Nhận diện sớm và xử trí khối tụ máu âm đạo – tầng sinh môn sau sinh đường ngôi chỏm

Sổ thai và kiểm soát các tổn thương đường sinh dục sau sinh là một phần trọng tâm trong thực hành sản khoa. Trong số các tai biến đường sinh dục dưới, khối tụ máu (hematoma) vùng âm đạo – tầng sinh môn là biến biến chứng cấp cứu mạch máu khu trú đáng ngại, xuất hiện với tỷ lệ khoảng 1:300 đến 1:1500 ca sinh đường âm đạo [1]. Tổn thương này xảy ra do sự tổn thương các mạch máu tầng sâu dưới niêm mạc nhưng bề mặt niêm mạc hoặc da bên ngoài vẫn còn nguyên vẹn hoặc đã được khâu phục hồi [3]. Việc nhận diện sớm dựa trên động học triệu chứng đau và trình tự thăm khám nghiêm ngặt tại giường là mấu chốt để can thiệp kịp thời, tránh nguy cơ mất máu dồn dập, sốc chấn thương và các biến chứng nhiễm trùng thứ phát cho sản phụ [2].

1. Cơ chế hình thành và Bản chất giải phẫu mạch máu

Khác với tình trạng rách tầng sinh môn thông thường (tổn thương rách hở từ trong ra ngoài), khối tụ máu là một tổn thương kín. Bản chất của hiện tượng này liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu vùng chậu và các sang chấn cơ học trong cuộc chuyển dạ [1], [3]:

• Cơ chế sang chấn và xé rách mạch máu sâu: Trong giai đoạn sổ thai, đầu thai kỳ xuống thấp và dừng lại quá lâu ở eo dưới sẽ gây ra một lực nén và lực xé (shear stress) rất lớn lên thành âm đạo. Lực này làm dịch chuyển các lớp mô bên dưới, gây vỡ các nhánh của động mạch thẹn trong (internal pudendal artery) hoặc các nhánh mạch thuộc đám rối tĩnh mạch âm đạo. Mạch máu bị tổn thương liên tục chảy máu vào các khoảng kẽ lỏng lẻo của mô tế bào xung quanh [3].

• Bản chất khu trú theo các mạc chậu (Fascia): Vị trí và giới hạn của khối tụ máu phụ thuộc chặt chẽ vào mối tương quan với cơ nâng hậu môn và mạc chậu.

• Khối tụ máu tầng sinh môn (nông): Tổn thương mạch máu nằm phía dưới cơ nâng hậu môn, máu tụ khu trú ở vùng âm hộ, tầng sinh môn và bị giới hạn bởi mạc nông (mạc Colles). Khối tụ máu này dễ phát hiện bằng mắt thường [1].

• Khối tụ máu âm đạo (sâu): Tổn thương xảy ra ở các mạch máu phía trên cơ nâng hậu môn. Máu chảy ngược lên phía trên, len lỏi vào khoảng cạnh âm đạo, khoảng sau phúc mạc hoặc vùng đáy dây chằng rộng. Đây là thể lâm sàng cực kỳ nguy hiểm vì khối tụ máu có thể chứa từ 500 mL đến hơn 1000 mL máu mà không hề biểu hiện ra bề mặt ngoài của tầng sinh môn [3].

Các yếu tố nguy cơ chính: Sinh con so (cơ tầng sinh môn còn chắc, chưa giãn tốt), thai to (> 3500 g), chuyển dạ kéo dài ở giai đoạn 2, phẫu thuật thủ thuật hỗ trợ (vắt forceps hoặc hút đầu thai), kỹ thuật khâu phục hồi tầng sinh môn sót mũi (không khâu mũi đỉnh hoặc bỏ sót khoảng chết bên dưới) [2].

2. Nguy cơ biến chứng nguy hiểm nếu chậm trễ can thiệp

Khối tụ máu âm đạo – tầng sinh môn tiến triển rất nhanh do áp lực mạch máu vùng tiểu khung lớn. Nếu không được phát hiện trong những giờ đầu hậu sản, sản phụ sẽ phải đối mặt với các biến chứng nghiêm trọng [2], [3]:

• Sốc mất máu và Sốc chấn thương ẩn: Do máu tụ tích tụ ở khoảng sâu cạnh âm đạo hoặc sau phúc mạc, sản phụ có thể bị mất một lượng máu cực lớn trong lòng mạch mà không có máu chảy ra ngoài âm đạo. Tình trạng này phối hợp với cơn đau đớn tột độ do khối máu tụ chèn ép vào các nhánh thần kinh thẹn tạo nên bệnh cảnh sốc hỗn hợp (sốc chấn thương kèm sốc mất máu), dễ khiến nhân viên y tế nhầm lẫn với đờ tử cung nếu chỉ theo dõi lượng máu chảy qua băng vệ sinh [3].

