[Bệnh Học] Ung thư đại trực tràng và các biến chứng

Advertisement

I.TỔNG QUAN

Ung thư đại trực tràng bắt nguồn từ các mô đại tràng. Trên 95% các ung thư đại – trực tràng là loại ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma). Ung thư đoạn trực tràng là ung thư phát khởi nguyên thủy từ ruột già, là phần cuối cùng của ống tiêu hóa.
Đại tràng chia thành 4 đoạn. Ung thư có thể khởi phát từ bất cứ đoạn nào trên đại tràng hoặc trực tràng. Ung thư xuất phát từ lớp trong cùng của thành ruột (niêm mạc đại – trực tràng) sau đó xâm lấn ra phía ngoài qua các lớp khác của thành ruột. Xác định giai đoạn (staging) là xem ung thư đã ăn lan đến đâu.Ung thư ở mỗi vị trí trên khung đại tràng sẽ biểu hiện các triệu chứng khác nhau, thông thường nhất là có máu trong phân. Trong đa số các trường hợp ung thư đại – trực tràng phát triển âm thầm trong nhiều năm.Ngày nay người ta biết ung thư khởi đầu bằng một tổn thương gọi là polyp,5 đến 10 hay 25 năm sau, polyp trở thành ung thư.Cắt bỏ polyp sớm là cách phòng ngừa ung thư hữu hiệu nhất.

Ảnh 1. Ung thư đại trực tràng

.

 

II.DỊCH TỄ HỌC

Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ, chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 2 ở nữ giới. Mỗi năm, có 11 triệu trường hợp ung thư đại tràng mới xảy ra trên toàn thế giới. Riêng tại Mỹ, số lượng ung thư đại tràng nhiều chỉ sau ung thư phổi, mỗi năm có thêm 150.000 trường hợp, làm chết khoảng 50.000 người.Ung thư đại trực tràng rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu. Các nước Đông Âu và các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc trung bình. Các nước châu Á,
châu Phi và châu Mĩ La Tinh có tỉ lệ mắc thấp nhất. Nam mắc bệnh này nhiều hơn nữ.Một số nước Châu Á: Nhật Bản, Singapore có tỉ lệ mắc bệnh này đã tăng cao do thay đổi chế độ ăn uống.Ở nước ta, ghi nhận ung thư ở Hà Nội cho thấy ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của bệnh là 7,5/100.000 dân.Phát hiện sớm ung thư đại trực tràng là rất cần thiết. Một số nước tiên tiến đã tiến hành định kì tìm máu ẩn trong phân cho những người có nguy cơ cao.Thăm khám trực tràng bằng tay khi có hội chứng lị dai dẳng giúp cho chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng với hiệu quả cao.
Khuyến cáo của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ:
– Trong các thăm khám tiêu hóa thường quy, cần tiến hành thăm khám trực tràng.
– Từ 50 tuổi cần xét nghiệm máu trong phân, soi trực tràng, đại tràng sigma 1 năm 1 lần.Các đối tượng có nguy cơ cao là những người: có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng và ung thư hậu môn, bị bệnh polyp, có tiền sử viêm đại – trực tràng mạn tính.

Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày,theo một số tác giả khoảng 30.000 trường hợp/năm. Ghi nhận ở Hà Nội, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm ở cả hai giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú nữ. Tỉ lệ mắc theo tuổi là 7,5/100000 dân. Trong khi đó, tại Bệnh viện Trung ương Huế, ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ung thư thường gặp nhất của đường tiêu hóa. Hàng năm, có trên 200 trường hợp ung thư đại trực tràng nhập viện tại Bệnh viện.Đây là một bệnh lý nặng, cần phải phối hợp nhiều phương pháp để điều trị nhằm mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.Tuy vậy, phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị ung thư đại trực tràng, cho đến thời điểm hiện tại, các phương pháp khác góp phần điều trị hỗ trợ trước sau mổ để tăng thêm thời gian sống và hạn chế tái phát .

 

III.NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (CAUSE AND RISK FACTORS)

Hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng phát sinh từ các polyp tuyến.Polyp là cụm tế bào bất thường trong tuyến ở thành trong của đại tràng. Theo thời gian, những tăng trưởng bất thường này tăng lên và cuối cùng thoái hóa để trở thành tế bào ung thư.Những người có một số điều kiện được gọi là hội chứng đa polyp tuyến ( Familial Adenomatous Polyposis ) FAP có nguy cơ cao hơn bình thường ở bệnh ung thư đại trực tràng. Trong những trường hợp này có rất nhiều các polyp, đặc biệt là polyp tuyến.

Ảnh 2. Đa Polyp tuyến đại trực tràng (Hội chứng FAP)

 


a.Yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát

  • Tuổi : > 50
  • Có Polyp đại trực tràng hoặc viêm loét đại trực tràng,Corhn..
  • Tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại trực tràng
  • Tiền sử gia đình có ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng

b.Yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát

  • Khẩu phần ăn chứa nhiều thịt đỏ,ít rau xanh hoặc chế biến quá kĩ
  • Thừa cân,vòng bụng
  • ít vận động
  • Hút thuốc lá ,uống nhiều rượu bia

 

IV.TRIỆU CHỨNG

Việc phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn vừa khởi phát khá khó khăn,vì triệu chứng trong thời gian này khá mơ hồ hoặc bệnh nhân đến với chúng ta trong một đợt khám sức khỏe định kì và tình cờ phát hiện.Đến khi xuất hiện các triệu chứng rõ rệt thì giai đoạn của bệnh đã khá muộn.

 1.Triệu chứng lâm sàng

– Từ khi có những dấu hiệu đầu tiên đến lúc đi khám: tắc ruột, sút cân,thiếu máu, đau bụng, chán ăn, khó tiêu và có khi viêm phúc mạc.
– Các triệu chứng xuất hiện sớm là:
+ Đau: có 60-80% bệnh nhân, không dữ dội, đau âm ỉ, có khi chỉ thoáng qua khó chịu và hết và lâu lâu mới xuất hiện. Bệnh nhân có cảm giác tức bụng,khó chịu, nặng bụng, đôi khi chướng bụng nhưng trung tiện được thì lại khỏi.
+ Khi bệnh nhân đã đau rõ ràng, đau từng cơn, bụng chướng thì thường đã sờ thấy u và biết được vị trí nào trên khung đại tràng.

+ Rối loạn tiêu hóa: 40-50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa, nhưng thường bệnh nhân không để ý, có khi kéo dài 3-4 hay 5-6 tháng mới thấy rối loạn tăng dần, gồm chán ăn, ăn không tiêu, táo bón, ỉa chảy, đầy bụng, mệt mỏi.
+ Đại tiện phân máu tươi: u ở đại tràng trái chiếm 53%, u ở đại tràng phải chiếm 20% số bệnh nhân đại tiện có máu tươi, có khi đại tiện máu sẫm. Máu có khi nhìn thấy bằng mắt thường nhưng có khi phải soi kính hiển vi mới thấy được. Nếu bệnh nhân không để ý thì không biết được, có khi kéo dài hằng năm,khi bệnh nhân xanh xao, mệt mỏi, mới phát hiện ra là trong phân có máu. Ngoài đại tiện phân máu có khi đại tiện lỏng từng đợt.
+ Sút cân: dần dần, có khi gầy nhanh, da xạm lại, mặt hốc hác, bụng căng to.
+ Sờ thấy u: sờ thấy u dễ dàng là đã ở giai đoạn muộn, và đã xâm nhập ra ngoài thành đại tràng và đã có di căn xa hoặc xâm lấn xung quanh.
– Những trường hợp đến muộn vì biến chứng như: tắc ruột không hoàn toàn hay tắc ruột hoàn toàn, viêm phúc mạc.

 

 2.Triệu chứng cận lâm sàng
a.Xét nghiệm máu
Số lượng hồng cầu và hematocrit giảm, số lượng bạch cầu tăng.
Những chất chỉ điểm khối u:
– Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm (marker) ung thư trong ung thư đại trực tràng thông dụng nhất hiện nay là xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic-Antigen: Kháng nguyên ung thư bào thai). Năm 1965 Gold-Preedman tìm ra
CEA. Chất này tồn tại trong huyết thanh của người bình thường với nồng độ thấp dưới 5ng/ml.Độ nhạy của CEA trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng thấp, khoảng 7- 64% tuỳ giai đoạn bệnh. Ngày nay, CEA được ứng dụng chủ yếu là để đánh giá hiệu quả điều trị, bệnh điều trị có kết quả tốt thì CEA trong huyết thanh sẽ trở về bình thường trong khoảng 6 tuần sau điều trị. Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ, tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn.
– Carbonhydrat Antigen 19.9: là kháng nguyên được nhận biết bởi kháng thể đơn dòng, bình thường nồng độ CA 19.9 nhỏ hơn 370/ml. Nồng độ CA 19.9 tăng cao ở những bệnh nhân có u ác tính. Hiện nay, CA 19.9 là dấu hiệu sinh học khối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại tràng,ung thư dạ dày.

