[Sinh lý thú vị 32] Đái tháo nhạt trung ương (Central Diabetes Insipidus)

Kim là một sinh viên điều dưỡng, làm việc bán thời gian cho một phòng khám nhi khoa.Gần đây cuộc sống của cô dường như xoay quanh toilet và uống nước suối. Kim đi tiểu mỗi giờ (tiểu nhiều) và uống hơn 5L nước trong ngày (polydipsia). Cô luôn luôn mang bình nước theo người. Quản lý của Kim, một bác sĩ, quan tâm điều đó và tự hỏi liệu Kim có rối loạn tâm thần liên quan đến “cưỡng ép” uống nước (primary polydipsia) hoặc đái tháo nhạt. Ông thuyết phục Kim đi khám.

Kết quả khám lâm sàng bình thường. Huyết áp 105/70, nhịp tim 85 lần/phút và thị giác bình thường. Mẫu nước tiểu và mẫu máu được đánh giá trong bảng sau:

Bởi vì kết quả xét nghiệm đó, bác sĩ của cô thực hiện kiểm tra sau hai giờ thiếu nước. Tại lúc kết thúc kiểm tra, áp suất thẩm thấu nước tiểu còn lại 70 mOsm/L và áp suất thẩm thấu huyết tương của cô tăng 325 mOsm/L. Kim sau đó được tiêm đồng thời đAVP (chất giống với arginine vasopressin). Sau khi tiêm, áp suất thẩm thấu nước tiểu cảu cô tăng lên 500 mOsm/L và áp suất thẩm thấu huyết tương giảm xuống 290 mOsm/L.

Dựa vào kết quả xét nghiệm và đáp ứng của cô với vasopressin, Kim được chẩn đoán là central diabetes insipidus. Bởi vì cô không có tiền sử tổn thương đầu và kết quả MRI loại trừ u não, bác sĩ kết luận có một dạng phát triển central diabetes insipidus mà nó tuần hoàn kháng thể với neuron tiết ADH.

Kim bắt đầu điều trị với dDAVP. => mang lại hiệu quả ngạc nhiên.

1, Giá trị bình thường áp suất thẩm thấu của nước tiểu là? Mô tả cơ chế điều hòa áp suất thẩm thấu của nước tiểu.

Áp suất thẩm thấu không có giá trị đơn bình thường. Nó có thể là dòng 50 mOsm/L, cũng có thể rất cao 1200 mOsm/L hay bất kỳ giá trị nào ở khoảng giữa. Áp suất thẩm thấu nước tiểu bình thường phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu huyết tương của từng người và trạng thái nước. Ví dụ, ở người bị khát nước, thận cô đặc nước tiểu; trong trường hợp này, áp suất thẩm thấu nước tiểu bình thường cao hơn áp suất thẩm thấu huyết tương (300 mOsm/L). Ở người uống nước, thận pha loãng nước tiểu, trong trường hợp đó, áp suất thẩm thấu bình thường thấp hơn áp suất thẩm thấu huyết tương (300 mOsm/L -)

Câu hỏi về điều hòa áp suất thẩm thấu nước tiểu thật sự là hỏi bằng cách nào áp suất thẩm thấu huyết tương được duy trì hằng định tại giá trị 290 mOsm/L. Áp suất thẩm thấu huyết tương hằng định là có thể bởi vì lượng nước tái hấp thu bởi ống góp khác nhau theo cần thiết của cơ thể, như sau.

Ở người khát nước, áp suất thẩm thấu huyết tương tăng. Như kết quả đó, osmoreceptor (thụ thể áp suất) ở thùy trước tuyến yên bị kích thích, khởi phát giải phóng ADH từ thùy sau tuyến yên. ADH tuần hoàn đến thận và tăng tính thấm nước của tế bào principal cells ở ống lượn xa và ống góp. Như kết quả đó, nước được tái hấp thu vào dòng máu và nước tiểu hyperosmotic. Nước được tái hấp thu giúp giữ cho áp suất thẩm thấu huyết tương quay trở về bình thường.

