[Case lâm sàng 104] Suy thượng thận

Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện với triệu chứng hạ huyết áp tư thế, đau khắp bụng từng cơn mức độ nhẹ mạn tính kèm các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sụt cân ngoài ý muốn. Bệnh nhân cũng có hạ natri, tăng kali, nhiễm toan, và hạ glucose máu. Tất cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân này phù hợp với suy thượng thận cấp. Nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến suy thượng thận là do tự miễn.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Suy thượng thận nguyên phát.
• Bước tiếp theo: sau khi định lượng cortisol máu, ngay lập tức chỉ định truyền dịch mặn với glucose và dùng liều cao corticosteroid.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết các biểu hiện của suy thượng thận nguyên phát, suy thượng thận thứ phát và cơn Addison cấp.
• Biết các nguyên nhân thường gặp gây nên suy thượng thận nguyên phát và suy thượng thận thứ phát.
• Biết cách điều trị suy thượng thận.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này có sốt nhẹ, đây có thể là một đặc điểm của suy thượng thận, hoặc có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng, chú ý là tình trạng này có thể dẫn đến cơn addison cấp hoặc một bệnh cảnh lâm sàng tương tự, vì vậy chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng tiềm ẩn là rất quan trọng. Bởi vì suy tuyến thượng thận và thiếu hụt aldosterone có giảm thể tích tuần hoàn và tụt huyết áp nên bù dịch bằng dung dịch nước muối sinh lý là rất quan trọng.

ĐỊNH NGHĨA

BỆNH ADDISON: Chức năng của vỏ thượng thận bị suy giảm kéo dài dẫn đến giảm sản xuất các corticosteroid.

TEST KÍCH THÍCH BẰNG ACTH: là nghiệm pháp để đánh giá nồng độ cortisol sau khi tiêm tĩnh mạch ACTH (hormon kích thích vỏ thượng thận). Một người bình thường sẽ có tăng cortisol sau tiêm ACTH, trong khi đó một bệnh nhân suy tuyến thượng thận sẽ không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng rất kém (cortisol không tăng hoặc tăng ít).

Nguyên nhân

Suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison) là tình trạng suy giảm chức năng của tuyến thượng thận do phá hủy hay do thâm nhiễm vào tuyến. Ở Mỹ phá hủy tuyến thượng thận do tự miễn là nguyên nhân phổ biến nhất. Trên thế giới nguyên nhân thường gặp nhất là do lao thượng thận. Các nguyên nhân khác gồm viêm hạt mạn (histoplasmosis, coccidiomycosis), xuất huyết thượng thận hai bên (thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết với đông máu rải rác trong lòng mạch), di căn đến tuyến thượng thận (thường di căn từ ung thư phổi, vú, dạ dày), hoặc loạn dưỡng não chất trắng thượng thận, một rối loạn di truyền liên kết với NST X với biểu hiện ở tuyến thượng thận và thần kinh. Bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) thường xuất hiện tổn thương tuyến thượng thận do virus cự bào (CMV-cytomegalovirus) hoặc Mycobacterium avium-intracellulare. Trong suy thượng thận nguyên phát, có sự tự hủy hoại tuyến thượng thận dẫn đến sản xuất thiếu cortisol và aldosterone. Suy thượng thận nguyên phát là một bệnh tương đối ít gặp trên lâm sàng. Cần phải đặt ra dấu hỏi khi nghi ngờ nhiều trên lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý, hoặc những bệnh nhân có cơ địa dễ bị mắc các bệnh tự miễn hoặc bệnh ác tính. Các triệu chứng không đặc hiệu có thể bị bỏ qua trong nhiều năm cho tới khi các biến cố nặng nề dẫn đến cơn suy thượng thận cấp và tử vong.

Suy thượng thận thứ phát là hậu quả của thiếu hụt hormon ACTH từ tuyến yên. Nó có thể do một bệnh tự miễn, xâm nhiễm, hay di căn của tuyến yên. Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất là sử dụng corticoid ngoại sinh kéo dài, do ức chế toàn bộ trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Bởi vì cortisteroid được sử dụng khá rộng rãi trên lâm sàng nên suy tuyến thượng thận thứ phát khá phổ biến. Trong suy tuyến thượng thận thứ phát, hệ thống renin-angiotensin thường có thể duy trì mức aldosteron gần bình thường nên bênh nhân chỉ thiếu hụt cortisol.