b.Nội soi đại tràng và sinh thiết
Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm: quan sát trực tiếp bề mặt niêm mạc đại tràng, quan sát các thương tổn đại thể, đánh giá vị trí, kích thước khối u,mức độ xâm lấn xung quanh thành đại trực tràng và sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý trước mổ.Nội soi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng, từ đó định hướng thêm các phương tiện chẩn đoán khác.Trong ung thư sớm, khi tổn thương khó xác định qua phẫu thuật nội soi,nội soi có thể hỗ trợ bằng cách đánh dấu khối u bằng mực màu để xác định đoạn đại tràng cần cắt bỏ. Cũng có thế phối hợp nội soi đại tràng trong mổ với phẫu thuật nội soi trong trường hợp xác định thương tổn khó khăn.

c.Siêu âm
Siêu âm đơn thuần: phát hiện các hình ảnh ung thư đại tràng và biến chứng của nó.Hình ảnh bệnh lý của siêu âm bao gồm: thành đại tràng mất cấu trúc lớp,có hạch bụng, tổn thương gan, dịch báng, tổn thương tuỵ, tổn thương lách…Độ nhạy của siêu âm bụng trong việc phát hiện khối u chưa cao, nhưng siêu âm hữu hiệu trong phát hiện di căn gan, buồng trứng, tụy.

d.Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi trực tràng có thể cho phép phân biệt các khối ung thư sớm từ giai đoạn Tis, T1 và T2. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng trong đánh giá độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh đạt đến 88%, độ đặc hiệu là 99%, và độ chính xác đến 96,1% .Siêu âm nội trực tràng đánh giá được sự di căn hạch vùng tiểu khung mà các phương pháp khác không thực hiện được, độ nhạy của siêu âm nội trực tràng trong chẩn đoán di căn hạch là 92%, độ đặc hiệu là 87,2%, độ chính xác đạt đến 89,5%. Ngoài ra, siêu âm nội trực tràng còn đánh giá được sự toàn vẹn của cơ thắt.Tuy nhiên, siêu âm nội trực tràng cũng có những nhược điểm như không khảo sát được các khối u sùi gây bít hẹp lòng trực tràng, thường đánh giá dưới giai đoạn đối với các trường hợp đã được xạ trị trước, và độ chính xác còn phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm cũng như ít phát huy trong ung thư đại tràng.

e.Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

CT scanner đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung thư trực tràng, đánh giá các tạng ở tiểu khung, phát hiện thương tổn di căn có kích thước hơn 1cm. Ngoài ra cần làm CT Scanner sọ não để phát hiện các trường hợp di căn não.
Chụp phổi: Đánh giá di căn phổi, có hình ảnh bong bóng bay ở 2 phế trường.

f.Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Chụp cộng hưởng từ cũng là một phương tiện hứa hẹn trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Nó cho phép đánh giá được độ xâm lấn thành ruột cũng như sự di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh giá giai đoạn cũng chưa cao.Phương pháp chụp cộng hưởng từ với lõi từ đặt trong lòng trực tràng cho kết quả tương đương với siêu âm nội trực tràng với độ chính xác đánh giá giai đoạn T từ 66-92%, và đặc biệt là đánh giá sự xâm lấn mạc treo trực tràng lên đến 100%. Mặt khác, chụp cộng hưởng từ với lõi từ trong lòng trực tràng có ưu thế hơn siêu âm nội trực tràng với những khối u ở cao và lòng trực tràng bị bít hẹp. Tuy vậy, chụp cộng
hưởng từ cũng còn là một phương tiện chẩn đoán đắt tiền và chưa phổ biến.

g.Xạ hình xương: trong chẩn đoán di căn xương

h.PET/Scan:

Chẩn đoán phát hiện thương tổn qua chức năng, phát hiện các vị trí di căn mà các phương tiện khác chưa phát hiện được, theo dõi và chẩn đoán tái phát sau điều trị.

V.PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG (UICC)

Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng dựa vào:
– Siêu âm bụng/Siêu âm-nội soi
– CT Scan 64 lát cắt có dựng hình.
– X quang phổi
– MRI
– Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Giải phẫu bệnh qua sinh thiết và sau mổ, X-quang sọ não, …

 

Phân loại theo Dukes
– A: ung thư khu trú ở thành ruột
– B: ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột nhưng chưa có di căn hạch vùng
– C: ung thư di căn hạch vùng.
– D (theo Turnbull và CS phân loại Dukes cải biên).

Advertisement

Phân loại TNM (AJCC)
U nguyên phát (T)
TX: U nguyên phát không thể đánh giá được
T0: Không có chứng cứ về u nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn màng đáy
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn hết lớp cơ đến sát dưới thanh mạc hoặc quanh trực tràng ở
đoạn không có phúc mạc
T4: U xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, cơ quan lân cận hoặc ăn thủng phúc
mạc tạng

Hạch vùng (N)
Nx: Hạch vùng không thể đánh giá
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn từ 1-3 hạch vùng
N2: Di căn từ 4 hạch trở lên

Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa

 

VI.TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG
 – > 50 tuổi,nội soi 1 năm 1 lần

VII.ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG THEO (TNM)
A.ĐẠI TRÀNG
1. Giai đoạn I
Cắt đại tràng tiêu chuẩn + nạo hạch mạc treo
2. Giai đoạn II
IIA: Cắt đại tràng + nạo hạch. Nếu có bất lợi về mặt mô học, xét hóa trị bổ trợ.
IIB: Cắt đại tràng + nạo hạch. Xét hóa trị bổ trợ.
3. Giai đoạn III
Cắt đại tràng + nạo hạch + hóa trị bổ trợ
4. Giai đoạn IV
Xét phẫu thuật và hóa trị tân bổ trợ/ hóa trị bổ trợ.Xạ trị không cho thấy lợi ích về sống còn hoặc tái phát tại chỗ đối với carcinoma đại tràng. Có thể xét xạ trị bổ túc sau mổ trong trường hợp hạch không bị di căn, diện cắt sát u hoặc còn u nhưng vị trí nền u cần được xác định rõ bằng clip. Hoặc cũng có thể xạ trị triệu chứng trong trường hợp
khối u quá lớn.Hóa trị ung thư đại tràng phụ thuộc từng bệnh nhân cụ thể cũng như giải phẫu bệnh của thương tổn sau phẫu thuật (trường hợp cắt bỏ được) hoặc sau sinh thiết (trong trường hợp giai đoạn muộn), các phác đồ có thể đơn hóa, đa hóa, hoặc phối hợp với điều trị đích.

B.Trực tràng
1.Giai đoạn I:
Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) + nạo toàn bộ hạch mạc treo trực tràng (TME-Total Mesorectal Excision) dành cho các u ở trực tràng thấp, sát ống hậu môn.Hoặc phẫu thuật cắt trước thấp, nếu u ở đoạn giữa hoặc đoạn cao.Nếu giải phẫu bệnh sau mổ , đúng là pT1-2 N0, không cần điều trị bổ
túc gì thêm.Cân nhắc cắt rộng u nếu có những điều kiện thuận lợi sau: kích thước u < 3cm, xâm lấn < 30% chu vi lòng trực tràng, vị trí trong khoảng 8cm cách bờ hậu môn, độ biệt hóa từ vừa đến tốt; bờ diện cắt cách u & gt; 3 mm,không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh. Sau cắt rộng u, nếu tổn thương là pT1, có thể theo dõi; nếu là pT2, nên điều trị bổ trợ bằng hóa-xạ trị đồng thời với 5-FU.Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng 5 năm của giai đoạn này là & lt; 5%. Sống còn toàn bộ 5 năm: 90%

2.Giai đoạn II và III (T 3 tại chỗ có thể cắt được u)
Điều trị tân bổ trợ bằng xạ trị (Long Course) – hóa chất (5-FU/Xeloda) tiền phẫu nhằm làm giảm giai đoạn, phẫu thuật cắt trước thấp,phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hoặc phẫu thuật Miles, hóa trị bổ trợ sau mổ bằng phác đồ có 5-FU Có thể áp dụng Short Course trước mổ để đảm bảo hạn chế tái phát sau mổ, đây là phác đồ mà nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng.Nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật đầu tiên, thì sau mổ nên được điều trị bổ trợ bằng: hóa-xạ trị đồng thời 5-FU (Xeloda), kết thúc điều trị bằng hóa trị phác đồ FOLFOX

3.Giai đoạn III:T 4 không thể cắt được u tại chỗ
Nếu có triệu chứng tắc ruột nên thoát lưu bằng cách mở hậu môn nhân tạo đưa đại tràng ra da làm hậu môn nhân tạo hoặc nội soi can thiệp đặt stent qua chỗ hẹp, trước khi điều trị triệt để. Điều trị tân bổ trợ bằng xạ hóa đồng thời với 5-FU (Xeloda) trước, sau đó nếu giảm giai đoạn có thể sẽ phẫu thuật cắt u. Trong giai đoạn này có thể
chọn lựa xạ trị như là điều trị tân bổ trợ, liệu trình có thể kéo dài lên tới 5-6 đợt xạ trị (45Gr) (1,5-2 tháng) kết hợp với 5FU (Xeloda) là chọn lựa thích hợp (long course). Cần lưu ý, hóa chất trong khi xạ trị nhằm mục đích tăng
nhạy xạ của các tế bào ung thư.Nếu có phương tiện, có thể xạ trị trong lúc mổ (IORT-Intraoperativeradiotherapy),để làm sạch các tế bào u còn sót trong trường mổ về mặt vi thể. (Sau xạ trị ngoài 50Gy, liều xạ trong lúc mổ sẽ là 12,5-15 Gy, bằng chùm tia electron, ở đường đẳng liều 90%). Cần lưu ý là xạ trị trong mổ không thể hoàn toàn thay thế cho xạ trị ngoài mà chỉ giúp giảm liều xạ ngoài. Nếu u còn để lại nhiều có thể xét đến phương pháp xạ trị trong (brachytherapy) + hóa trị bổ trợ với phác đồ có 5-FU (FOLFOX/FOLFIRI).

4.Giai đoạn IV
Đây là giai đoạn cần cân nhắc chọn lựa biện pháp điều trị một cách hợp lý, ưu tiên cho điều trị tân bổ trợ, có thể giảm giai đoạn để phẫu thuật, tuy nhiên trong một số trường hợp, nếu điều trị tân bổ trợ không đáp ứng thì có thể điều trị giảm nhẹ.Nên chọn lựa cách điều trị phù hợp với từng bệnh nhân, có thể là hóa trị đơn thuần với phác đồ có 5FU, hoặc hóa trị ± cắt u ± xạ trị.

VIII.PHÒNG NGỪA UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG
– Dinh dưỡng đầy đủ,kiểm soát lượng mỡ (Có hể giảm 45% yếu tố nguy cơ ).
– Viện ung thư quốc gia Mỹ (ACI) khuyến cáo cần áp dụng chế độ ăn nhiều rau xanh,ít chất béo trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.
– Phòng ngừa ung thư đại-trực tràng bằng việc hoạt động thể lực (giảm 24% nguy cơ),ACI khuyến cáo hoạt động ít nhất 30 phút/ngày.

IX.CÁC BIẾN CHỨNG CỦA UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

1.Chảy máu
– Rỉ rã : khối u tăng sinh mạch máu nhiều
– Liên tục : khối u vỡ

Ảnh 3.Ung thư đại tràng có biến chứng chảy máu

 

2.Tắc ruột
Thường tắc ruột thấp do u trực tiếp gây tăng hoặc u chèn ép

Ảnh 4- Hình ảnh tắc ruột do ung thư đại tràng trên X-quang đại tràng. Vị trí tắc ở chỗ nối đại tràng xuống-đại tràng xích-ma

 

3.Thủng đại trực tràng  : Gây viêm phúc mạc khu trú hoặc viêm phúc mạc toàn thể có thể điều trị triệt để khi bệnh nhân đến < 6 giờ.(Cắt nối)

4.Abscess hóa
– U vỡ ra gây Abscess
– U chèn ép gây thiếu máu vùng–> Hoại tử–> Abscess hóa

5.Dò bàng quang-trực tràng
– Nước tiểu có phân gây nhiễm trùng đường tiểu (Ecoli)

6.Di căn
– Gan,phổi,não..

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

– Tổng quan về ung thư đại trực tràng ( GS.TS PHẠM NHƯ HIỆP)
– Sưu tầm

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu Daokimluan

Sinh viên Y khoa

Check Also

[VYPO] Hen phế quản

Advertisement Nguồn: Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam. Advertisement Advertisement