 

Sơ đồ nephron hình 4-8 cho thấy bằng cách nào nước tiểu trở nên hyperosmotic ở người khát nước. Ống lượn gần tái hấp thu chất tan và nước cùng lượng (đẳng trương). Hai đoạn sau của nephron không thấm nước: nhánh dày lên và đoạn sớm ống lượn xa (đoạn pha loãng). Đoạn tái hấp thu chất tan, nhưng không tái hấp thu nước và nước được bỏ lại dịch trong ống (nước tự do hoặc chất tan tự do trong nước) pha loãng trong dịch ống tương ứng với huyết tương. Trong sự hiện diện của ADH, nước tự do được tái hấp thu bởi ống lượn xa và ống góp cho đến khi dịch ống cân bằng với áp suất thểm thấu xung quanh dịch kẽ. Trong ống góp, xuyên qua tủy và nhú của thận, dịch ống cân bằng với sự chênh lệch áp suất thẩm thấu corticocapillary osmotic gradient. Áp suất thẩm thấu cuối cùng của nước tiểu trở nên cân bằng với áp suất thẩm thấu tại đỉnh nhú. (1200 mOsm/L).

Ở người uống nước, áp suất thẩm thấu huyết tương giảm, ức chế thụ thể áp suất ở thùy trước tuyến yên và ức chế giải phóng ADH từ thùy sau tuyến yên. Khi nồng độ tuần hoàn ADH thấp, tế bào principle cells ở ống lượn xa và ống góp không thấm nước. Thay vì nước được tái hấp thu ở các ống thận, nó được tiết và nước tiểu trở nên hyposmotic. Nước uống vào được bài tiết trong nước tiểu, như kết quả đó, áp suất thẩm thấu huyết tương trở về bình thường.

Hình sau cho thấy nước tiểu trở nên hyposmotic ở người uống nước. Đoạn dày lên và đoạn sớm ống lượn xa ở ống thận tái hấp thu chất tan, bỏ lại nước trong ống. Khi ADH bị ức chế hoặc vắng mặt, nước tự do không được tái hấp thu ở ống lượn xa và ống góp, như kết quả đó, nước tiểu còn lại pha loãng và hyposmotic với áp suất thẩm thấu thấp 50 mOsm/L.

2, Do mẫu máu và nước tiểu ban đầu cho thấy gây ra tiểu nhiều không phải primiary polydipsia. Tại sao không? Thông tin nào thêm, được cung cấp bởi kiểm tra khi nhịn nước (thiếu nước) xác nhận cô không bị primary polydipsia?

Giá trị nước tiểu và huyết tương ban đầu cho thấy cô không bị primary polydipsia. Mặc dù nước tiểu hyposmotic (70 mOsm/L), với uống quá nhiều nước, áp suất thẩm thấu huyết tương (301 mOsm/L) là không thể. Nếu vấn đề nguyên phát của Kim là uống quá nhiều nước, áp suất thẩm thấu huyết tương của cô phải thấp hơn giá trị 290 mOsm/L (ức chế tiết ADH và lợi tiểu).

Kết luận còn được hỗ trợ bởi kết quả kiểm tra thiếu nước. Nếu Kim bị primary polydipsia, nước tiểu của cô trở nên hyperosmotic khi uống nước (bởi vì ADH không bị đàn áp khi uống nhiều nước). Thay vì vậy, mặc dù hai giờ sau khi nhịn nước, nước tiểu Kim vẫn giữ hyposmotic (70 mOsm/L). Tiếp tục mất nước tự do trong nước tiểu (không thay thế bởi sự uống nước) gây ra áp suất thẩm thấu huyết tương nâng thêm đáng kể (325 mOsm/L)

3, Tiềm năng quan trọng cho chẩn đoán, liên quan với tiểu nhiều, khát nhiều, loại trừ bởi vắng mặt glucose trong nước tiểu là gì?

Không điều trị bệnh đái tháo đường khi liên quan với tiểu nhiều và uống nhiều. Tiểu nhiều xuất hiện là kết quả áp suất thẩm thấu lợi tiểu gây ra bởi không tái hấp thu glucose (case 30). Bởi vì không có glucose được xác định trong nước tiểu => có thể kết luận rằng cô không bị đái tháo đường.