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện trên lâm sàng phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt glucocorticoid và mineralocorticoid, nồng độ ACTH vượt quá, và các rối loạn liên quan khác. Suy thượng thận cấp, hoặc cơn addison cấp, có thể có biểu hiện bằng yếu cơ, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt, tụt huyết áp, và nhịp tim nhanh. Xét nghiệm cận lâm sàng có thể thấy hạ natri máu, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, nitơ máu tăng là hậu quả của giảm aldosterone; hạ đường huyết và tăng bạch cầu ưa acid là hậu quả của thiếu cortisol. Bệnh nhân suy thượng thận có thể khởi phát cơn addison cấp khi bị các stress như nhiễm trùng, chấn thương, hoặc phẫu thuật. Các đặc điểm lâm sàng có thể giống với sốc nhiễm khuẩn; điểm khác duy nhất là bệnh tuyến thượng thận có thể gây ra hạ đường huyết (đường máu thường tăng trong nhiễm khuẩn huyết) và tụt huyết áp nặng với đặc điểm có thể kháng trị với các thuốc vận mạch nhưng sẽ tăng gần như ngay lập tức khi sử dụng steroid.

Suy thượng thận mạn tính có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, như chán nản, sụt cân, mệt mỏi kéo dài, và các triệu chứng tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn và nôn. Bệnh nhân cũng có thể có hạ đường huyết và tụt huyết áp tư thế do hậu quả của giảm thể tích tuần hoàn. Tăng sắc tố xuất hiện sau một thời gian ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát do tăng sản sinh hormon kích thích hắc tố bào (MSH) từ tuyến yên hậu quả của nồng độ ACTH cao. Điển hình là tăng sắc tố mang tính chất hệ thống ở da và niêm mạc. Chủ yếu ở vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc vùng hay phải chịu áp lực, như khuỷu tay và đầu gối, và cũng có thể xuất hiện ở các nếp gấp da. Trong suy thượng thận thứ phát, bệnh nhân thiếu hụt cortisol vì thiếu sự kích thích của ACTH từ tuyến yên, nhưng sản xuất aldosterone được duy trì bởi hệ thống renin-angiotensin. Do đó, giảm thể tích tuần hoàn và tăng kali máu không có ở những bệnh nhân này và cũng sẽ không biểu hiện tăng sắc tố điển hình.

Chẩn đoán

Nồng độ cortisol thay đổi theo nhịp ngày đêm. Nồng độ cortisol tăng cao vào buổi sáng và sau đó giảm dần, và cortisol phải tăng khi gặp các stress như bệnh nặng, cấp tính, phẫu thuật hay chấn thương. Nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng thấp hơn hoặc bằng 5 μg/dL ở bệnh nhân đang có bệnh nặng cấp tính là bằng chứng chắc chắn về suy thượng thận. Ngược lại, nồng độ cortisol ngẫu nhiên cao hơn 20 μg/dL thường có thể coi rằng chức năng thượng thận vẫn bình thường. Cũng như các thiếu hụt nội tiết khác, các nghiệm pháp kích thích sẽ được tiến hành (ngược lại, tình trạng dư thừa nội tiết, nghiệm pháp ức chế sẽ được thực hiện). Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH được sử dụng để chẩn đoán xác định suy thượng thận nguyên phát. Tiêm tĩnh mạch ACTH tổng hợp (cosyntropin) 250 μg, đo nồng độ cortisol huyết thanh tại thởi điểm trước khi làm nghiệm pháp, 30 phút và 60 phút sau tiêm. Nồng độ cortisol tăng thêm 7 μg/dL hoặc nồng độ kích thích tối đa lớn hơn 18 μg/dL được coi là bình thường và cho thấy chức năng tuyến thượng thận vẫn bình thường. Nếu nghiệm pháp kích thích bằng cosyntropin cho thấy nhiều khả năng có suy thượng thận, thì tiếp theo cần định lượng nồng độ ACTH để phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát (nồng độ ACTH cao) và thứ phát (nồng độ ACTH thấp).

Nghiệm pháp dụng nạp Glucose là tiêu chuẩn vàng để kiểm tra toàn bộ trục dưới đồi-tuyến yên. Nó dựa trên nguyên tắc nếu tình trạng stress xảy ra (trong trường hợp này là đường huyết hạ), thì nồng độ ACTH phải tăng và nồng độ cortisol phải tăng sau đó. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cổng hưởng từ (MRI) rất hữu ích trong việc đánh giá các nguyên nhân ở tuyến thượng thận và thùy sau tuyến yên sau khi đã xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.

Điều trị

Điều trị cơn Addison cấp bao gồm truyền đường 5% kèm mặn đẳng trương (bồi phụ thể tích tuần hoàn và nâng đường huyết) và corticoid. Thường sử dụng hydrocortisol đường tĩnh mạch với liều 100 mg/ mỗi 6-8 giờ, hoặc có thể dùng một liều bolus rồi sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch.Với liều cao, hydrocortisol cung cấp cả hoạt tính của glucocorticoid và mineralocorticoid. Nồng độ cortisol nên được định lượng trước khi điều trị để xác định chẩn đoán. Nguyên nhân gây nên cơn addison cấp phải được xác định và điều trị; đặc biệt, nên tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm trùng.