• Hoại tử niêm mạc và Biến chứng chèn ép cơ học: Khối máu tụ tăng kích thước nhanh chóng sẽ gây chèn ép cơ học trực tiếp vào niệu đạo, gây bí tiểu cấp tính. Đồng thời, áp lực nội mô quá cao gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử niêm mạc âm đạo và da vùng tầng sinh môn [1].

• Nhiễm trùng khối máu tụ và Áp xe tiểu khung: Máu tụ là môi trường nuôi cấy vi khuẩn lý tưởng. Do vùng tầng sinh môn gần hậu môn, vi khuẩn rất dễ xâm nhập ngược dòng qua các vết xước nhỏ, biến khối máu tụ thành khối áp xe nhiễm trùng sâu, phá hủy tổ chức mô vùng chậu và có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [2].

3. Trình tự tiếp cận lâm sàng tại giường

Để không bỏ sót khối tụ máu, đặc biệt là thể tụ máu âm đạo sâu, quy trình theo dõi hậu sản phải đi từ dấu hiệu chỉ điểm cơ năng đến các bước thăm khám thực thể định kỳ [2].

3.1. Triệu chứng cơ năng (Dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất)

Sản phụ sau sinh (thường trong vòng 2 – 6 giờ đầu) xuất hiện các triệu chứng điển hình [1], [3]:

• Đau chói, đau tức dữ dội vùng tầng sinh môn: Đây là triệu chứng mấu chốt. Cơn đau mang tính chất tiến triển tăng dần, đau quặn chói hoặc tức nặng như muốn mót rặn, không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Một sản phụ sau sinh than phiền đau tầng sinh môn quá mức luôn luôn phải được nghi ngờ có khối tụ máu [3].

• Mót rặn và Cảm giác mót tiểu liên tục: Do khối tụ máu ở thành sau âm đạo chèn ép trực tiếp vào trực tràng tạo cảm giác mót rặn giả, hoặc chèn ép thành trước gây kích thích bàng quang, bí tiểu [2].

3.2. Triệu chứng thực thể

Bắt buộc phải bộc lộ hoàn toàn vùng bộ phận sinh dục ngoài để thăm khám theo trình tự [2]:

3.2.1 Nhìn:

• Ở thể tụ máu nông: Thấy một bên âm hộ hoặc vùng tầng sinh môn sưng nề, căng to, da bề mặt chuyển màu tím thẫm hoặc xanh đen như quả mận chín. Vết khâu tầng sinh môn (nếu có) bị đẩy căng, lệch hẳn sang một bên [1].

• Ở thể tụ máu sâu: Tầng sinh môn và âm hộ nhìn bên ngoài có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ nề nhẹ, không tương xứng với mức độ đau của sản phụ [3].

3.2.2 Sờ nắn và Khám âm đạo (Bắt buộc):

• Đi găng vô khuẩn, dùng ngón tay miết nhẹ dọc thành âm đạo và tầng sinh môn. Ghi nhận một khối căng, mật độ chắc, ranh giới rõ, ấn đau chói, không đập theo mạch [2].

• Thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt hoặc dùng tay mở rộng âm hộ: Quan sát thấy một bên thành âm đạo chướng căng, tím bầm, lòng âm đạo bị thu hẹp hoàn toàn do khối máu tụ đẩy lồi vào trong [3].

• Kiểm tra tử cung: Tử cung co hồi tốt, mật độ chắc, đáy tử cung ở vị trí phù hợp với giờ hậu sản. Đường âm đạo không có máu cục chảy ra từ buồng tử cung (loại trừ nguyên nhân băng huyết do đờ tử cung hoặc sót rau) [1].

3.3. Biện luận chẩn đoán phân biệt lâm sàng

Việc chẩn đoán phân biệt chính xác giúp thầy thuốc đưa ra thái độ xử trí đúng đắn, tránh các can thiệp sai lầm [2], [3]:
• Phân biệt với Băng huyết do Đờ tử cung: Cả hai đều có mạch nhanh, huyết áp hạ. Tuy nhiên, trong đờ tử cung, tử cung nhão, to ngang rốn, máu loãng và máu cục chảy ra ồ ạt qua âm đạo, sản phụ không có triệu chứng đau chói khu trú ở tầng sinh môn. Khối tụ máu thì tử cung co hồi rất tốt nhưng sản phụ đau đớn dữ dội [1].

• Phân biệt với Phù nề tầng sinh môn đơn thuần: Phù nề do ứ trệ tuần hoàn thường xuất hiện đều hai bên âm hộ, mật độ mềm, ấn lõm, sản phụ chỉ có cảm giác tức nhẹ chứ không đau chói dữ dội, không có khối màu tím thẫm khu trú [2].