4, Sau xét nghiệm mẫu máu và nước tiểu ban đầu được thực hiện, bác sĩ của cô nghi ngờ cô hoặc là central diabetes insipidus hoặc nephrogenic diabetes insipidus. Giải thích chẩn đoán trong mỗi trường hợp.

Trong central diabetes insipidus (thứ phát do tổn thương đầu, một khối u vùng hạ đồi/tuyến yên, hoặc do bệnh lý), sự tiết ADH từ thùy sau tuyến yên thiếu hụt. Trong sự vắng mặt của ADH, tế bào principal ở ống lượn xa và ống góp không thấm nước => nước tự do không tái hấp thu ở các đoạn và nước tiểu bị hyposmotic. Bởi vì quá nhiều nước tự do bị bài tiết, tăng áp suất thẩm thấu huyết tương.

Trong nephrogenic diabetes insipidus (thứ phát do độc tính hoặc tăng calci máu), ADH được tiết bình thường bởi thùy sau tuyến yên. Tuy nhiên, tế bào principal thận không đáp ứng với hormone bởi vì khiếm khuyết tế bào tín hiệu (một khiếm khuyết ở thụ thể ADH, nước tự do không được tái hấp thu ở đoạn muộn ống lượn xa và ống góp, và nước tiểu vẫn giữ hyposmotic. Quá nhiều nước tự do được bài tiết, và tăng áp suất thẩm huyết tương.

Thật vậy, cả hai dạng đái tháo nhạt liên quan với hyposmotic urine và hyperosmotic plasma. Central gây ra bởi sự thiếu ADH, còn nephrogenic gây ra do kháng ADH.

5, Bác sĩ xác nhận Kim bị central diabetes insipidus bằng cách nào?

Bác sĩ cho Kim thử thuốc dDAVP, một dạng giống vasopressin (ADH). Thận của Kim đáp ứng với dDAVP và bắt đầu tạo ra hyperosmotic nước tiểu với áp suất thẩm thấu 500 mOsm/L. Bởi vì thận của cô đáp ứng với ADH, bác sĩ kết luận rằng Kim bị central diabetes insipidus. Nếu cô bị nephrogenic diabetes insipidus, ADH ngoại sinh không thể làm tăng áp suất thẩm thấu nước tiểu.

6, Mặc dù nó không được đo, ADH huyết thanh phân biệt giữa central và nephrogenic diabetes insipidus. Bằng cách nào?

Bằng cách khác phân biệt giữa central và nephrogenic là đo ADH huyết thanh. Trong dạng central, nồng độ ADH thấp. Trong dạng nephrogenic, nồng độ ADH cao hơn người khỏe mạnh bởi vì hyperosmolarity huyết tương kích thích tiết ADH từ thùy sau tuyến yên.

7, Khi bác sĩ của Kim kiểm soát cái test thuốc dDAVP, ông ngạc nhiên khi áp suất thẩm thấu nước tiểu của cô tăng chỉ 500 mOsm/L. Ông nghĩ rằng áp suất thẩm thấu nước tiểu của cô phải cao hơn. Sau đó ông nhớ lại phản ứng đặc trưng khi vaspresin ngoại sinh đầu tiên được kiểm soát với những người bị central diabetes insipidus. Tại sao ban đầu ông nghĩ rằng áp suất thẩm thấu của cô phải lớn hơn 500 mOsm/L? Tại sao nó không cao hơn?

Bác sĩ ban đầu nghĩ nước tiểu của Kim phải cô đặc cực đại hoặc đạt giá trị áp suất thẩm thấu lớn nhất (1200 mOsm/L), khi cô dùng thuốc dDAVP. Ông biết rằng ADH ngoại sinh sẽ tăng tính thấm của nước tại ống góp, và nước sẽ được tái hấp thu cho đến khi áp suất thẩm thấu nước tiểu của cô cân bằng với áp suất thẩm đấu ở đỉnh các nhú. Tại sao áp suất thẩm thấu nước tiểu chi là 500 mOsm/L, mà không phải là 1200 mOsm/L? ADH có hiệu quả không?

