[Case lâm sàng 109] Tràn dịch màng phổi, Tràn dịch màng phổi do viêm phổi

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 32 tuổi tiền sử khỏe mạnh đến với chẩn đoán lâm sàng là Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng đã điều trị ngoại trú không đỡ. Bệnh nhân có rì rào phế nang giảm và gõ đục phổi trái, gợi ý tràn dịch màng phổi nhiều bên trái và được xác định bằng X-quang ngực. Tràn dịch có thể gây ra do viêm nhu mô phổi kế cận và có thể là nguyên nhân khiến cho điều trị bằng kháng sinh không đỡ.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi.

• Bước tiếp theo: Chọc dò giúp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi và quyết định dẫn lưu hay không.

 

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được việc sử dụng Tiêu chuẩn đơn giản (Light criteria) để phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết như một chỉ dẫn về nguyên nhân tràn dịch.
• Học được các đặc tính của dịch màng phổi gợi ý đến tràn dịch màng phổi do viêm phổi nặng hoặc tràn mủ màng phổi và sự cần thiết của dẫn lưu.
• Biết được cách điều trị tràn dịch màng phổi do viêm phổi nặng không cải thiện sau chọc dò dịch màng phổi.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này, tràn dịch nhiều và nếu là tràn dịch tự do được đánh giá nhờ phim chụp nghiêng, thì chọc dò dịch màng phổi có thể thực hiện được dễ dàng. Điều quan trọng là xác định xem có phải là tràn dịch do viêm phổi hay không và nếu đúng thì có thể giải quyết bằng dùng kháng sinh đơn độc hay sẽ phải dẫn lưu dịch màng phổi.

 

ĐỊNH NGHĨA

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI: Là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi. DỊCH TIẾT: Tràn dịch gây ra do viêm hoặc do các nguyên nhân ác tính, thường kèm theo nồng độ Protein và lactate dehydrogenase (LDH) cao.

DỊCH THẤM: Tràn dịch gây ra do thay đổi áp lực keo, thường kèm theo nồng độ Protein và lactate dehydrogenase (LDH) thấp.

 

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán nên được cân nhắc trên mỗi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi mà không biết rõ nguyên nhân. Ngoại lệ duy nhất là nếu bệnh nhân có suy tim sung huyết kèm theo tràn dịch đều 2 bên hoặc tràn dịch quá ít, dưới 10mm trên phim chụp nghiêng. Nếu tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim sung huyết không được cải thiện đáng kể sau khi điều trị lợi tiểu, nên tiến hành chọc hút. Bảng 45-1 cho thấy tương quan đặc điểm của dịch màng phổi. Xấp xỉ 50ml dịch thì cần chụp phim nghiêng để quan sát (đáng tin cậy khi phát hiện tràn dịch lượng nhỏ), trên 500ml thường che phủ cả nửa trường phổi.

Chỉ định chọc dò:

• Tràn dịch màng phổi không đều hoặc tràn dịch màng phổi một bên
• Có bằng chứng nhiễm trùng ví dụ ho có đờm, sốt, viêm màng phổi
• Hình tim bình thường (không có suy tim)
• Các dấu hiệu báo động như sụt cân nhiều, khạc ra máu, thiếu oxy huyết
• Cần đánh giá nhu mô phổi bên dưới

Có thể thực hiện chọc dò ―chẩn đoán‖ đơn thuần, nhưng nếu tràn dịch đáng kể và bệnh nhân khó thở, đặc biệt khi nghỉ ngơi, có thể thực hiện chọc dò điều trị với mức dịch loại bỏ an toàn là 1500ml. Loại bỏ nhiều dịch hơn, bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm do biến chứng phù phổi do phổi tái dãn nở.

Dịch thấm và dịch tiết

Đánh giá sinh lý bệnh sự hình thành dịch thấm và dịch tiết để hiểu được sự khác biệt của từng loại. Xấp xỉ 10ml dịch màng phổi được hình thành mỗi ngày nhờ lá tạng màng phổi và được hấp thu bởi lá thành màng phổi (mao mạch và bạch huyết). Các quá trình cản trở sự cân bằng này làm tích tụ dịch. Các vấn đề liên quan đến tăng áp suất thủy tĩnh (ví dụ Suy tim sung huyết (CHF) và viêm màng ngoài tim co thắt), giảm áp lực keo (ví dụ như hội chứng thận hư và xơ gan) hoặc giảm áp lực màng phổi (ví dụ xẹp phổi) dẫn đến hình thành dịch thấm. Ngược lại, dịch tiết là kết quả của quá trình viêm tại chỗ ví dụ như nhiễm trùng, nguyên nhân ác tính, bệnh mô liên kết gây ra rò rỉ protein vào trong khoang màng phổi. Ít gặp hơn là tình trạng giảm lưu thông bạch huyết xảy ra trong tràn dưỡng chấp màng phổi hoặc di căn ác tính theo đường bạch huyết gây ra dịch thấm. Thuyên tắc mạch phổi có thể gây ra tràn cả dịch thấm và dịch tiết. Bảng 45-2 và 45-3 liệt kê các nguyên nhân tương ứng gây tràn dịch thấm và dịch tiết màng phổi

Dịch màng phổi – tiêu chuẩn đơn giản: Tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất để phân biệt giữa dịch thấm và dịch tiết là Tiêu chuẩn đơn giản (Light criteria) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1997. Dịch tiết có ít nhất 1 trong các tiêu chí dưới đây (Dịch thấm không có các tiêu chí này):

• Tỷ lệ Protein dịch màng phổi/Protein huyết thanh >0.5
• Tỷ lệ LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh >0.6
• LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên của LDH huyết thanh bình thường

LDH màng phổi tương quan với mức độ viêm màng phổi và nên được gửi đi cùng với dịch Protein để đánh giá ban đầu.

 

Tràn dịch màng phổi do viêm phổi và Tràn mủ màng phổi

Tràn dịch màng phổi xảy ra ở 40% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn. Hầu hết những trường hợp tràn dịch này nên được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, nhưng nếu các tính chất của dịch dự báo tràn dịch màng phổi biến chứng do viêm phổi, cần chỉ định dẫn lưu khẩn cấp để tránh hình thành xơ (xơ có thể cần phải phẫu thuật để loại bỏ).

Những đặc tính dưới đây của dịch gợi ý cần thiết phải dẫn lưu màng phổi:

• Tràn mủ màng phổi (mủ tự do trong khoang màng phổi)
• Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch dương tính
• Xuất hiện các vách ngăn
• pH dưới 7.10
• Glucose dưới 60 mg/dL
• LDH trên 1000 U/L

Nếu bệnh nhân không có các tiêu chí để dẫn lưu ngay lập tức thì chỉ định dùng kháng sinh trong vòng 1 tuần kèm theo đánh giá lại 1 cách chặt chẽ các bệnh nhân đó nếu họ không đáp ứng hoặc diễn biến lâm sàng xấu đi.

Nếu dẫn lưu màng phổi thì ống dẫn lưu phải đặt cho tới khi tốc độ dẫn lưu giảm còn dưới 50mL/ngày. Sau dẫn lưu phải chụp lại để xác định đã dẫn lưu hết dịch hay chưa và để đánh giá xem có cần thiết đặt dẫn lưu thứ hai hay không nếu dịch chưa được dẫn lưu hoàn toàn (thường gặp trong tràn dịch khu trú). Điều trị tràn mủ màng phổi bằng kháng sinh 4 – 6 tuần để diệt khuẩn hoàn toàn khoang, khoang bị xóa bỏ hoàn toàn khi phổi nở ra. Tràn mủ màng phổi đã vách hóa được điều trị thêm bằng các tác nhân tiêu sợi huyết như streptokinase hoặc urokinase thông qua ống dẫn lưu. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (Videoassisted thorascopic surgery – VATS) là một lựa chọn khác để phá hủy các mảng dính fibrin.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

45.1  Bệnh nhân nam 55 tuổi có Suy tim sung huyết tiến triển thành tràn dịch màng phổi 2 bên. Nếu bệnh nhân được chọc dò dịch màng phổi, đặc điểm nào của dịch màng phổi dưới đây đúng nhất?

• LDH dịch màng phổi 39, tỷ lệ LDH 0.2, tỷ lệ protein 0.7
• LDH dịch màng phổi 39, tỷ lệ LDH 0.2, tỷ lệ protein 0.1
• LDH dịch màng phổi 599, tỷ lệ LDH 0.9, tỷ lệ protein 0.1
• LDH dịch màng phổi 599, tỷ lệ LDH 0.9, tỷ lệ protein 0.7

45.2  Bệnh nhân nam 39 tuổi có tràn dịch màng phổi tự do lượng vừa ở thùy dưới phổi trái. Chọc dò cho dịch vàng rơm. Nhuộm Gram thấy hình ảnh song cầu Gram dương, pH 6.9, glucose 32 mg/dL và LDH 1890. Bước tiếp theo tốt nhất là gì?

• Gửi dịch nuôi cấy.
• Tiếp tục điều trị bằng kháng sinh điều trị phế cầu.
• Đặt dẫn lưu.
• Lập kế hoạch chụp X-quang trong 2 tuần để có tư liệu giải quyết tràn dịch.

45.3  Bệnh nhân nam 69 tuổi phàn nàn về tình trạng khó thở tăng dần và ho dai dẳng trong hơn 3 tháng nhưng không sốt. Bênh nhân được phát hiện tràn dịch màng phổi phải, chọc ra có máu đại thể. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

• Tràn dịch màng phổi do viêm phổi
• Tổ chức ác tính trong khoang màng phổi
• Phẫu thuật gây vỡ động mạch chủ vào khoang màng phổi
• Thuyên tắc phổi gây nhồi máu phổi

 

ĐÁP ÁN

45.1  B. Suy tim sung huyết thường liên quan đến tràn dịch màng phổi hai bên, dịch thấm, là hậu quả của sự thay đổi lực Starling. Điều trị tràn dịch màng phổi do suy tim tốt nhất bằng cách điều trị suy tim, ví dụ, dùng thuốc lợi tiểu và thông thường không yêu cầu chọc dò.

45.2  C. Nhuộm bắt màu Gram dương, pH thấp, glucose thấp và LDH tăng rõ, tất cả đều gợi ý đến tràn dịch màng phổi cận phổi viêm ―biến chứng‖ mà không thể giải quyết bằng kháng sinh, bởi có khả năng sinh ra các túi mủ khu trú, sẽ cần phẫu thuật can thiệp. Dẫn lưu dịch bằng cách chọc hút liên tục hoặc đặt ống dẫn lưu là rất cần thiết.

45.3  B. Các nguyên nhân phổ biến nhất của tràn máu màng phổi là ung thư ác tính, thuyên tắc mạch phổi và lao phổi. Thuyên tắc phổi sẽ được gợi ý bởi sự khởi phát cấp tính khó thở và đau ngực chứ không phải các biểu hiện bán cấp. Tương tự, vỡ động mạch chủ có thể tạo ra tràn máu màng phổi nhưng sẽ có biểu hiện cấp tính của đau và rối loạn huyết động.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Colice, GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:1158-1171.

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2178-2182.

Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.

 

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP