[ Bệnh học tim mạch 26 ] – Cuồng nhĩ

Định nghĩa

Cuồng nhĩ được định nghĩa là một nhịp nhanh trên thất có nguồn gốc từ nhĩ thỏa 2 yêu cầu:
• Nhịp nhĩ nằm trong khoảng 240-400 bpm
• Block dẫn truyền nhĩ thất
Cuồng nhĩ cũng được mô tả bằng dạng hình răng cưa trên ECG chuyển đạo II, III, aVF. Các phức bộ QRS sẽ bị thu hẹp do tín hiệu bên ngoài tâm nhĩ. Tốc độ nhịp thất là không đổi, tăng trên 100 bpm, và được coi là “không đều một cách đều”.
Điều quan trọng cần lưu ý rằng nhịp nhĩ thấy trong cuồng nhĩ là khác với nhịp thất. 1 trong tổng số mỗi 2 hoặc 3 tín hiệu khử cực có thể đi qua nút nhĩ thất. Một tỷ lệ 2:1 hoặc 3:1 của sóng P đến phức bộ QRS thường thấy trên ECG. Một bệnh nhân có thể có một nhịp nhĩ là 300 bpm nhưng một nhịp thất chỉ 150 bpm. Trong tình huống này, nhịp tim sẽ được báo cáo là “cuồng nhĩ với nhịp tim 150 bpm”. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có thể có một số triệu chứng rất nguy hiểm, chẳng hạn như suy tim sung huyết.

Các loại cuồng nhĩ

Có 2 loại cuồng nhĩ:
• Loại 1 – cuồng nhĩ “điển hình” hoặc phổ biến có tốc độ nhĩ 240-340 bpm và tạo ra hình răng cưa ở chuyển đạo II, III, aVF trên ECG.
• Loại 2 – cuồng nhĩ không điển hình được đặc trưng bởi một tốc độ nhĩ cao hơn là 340-440 bpm.

Dịch tễ

Cuồng nhĩ ít phổ biến hơn rung nhĩ. Cuồng nhĩ phổ biến hơn 2,5 lần ở nam giới so với phụ nữ và thường gặp ở người già với độ tuổi khởi phát trung bình là năm 64 tuổi.

Nguyên nhân

Một loạt các bệnh tim và phổi có thể dẫn đến cuồng nhĩ. Bất kỳ bệnh tim dẫn đến viêm hoặc thay đổi cấu trúc của tim có thể gây ra cuồng nhĩ, bao gồm bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh thấp khớp, và viêm màng ngoài tim. Khoảng 1/3 bệnh nhân bị cuồng nhĩ có thể không mắc các bệnh tim mạch; Tuy nhiên, khoảng 1/3 bệnh nhân cuồng nhĩ có bệnh động mạch vành (đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim), và 1/3 còn lại bị tăng huyết áp.
Tình trạng nền phổ biến khác bao gồm:
• COPD
• Thuyên tắc phổi
• Mất cân bằng điện giải
• Ngộ độc digitalis
• Cường giáp
• Sau phẫu thuật bắc cầu
• Bệnh van tim
• Suy tim sung huyết
Sau phẫu thuật khiếm khuyết cấu trúc tim (tạo sẹo, cắt bỏ) và viêm có thể dẫn đến cuồng nhĩ. Phân tách
tĩnh mạch phổi để điều chỉnh rung nhĩ cũng là một yếu tố nguy cơ. Cuồng nhĩ được xem là một nhịp
không ổn định có thể tiến triển thành rung nhĩ hoặc trở lại nhịp xoang. Nguyên nhân khác cần được xem
xét trong trường hợp cuồng nhĩ mạn tính, chẳng hạn như hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Sinh lý bệnh

Phổ biến nhất, cuồng nhĩ loại 1, được gây ra bởi một vòng vào lại làm rối loạn nhịp tim có nguồn gốc ở
tâm nhĩ phải đi vòng quanh van ba lá. Cuồng nhĩ loại 2 có thể có nguồn gốc ở tâm nhĩ trái hoặc phải,
tĩnh mạch phổi (tương tự như rung nhĩ), hoặc van hai lá.
Một vòng vào lại làm rối loạn nhịp tim được mô tả như là một tín hiệu khử cực mà di chuyển trong một
vòng tròn chặt chẽ thông qua các sợi dẫn truyền của tim, dẫn đến co thắt nhanh không có kiểm soát.
Trong cuồng nhĩ, vòng vào lại này giới hạn ở tâm nhĩ. Cả hai loại cuồng nhĩ loại 1 và loại 2 tâm nhĩ đòi
hỏi block dẫn truyền; chỉ 1 trong mỗi 2 hoặc 3 tín hiệu co đi qua nút nhĩ thất, dẫn đến co tâm thất.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng cấp tính của cuồng nhĩ là đánh trống ngực thường xuyên. Điều này thường được dung nạp tốt trên một trái tim khỏe mạnh ở một bệnh nhân khỏe mạnh. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân là “deconditioned” hoặc có bệnh tim tiềm ẩn có thể có các triệu chứng bao gồm:
• Khó thở
• Đau ngực
• Xây xẩm
• Chóng mặt
• Buồn nôn
• Lo âu quá mức
Một quá trình cuồng nhĩ kéo dài có thể dẫn đến suy tim. Các triệu chứng bao gồm:
• Khó thở khi gắng sức
• Phù
• Khó thở khi nằm
• Đau ngực