4. Một số cận lâm sàng hỗ trợ

Mặc dù chẩn đoán khối tụ máu âm đạo chủ yếu dựa vào lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ lan rộng và theo dõi [3]:

• Siêu âm vùng tầng sinh môn/ ngả âm đạo: Đây là công cụ nhanh chóng tại giường. Siêu âm giúp xác định cấu trúc khối tụ máu (vùng trống âm hoặc hỗn hợp âm), đo đạc chính xác kích thước 3 chiều và xác định xem khối máu tụ có lan ngược lên khoảng sau phúc mạc hay không [1].

• Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC): Đánh giá động học chỉ số Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct). Sự tụt giảm nhanh chóng của Hb và Hct sau vài giờ phản ánh tình trạng chảy máu tiếp diễn trong khối tụ máu [3].

5. Chiến lược xử trí bảo tồn tuần tiến và Can thiệp phẫu thuật

Thái độ xử trí khối tụ máu âm đạo – tầng sinh môn phụ thuộc hoàn toàn vào kích thích và tốc độ tiến triển của khối máu tụ [2], [3]:

5.1. Điều trị nội khoa bảo tồn (Khối tụ máu nhỏ, không tiến triển)

Chỉ định cho các khối tụ máu có kích thước nhỏ (< 3 – 4 cm), không tăng thêm kích thước sau 2 giờ theo dõi và dấu hiệu sinh tồn của sản phụ ổn định [3]:

• Liệu pháp áp lạnh: Chườm đá tại chỗ vùng tầng sinh môn trong 24 giờ đầu để gây co mạch, giảm đau và hạn chế sự lan rộng của khối máu tụ [1].

• Băng ép cơ học: Dùng gạc củ ấu đóng chặt vào lòng âm đạo (nếu là tụ máu thành âm đạo) hoặc đóng băng ép tầng sinh môn để tạo áp lực đối kháng, ngăn máu tiếp tục chảy [2].

• Điều trị thuốc: Sử dụng kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm trùng, phối hợp thuốc giảm đau, giảm phù nề dạng men (Alphachymotrypsin) [3].

5.2. Can thiệp phẫu thuật phá khối tụ máu, cầm máu (Khối tụ máu lớn hoặc tiến triển)

Chỉ định bắt buộc khi khối tụ máu có kích thước > 4 – 5cm, hoặc khối tụ máu nhỏ nhưng tiến triển tăng kích thước nhanh, hoặc sản phụ có dấu hiệu mất máu, huyết động không ổn định [2]:

• Thao tác kỹ thuật: Tê tại chỗ hoặc gây mê hồi sức. Tiến hành rạch dọc dọc theo đường niêm mạc âm đạo hoặc da tầng sinh môn nơi căng nhất của khối máu tụ. Lấy sạch toàn bộ máu cục bên trong [2].

• Tìm và thắt mạch máu tổn thương: Bộc lộ rõ khoảng chết, dùng gạc lau sạch để tìm điểm mạch đang chảy (thường là các nhánh tĩnh mạch hoặc tiểu động mạch bị xé rách). Tiến hành khâu thắt chữ X bằng chỉ tiêu chậm để cầm máu triệt để [3].

• Khâu triệt tiêu khoảng chết: Đây là bước quan trọng nhất để tránh tái phát. Khâu phục hồi các lớp cơ và niêm mạc âm đạo theo kỹ thuật khâu liên tục hoặc mũi rời, đảm bảo không để lại khoảng trống bên dưới. Nếu vùng bóc tách quá rộng và khó kiểm soát điểm chảy máu rỉ rả, bắt buộc phải đặt một ống dẫn lưu nhỏ trong 24 giờ và đóng gạc mét (gạc đóng chặt lòng âm đạo) để ép cầm máu [2], [3].

6. Kết luận

Nhận diện sớm khối tụ máu âm đạo – tầng sinh môn sau sinh đòi hỏi người thầy thuốc phải có sự nhạy bén lâm sàng và không được chủ quan trước triệu chứng đau của sản phụ [1]. Việc đánh giá đúng tính chất cơn đau, tuân thủ quy trình thăm khám âm đạo định kỳ trong những giờ đầu hậu sản giúp đưa ra hướng xử trí bảo tồn hoặc phẫu thuật thắt mạch kịp thời. Điều này giúp bảo vệ sản phụ khỏi biến chứng sốc mất máu nguy hiểm, giảm thiểu nguy cơ hoại tử, nhiễm trùng và đảm bảo quá trình hồi phục hậu sản diễn ra an toàn [2], [3].

Tài liệu tham khảo

[1] Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw Hill Professional. (Chương: Obstetrical Hemorrhage – Vulvovaginal Hematomas).

[2] Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. (2016). Bộ Y tế Việt Nam. (Phần: Các tai biến đường sinh dục sau sinh đường âm đạo).

[3] Houry, D. E., & Bodmer, J. (2025). Puerperal hematomas: Vulvar and vaginal hematomas. UpToDate.
Lưu ý: Thông tin mang tính chất chia sẻ kiến thức, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.