Thật sự, ADH hơi hiệu quả, nhưng corticopapillary gradient của Kim  không lớn như người bình thường. Một hệ quả nhỏ hơn của sự thiếu hụt ADH là giảm corticopapillary gradient. Bình thường, ADH kích thích hai quá trình tạo ra và duy trì sự chênh lệch: (1) coutercurrent multiplication ( chức năng của vai Henle) và (2) Tái tạo ure (một chức năng của inner medullary ống góp). Trong khi thiếu ADH kéo dài, cả coutercurrent multiplication và tái sử dụng ure giảm. Hậu quả độ lớn của sự chênh lệch áp suất thẩm thấu corticopapillary giảm. Tiếp tục điều trị với dDAVP cuối cùng sẽ tái tạo lại chênh lệch áp suất thẩm thấu corticopapillary; tại thời điểm đó, cô có thể tạo ra nồng độ nước tiểu cực đại.

8, Tại sao dDAVP hiệu quả điều trị bệnh của cô?

Kim được điều trị với dDAVP, một dạng giống với ADH, nó chỉ hoạt động như ADH nội sinh. Thật vậy, dDAVP ngoại sinh tăng tính thấm nước của tế bào principal cells ở đoạn muộn ống lượn xa và ống góp. Vì kết quả đó, nước được tái hấp thu từ các đoạn, nước tiểu của cô trở nên hyperosmotic và tỉ lệ dòng nước tiểu của cô giảm. Nước được tái hấp thu vào dòng máu => áp suất thẩm thấu huyết tương giảm về mức bình thường. Như bàn luận trong câu hỏi trước, chúng ta nghĩ rằng dDAVP cuối cùng tái tạo lại sự chênh lệch áp suất thẩm thấu corticopapillary, bởi kích thích countercurrent multiplication và tái sử dụng ure.

9, Bác sĩ giải thích với Kim rằng cô bị nguy cơ hyposmolarity trong khi sử dụng dDAVP. Tại sao? Cô trách bị bằng cách nào?

Bác sĩ cảnh báo Kim rằng cô có thể bị hyposmolar (giảm áp suất thẩm thấu huyết tương) khi sử dụng dDAVP bởi vì liều cao và hằng định ADH. Với dDAVP, nước tiểu của cô luôn luôn hyperosmotic. Ở người khỏe, ADH được tiết từ thùy sau tuyến yên chỉ khi nó được cần thiết (khi thiếu nước). Để tránh bị hyposmolar, Kim không phải uống quá nhiều nước, thật vậy phòng ngừa cần thiết để làm hyposmotic nước tiểu.

10, Nếu Kim bị nephrogenic diabetes insipidus, sự điều trị khác biệt như thế nào?

Vấn đề trải qua trong nephrogenic diabetes insipidus là kháng ADH. Thận không đáp ứng với dDAVP ngoại sinh, như nó không đáp ứng với ADH nội sinh. Trong một số trường hợp, nephrogenic có thể điều trị (điều chỉnh sự tăng calci máu). Trong trường hợp khác, điều trị là thuốc lợi tiểu thiazide. Tỉ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở đái tháo nhạt nephrogenic là gấp 3 lần: (1) Nó ngăn ngừa sự pha loãng nước tiểu ở đoạn sớm ống lượn xa. Nhớ lại đoạn sớm ống lượn xa, NaCl bình thường tái hấp thu mà không có nước, bỏ lại nước tự do trong lòng ống. Trong nephrogenic diabetes insipidus, khi ADH không thể thúc đẩy tái hấp thu nước ở ống góp, nước tự do được bài tiết trong nước tiểu. Thuốc lợi tiểu thiazide ức chế tái hấp thu NaCl ở đoạn sớm ống lượn xa, gây ra nhiều NaCl được bài tiết và làm nước tiểu ít loãng; (2) Thiazide diuretics giảm tỉ lệ lọc cầu thận; ít nước được lọc, ít nước tự do được bài tiết; (3) Thiazide diuretics, tăng bài tiết Na+, có thể gây giảm thể tích dịch ngoại bào. Trong đáp ứng giảm thể tích, ống lượn gần tái hấp thu chất tan và tăng nước, cũng như nhiều nước được tái hấp thu, ít nước được bài tiết.

Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM