cơ tử cung không đi qua bàng quang và ruột, khoảng cách từ thanh mạc đến u xơ đích lớn hơn 15 mm. Các bệnh nhân có dụng cụ tử cung phải được lấy ra trước thủ thuật.

Tác dụng phụ: Vết bỏng da nhỏ, rát da, mụn nước thành bụng trước. Bệnh nhân cần được tư vấn trước về thiếu dữ liệu an toàn về khả năng có thai và mang thai sau điều trị MRgFUS, nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai, nguy cơ tái phát. [1]

4. Tiêu hủy UXCTC bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation – RFA)

Điều trị bằng sóng cao tần ( Radiofrequency Ablation – RFA): là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, sử dụng năng lượng dưới dạng dòng điện xoay chiều có tần số cao (từ 3 kHz đến 300 GHz). Các mô trong cơ thể do chứa dung dịch giàu ion nên cũng là môi trường dẫn điện. Người ta sử dụng dòng điện xoay chiều để tạo nhiệt phá hủy khối u. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u có kích thước < 5 cm. Có thể giảm kích thước khối u trong 77% trường hợp khi theo dõi > 12 tháng.

Chỉ định:

–  Người bệnh có chỉ định phẫu thuật do UXCTC nhưng không đồng ý phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật đốt sóng cao tần điều trị UXCTC dưới hướng dẫn của siêu âm.

– UXCTC đường kính < 8 cm.

Chống chỉ định:

+ UXCTC loại 0, 1,7+ UXCTC ≥ 8 cm

+ TC có > 3 UXCTC

+ UXCTC thoái hóa

+ Người bệnh rối loạn đông máu, nhiễm trùng đường sinh dục, có thai.​

KẾT LUẬN​

Tóm lại, sự hiện diện của các kỹ thuật tiên tiến như HIFU (US-HIFU, MRI-HIFU), NĐMTC (UAE) và sóng cao tần (RFA) đã đa dạng hóa đáng kể bức tranh điều trị u xơ cơ tử cung. Lợi thế cốt lõi của các phương pháp này là khả năng giảm kích thước u và thuyên giảm triệu chứng một cách đáng kể trong trung và dài hạn mà không cần phải chịu đựng các vết mổ lớn, giúp quá trình hồi phục diễn ra nhanh chóng. Tuy nhiên, không có phương pháp nào mang tính chất “trị bách bệnh”. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý đến tỷ lệ tái phát và khả năng phải can thiệp bổ sung tương đối cao sau một thời gian theo dõi. Quan trọng nhất, các tác động nguy hại đến nội mạc và dự trữ buồng trứng khiến một số phương pháp, điển hình như thuyên tắc động mạch tử cung, hoàn toàn chống chỉ định đối với phụ nữ còn nguyện vọng sinh sản và được xem là có di chứng tương đương với phẫu thuật cắt tử cung. Sự lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu do đó phải dựa trên quá trình tư vấn kỹ lưỡng, tôn trọng nguyện vọng về bảo tồn sinh sản của bệnh nhân và tuân thủ chặt chẽ các chỉ định, chống chỉ định của từng kỹ thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

​[1] Bộ Y tế. (2026). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí u xơ cơ tử cung.

[2] Nguyễn, C. Q., & Âu, N. L. (2020). Điều trị ngoại khoa u xơ-cơ tử cung. Thuyên tắc động mạch tử cung cho điều trị u xơ-cơ tử cung. Nguyên tắc tiếp cận và quản lý các khối u lành tính của tử cung. TBL Phụ Khoa.

[3] Bệnh viện Từ Dũ (2022). U xơ cơ tử cung. Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa (375-387).