Chẩn đoán

ECG

Một điện tâm đồ thường là đủ để chẩn đoán cuồng nhĩ. Trên ECG, nhịp nhĩ khoảng 250-350 bpm (loại
1) hoặc 350-450 bpm (loại 2) được thể hiện bởi các sóng P. Sóng P sẽ có một hình dạng răng cưa khác
biệt và đôi khi được gọi là sóng f hay “sóng cuồng nhĩ”. Sóng cuồng nhĩ hình răng cưa trên ECG ở
chuyển đạo II, III, aVF là đủ để chẩn đoán loại rung nhĩ loại 1. Nếu sóng cuồng nhĩ hướng lên, vòng vào
lại sẽ chạy theo chiều kim đồng hồ. Nếu sóng cuồng nhĩ đảo ngược, vòng vào lại sẽ chạy ngược chiều
kim đồng (phổ biến hơn). Thêm vào đó, phức bộ QRS hẹp khi mà nhịp bắt nguồn từ bên ngoài tâm nhĩ.
Cuối cùng, nhịp nhĩ và nhịp thất sẽ có một tỉ lệ không đổi. Tỉ lệ 2:1 hoặc 3:1 của sóng P đến phức bộ
QRS là phổ biến. Đôi khi nhịp tim là quá nhanh để xác định sóng hình răng cưa. Truyền adenosine sẽ
làm chậm tốc độ dẫn truyền tại nút AV, giảm nhịp thất và tăng số lượng sóng P lặp đi lặp lại quan sát
được. Điều này có thể giúp chẩn đoán dễ dàng. Ngoài ra, một nghiệm pháp phế bị có thể cung cấp hỗ
trợ chẩn đoán. Nghiệm pháp phổ biến nhất được sử dụng trong bối cảnh lâm sàng là nghiệm pháp Valsalva.

Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực sẽ là một phần chẩn đoán tiêu chuẩn cho rung nhĩ. Thủ thuật này sẽ đánh
giá nhĩ trái và nhĩ phải và giúp loại trừ bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim, và bệnh van tim. Thêm vào đó,
siêu âm tim qua thực quản có thể sẽ được thực hiện để phát hiện sự hình thành huyết khối trong tâm
nhĩ trái. Cuồng nhĩ và rung nhĩ đều cho phép hình thành huyết khối trong tâm nhĩ trái có thể gây tắc mạch não.

Chẩn đoán phân biệt

Cuồng nhĩ phải được phân biệt với các nguyên nhân khác của nhịp nhanh không đều phức bộ QRS hẹp
• Rung nhĩ
• Nhịp nhanh nhĩ
• Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Điều trị

Điều trị cuồng nhĩ là tương tự như của rung nhĩ. Một số lựa chọn có sẵn, chẳng hạn như kiểm soát tốc độ, kiểm soát nhịp, và cắt bỏ. Bên cạnh đó, cũng có một nguy cơ hình thành huyết khối, điều trị chống đông phải được xem xét.

Thuốc chống đông

Cuồng nhĩ kéo dài ít hơn 48 giờ không cần điều trị chống đông. Chống đông được khuyến khích cho
cuồng nhĩ theo đợt mà không rõ thời gian kéo dài hoặc kéo dài hơn 48 tiếng, và được yêu cầu dùng
trong vòng ít nhất 3 tuần.
Tùy chọn chống đông bao gồm:
• Heparin
• Warfarin: duy trì INR 2-3
• Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (dabigatran, apixaban, và rivaroxaban)

Khử rung

Khử rung có thể được thực hiện bằng cách sử dụng:
1. Khử rung bằng điện: Sử dụng một cú sốc điện để thiết lập lại và phục hồi tốc độ và nhịp điệu tim.
2. Khử rung bằng thuốc: Liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc (Xem rung nhĩ).
Nếu không có khử rung tự nhiên sau khi điều trị nội khoa, khử rung bằng điện có thể được thực hiện
(nếu> 48 giờ, sau 3-4 tuần điều trị chống đông).

Tiên lượng

Cuồng nhĩ được xem là một nhịp bất ổn định mà có thể tiến triển thành rung nhĩ hoặc trở lại nhịp xoang.
Bệnh tim do nhịp nhanh có thể xảy ra nếu tốc độ thất vẫn còn tăng trong một thời gian dài và cần được
sửa chữa sớm trong quá trình bệnh. Thêm vào đó, hình thành huyết khối là một mối quan tâm với cuồng
nhĩ hoặc rung nhĩ. Điều trị bằng đốt qua ống thông được dung nạp rất tốt và hiếm khi dẫn đến tái phát.

? Câu hỏi ôn tập
Câu hỏi 8.4: Một phụ nữ 58 tuổi đến khoa cấp cứu vì khó thở và cảm giác khó chịu của “trái tim đang đua” trong 3 ngày qua. BN sụt cân mặc dù ăn ngon miệng trong 7 tuần qua và lúc nào cũng lo lắng và khó ngủ vào ban đêm. Hút thuốc lá 7.5 góixnăm. HA 100/55 mmHg, T 36.50C, và nhịp tim không đều, tần số 140-150 l/phút. Khám lâm sàng, BN ốm, yếu đuối, và khá lo lắng. Lòng bàn tay đang ướt đẫm mồ hôi và đang run rẩy, sờ thấy tuyến giáp trơn láng, lồi mắt hai bên. ECG như hình. Phát biểu nào sau đây có một mối tương quan mạnh mẽ với loại nhịp tim bệnh nhân này có?

A. Nồng độ digoxin máu
B. Khoảng PR
C. Khoảng QT
D. Tuổi
E. Nồng độ amiodaron máu

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/