Điều trị lâu dài suy thượng thận nguyên phát bao gồm liều thay thế glucocorticoid (ví dụ hydrocortisone 25-30 mg/ngày) và mineralocorticoid (ví dụ fludrocortisone 0,1-0,2 mg/ngày). Bệnh nhân suy thượng thận thứ phát vẫn tạo ra aldosterone, như đã đề cập trước đó, nên chỉ cần điều trị thay thế glucocorticoid. Trong cả hai trường hợp, để ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của dư thừa glucocorticoid (đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, loãng xương, đục thủy tinh thể), ta không nên điều trị quá mức không cần thiết. Liều cao steroid nên được chỉ định cho các bệnh gian phát. Bệnh nhân nên được đeo vòng tay cảnh báo y tế..

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

40.1  Nguyên nhân nào sau đây là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thượng thận thứ phát?

• Quá trình tự miễn dịch
• Phẫu thuật cắt bỏ
• Sốc chảy máu
• Dùng Corticosteroid ngoại sinh
• Giảm ACTH do nhược năng tuyến yên

40.2  Một phụ nữ 30 tuổi dùng prednisone 15 mg/ngày để điều trị lupus ban đỏ hệ thống. Cô ấy được nhập viện để phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Can thiệp quan trọng nhất cho bệnh nhân này?

• Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ trước khi phẫu thuật.
• Tăng gấp đôi liều prednisone vào đêm hôm trước và giữ nguyên liều steroid trong ngày phẫu thuật.
Advertisement

• Dùng cyclophosphamide thay cho corticosteroid trong 2 tuần sau phẫu thuật để thúc đẩy lành vết thương .
• Hủy phẫu thuật và sử dụng thủ thuật tán sỏi (lithotripsy) để phá vỡ sỏi.

40.3  Một phụ nữ 30 tuổi sau sinh được 12 tuần được ghi nhận là có suy thượng thận và sạm da rất rõ ràng, mặc dù bên ngoài cô ấy hầu như không biểu hiện các tình trạng nguy hiểm. Nguyên nhân có khả năng nhất?

• Sử dụng steroid kéo dài
• Hội chứng Sheehan (suy tuyến yên trước do băng huyết)
• Khối u não
• Phá hủy tự miễn tuyến thượng thận

40.4  Xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân nghi ngờ hội chứng Cushing (U tuyến sản xuất ACTH)?

• Định lượng cortisol ngẫu nhiên
• Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH
• Nghiệm pháp ức chế bằng 1mg dexamethasone qua đêm
• Chụp cộng hưởng từ tuyến yên

ĐÁP ÁN

40.1  D. Dùng steroid kéo dài, với sự ức chế thứ phát bài tiết ACTH của tuyến yên, là nguyên nhân chủ yếu gây ra suy thượng thận thứ phát. Viêm thượng thận tự miễn là nguyên nhân chủ yếu của suy thượng thận nguyên phát.

40.2  A. Một liều cao corticosteroid trước phẫu thuật là rất quan trọng để ngăn ngừa cơn Addison cấp.

40.3  D. Tăng sắc tố xảy ra do tăng yếu tố kích thích hắc tố bào, do hậu quả của tăng ACTH, và xảy ra trong suy thượng thận nguyên phát. Các nguyên nhân gây suy thượng thận thứ phát chẳng hạn như hội chứng Sheehan, dẫn đến hạ thấp nồng độ ACTH và vì vậy không gây ra sạm da.

40.4  C. Cortisol buổi sáng tăng cao hơn 5 μg/dL sau khi dùng dexamethasone vào ban đêm chỉ điểm sản xuất ACTH tự động (không ức chế được bằng dexamethasone). Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH được áp dụng để chẩn đoán nguyên nhân của suy thượng thận. Nồng độ Cortisol thay đổi trong ngày, và chỉ hữu ích khi nó tăng giúp loại trừ suy thượng thận. Phần lớn các khối u tuyến yên sản xuất ACTH có kích thước nhỏ hơn 5 mm và có thể không phát hiện được bằng MRI.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Arlt W. Disorders of the adrenal cortex. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2940-2961.

Aron DC, Findling JW, Tyrrell B, et al. Glucocorticoids and adrenal androgens. In: Greenspan FS, Gardner DG, eds. Basic and Clinical Endocrinology. 6th ed. New York, NY: Lange Medical Books/McGraw-Hill;2001:334-377.

Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med. 1996;335:1206-1212.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP