[Case lâm sàng 111] Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA)

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện với lý do đột ngột xuất hiện lệch mặt phải, yếu cánh tay phải và nói khó, các triệu chứng mất sau vài giờ. Bệnh nhân không đau đầu, không suy giảm ý thức, không có cử động bất thường. 2 tuần trước, bệnh nhân bị mất thị lực mắt trái tạm thời, không đau và tự khỏi sau vài giờ. Bệnh nhân không có tiếng thổi động mạch cảnh nhưng có tiền sử xơ vữa động mạch.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (Transient ischemic attack – TIA) do xơ vữa động mạch cảnh trong trái.

• Bước tiếp theo: Chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các cơ chế hay gặp nhất của đột quỵ thiếu máu não: hẹp động mạch cảnh, thuyên tắc mạch do tim và bệnh mạch máu nhỏ.
• Hiểu được cách đánh giá một bệnh nhân đột quỵ với mục đích dự phòng thứ phát.
• Nắm được những bệnh nhân nào nên điều trị bằng thuốc và những bệnh nhân nào nên điều trị bằng cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy).

Nhìn nhận vấn đề

Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú cấp tính cần phải đánh giá nhanh chóng cho nghi ngờ đột quỵ. CT sọ não không tiêm thuốc cản quang rất cần thiết để phân biệt giữa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và đột quỵ do xuất huyết vì không thể phân biệt chính xác được trên lâm sàng. Nếu CT không có xuất huyết hoặc có vùng đột quỵ rất lớn (> 1/3 vùng tưới máu của động mạch não giữa), thì bệnh nhân với chẩn đoán thiếu máu não cục bộ cấp tính có thể sử dụng các thuốc tiêu huyết khối (chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp- rtPA) miễn là sử dụng trong 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật.

Bệnh nhân nam 72 tuổi này, đến khám sau hơn 6 giờ khởi phát các triệu chứng và hiện tại các triệu chứng thần kinh đã hết, các dấu hiệu của TIA. Bệnh nhân có xơ vữa mạch vành nhưng không rõ bệnh động mạch cảnh. Bệnh nhân không đau đầu, điều này rất quan trọng vì đau nửa đầu có thể liên quan đến các triệu chứng thần kinh, hiếm khi gặp bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện đau nửa đầu lần đầu. Các bệnh thần kinh khác chẳng hạn như đa xơ cứng cũng có thể khỏi hoàn toàn các triệu chứng thần kinh nhưng triệu chứng thường kéo dài trên 24 giờ. Bệnh nhân không có cử động bất thường (cử động bất thường gợi ý đến động kinh). Đánh giá bệnh nhân sẽ tập trung vào dự phòng thứ phát các vấn đề khác có thể gây hủy hoại mạch máu não nhiều hơn.

Sau khi chụp CT không tiêm thuốc cản quang để loại trừ bệnh lý nội sọ cấp tính, việc dự phòng thứ phát các biến cố thiếu máu trong tương lai sẽ bao gồm các chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn động mạch cảnh để xác định mức độ hẹp. Với các triệu chứng này, nếu động mạch cảnh trong trái hẹp trên 70% thì có thể cân nhắc thực hiện

ĐỊNH NGHĨA

MÙ THOÁNG QUA: Mù một mắt thoáng qua, thường được mô tả là có một màn chắn màu xám rủ xuống trước mắt, gây ra bởi thiếu máu đến động mạch võng mạc.

ĐỘT QUỲ (TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO): sự khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú do nhồi máu hoặc xuất huyết não.

CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA (TIA): Triệu chứng thần kinh thoáng qua, thứ phát do thiếu máu cục bộ trong vùng tưới máu của một động mạch nhất định, kéo dài dưới 24 giờ (thường dưới 1 giờ).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, thường được gọi là “đột quỵ nhỏ”, thể hiện sự khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú và tự khỏi trong vòng 24 giờ (thường là trong vòng một giờ đầu). Tuy nhiên không phải tất cả các dấu hiệu thần kinh thoáng qua đều do thiếu máu. Chẩn đoán phân biệt bao gồm chứng đau nửa đầu cổ điển, liệt nửa người, cơn động kinh, xuất huyết não hoặc thậm chí các quá trình tiến triển chậm nội sọ chẳng hạn như tụ máu dưới màng cứng, áp xe hoặc khối u, chúng có thể đột ngột gây ra các triệu chứng do phù nề, xuất huyết hoặc dẫn đến động kinh. Tuy nhiên nên có các đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đầy đủ để loại trừ các chẩn đoán phân biệt trên.

Các triệu chứng thần kinh khu trú do thiếu máu phụ thuộc vào vùng tuần hoàn não bị ảnh hưởng và có thể bao gồm (1) mù thoáng qua, (2) liệt nửa người, (3) mất cảm giác nửa người, (4) thất ngôn hoặc (5) choáng váng/chóng mặt do thiểu năng tuần hoàn động mạch đốt sống thân nền. Tầm quan trọng của TIA không phải là các triệu chứng nó gây ra, bởi vì chắc chắn chúng sẽ tự khỏi, mà là những vấn đề rủi ro trong tương lai mà nó báo trước. Những bệnh nhân có nguy cơ tai biến cao nhất là những người có các biến cố thiếu máu cục bộ trước đây như TIA; có nghĩa là, đây có thể được xem như một dấu hiệu cảnh báo về những nguy cơ đang đe dọa tiềm ẩn.

Nguyên nhân gây TIA là do thiếu máu cục bộ tạm thời trong vùng tưới máu của một mạch máu nhất định, thường do huyết khối hoặc tắc mạch và ít gặp hơn là do viêm mạch máu và các rối loạn huyết học như bệnh hồng cầu hình liềm hoặc co thắt mạch. Cho đến nay, các nguyên nhân phổ biến nhất của tai biến mạch máu não hoặc TIA là xơ vữa động mạch cảnh (bệnh mạch máu lớn), thuyên tắc mạch do tim (cardioembolism) thường là các nhánh của động mạch não giữa (bệnh mạch máu trung bình), hoặc thoái hóa mỡ – hyalin ảnh hưởng đến các động mạch nhân đậu – thể vân nhỏ (bệnh mạch máu nhỏ). Bảng 47-1 liệt kê các nguyên nhân của TIA/tai biến mạch máu não.

Việc chẩn đoán TIA bắt đầu với tiền sử và thăm khám lâm sàng. Các yếu tố tiền sử có liên quan bao gồm sự khởi phát, hoàn cảnh và thời gian của các triệu chứng, các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và tiền sử bệnh tật liên quan (ví dụ: rung nhĩ). Thăm khám lâm sàng nên bắt đầu với đo huyết áp bốn chi và bao gồm cả soi đáy mắt. Bệnh nhân này, triệu chứng đầu tiên là mù thoáng qua gây ra bởi tắc mạch do cholesterol, được gọi là các mảng Hollenhorst, thường lắng đọng ở động mạch võng mạc. Nên đánh giá tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng thổi của tim, tiếng tim, các dấu hiệu tắc mạch ở các phần khác của cơ thể và khám thần kinh toàn diện.

Cận lâm sàng cần làm gồm công thức máu, lipid lúc đói và glucose máu. Các cận lâm sàng khác cần phù hợp với từng bệnh nhân như tốc độ máu lắng ở người già để đánh giá tình trạng viêm động mạch thái dương. Nhìn chung, phải làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo (12-lead electrocardiogram – ECG) để đánh giá rung nhĩ. Siêu âm tim có thể hữu ích để đánh giá tình trạng van tim và huyết khối. Ban đầu nên chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang. CT sọ não không tiêm thuốc cản quang rất nhạy trong phát hiện xuất huyết não cấp nhưng tương đối kém nhạy với nhồi máu, đặc biệt khi vùng nhồi máu có đường kính nhỏ hơn 5 mm hoặc khu trú trong cuống não hoặc nhồi máu dưới 12 giờ. Ngoài ra có thể xem xét chụp MRI.

Cuối cùng, chụp mạch máu ngoài sọ để phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh rất cần thiết để định hướng phòng chống đột quỳ sau này. Siêu âm Doppler động mạch cảnh và chụp cộng hưởng từ mạch máu là các chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn hiệu quả và thường được sử dụng như các công cụ chẩn đoán đầu tiên.

Phòng ngừa đột quỵ được bắt đầu bằng liệu pháp kháng tiểu cầu, nên sử dụng aspirin trong mọi trường hợp trừ khi có chống chỉ định. Sử dụng clopidogrel hoặc kết hợp aspirin và dipyridamole có hiệu quả cao hơn một chút so với aspirin trong phòng ngừa đột quỵ nhưng chi phí cao hơn đáng kể. Liệu pháp kết hợp aspirin và clopidogrel chưa được chứng minh là mang lại lợi ích lớn hơn trong phòng ngừa đột qụy nhưng làm tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu. Đối với bệnh nhân TIA/tai biến mạch máu não do hậu quả của xơ vữa động mạch cảnh, xử trí bao gồm các thuốc kháng tiểu cầu, giảm các yếu tố nguy cơ cùng với kiểm soát huyết áp, điều trị tăng lipid máu và ngừng hút thuốc. Đối với bệnh nhân đột quỵ tắc mạch do rung nhĩ, nên dùng chống đông warfarin (Coumadin) lâu dài. Thuốc ức chế thrombin trực tiếp Dabigatran đường uống gần đây đã được sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ và có thể so sánh hiệu quả với Warfarin. Đối với bệnh nhân có bệnh mạch máu nhỏ gây ra nhồi máu ổ khuyết, kiểm soát huyết áp và các thuốc kháng tiểu cầu là cơ sở điều trị chính.

Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh đối với hẹp động mạch cảnh nặng thành công làm giảm nguy cơ đột quỳ lâu dài ở cả bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng. Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – NASCET) chỉ ra rằng ở bệnh nhân TIA hoặc tai biến mạch máu não và có hẹp động mạch cảnh cùng bên lớn hơn 70%, cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh làm giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não từ 26% xuống 9% trong 2 năm so với điều trị nội khoa tiêu chuẩn. Thử nghiệm hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis – ACAS) cũng chỉ ra lợi ích của việc cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng (không có TIA hoặc tai biến mạch máu não trước đó) lớn hơn 60%. Tuy nhiên, các nguy cơ giảm ít hơn ở bệnh nhân có triệu chứng, từ 11% đến 5% sau 5 năm so với điều trị nội khoa. Cũng cần lưu ý rằng phẫu thuật không phải là không có rủi ro và thực sự có thể gây ra đột qụy. Trong cả hai thử nghiệm, các quy định đã được tạo ra để giảm rủi ro; phẫu thuật nên được thực hiện tại một trung tâm mà tỷ lệ tai biến và tử vong do phẫu thuật là thấp. Đối với bệnh nhân không triệu chứng, lợi ích của thủ thuật này là không biểu hiện bệnh trong vòng ít nhất 2 năm, do đó nó cần được xem như là một “đầu tư dài hạn” ở bệnh nhân ít biểu hiện triệu chứng và có tuổi thọ dài.

Đặt giá đỡ và tạo hình mạch cảnh (Carotid angioplasty and stenting – CAS) là một thủ thuật sẵn có khác đối với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, nhưng giống như phẫu thuật cắt bỏ nội mạc, nó cũng có nguy cơ gây thuyên tắc mạch và đột quỵ. Tạo hình mạch chưa được chứng minh là tốt hơn phẫu thuật cắt bỏ nội mạc, và vai trò chính xác của nó vẫn chưa được xác định. Nó có thể được coi là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật ở các bệnh nhân có triệu chứng, những người bị TIA hoặc đột quỵ trước đó, mà rủi ro phẫu thuật của họ quá cao hoặc có nguy cơ tái hẹp cao. Nhưng không nên áp dụng ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng.

Advertisement

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

47.1  Bệnh nhân nam 65 tuổi khỏe mạnh, không có tiền sử tai biến mạch máu não hoặc TIA trước đó, khám sức khỏe định kì hàng năm. Bệnh nhân được phát hiện có tiếng thổi động mạch cảnh phải. Trên siêu âm Dopple, thấy hẹp 75% động mạch cảnh phải. Đâu là liệu pháp tốt nhất cho bệnh nhân này?

• Aspirin
• Warfarin (Coumadin)
• Thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
• Theo dõi

47.2  Bệnh nhân nữ 24 tuổi, một năm trước, có biểu hiện nhìn đôi kéo dài 2 tuần. Các triệu chứng tự khỏi hoàn toàn. Hiện tại, bệnh nhân thấy yếu cánh tay trái nhưng không nhức đầu. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

• Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tái phát
• Chảy máu dưới nhện
• Chứng đau nửa đầu phức tạp
• Đa xơ cứng

47.3  Bệnh nhân nữ 67 tuổi có xơ vữa mạch não lan rộng phàn nàn về chóng mặt và choáng váng. Động mạch nào sau đây có thể bị ảnh hưởng nhiều nhất?

• Động mạch đốt sống-thân nền
• Động mạch cảnh
• Động mạch chủ
• Động mạch não giữa

47.4  Bệnh nhân nam 62 tuổi làm việc tại một dây chuyền lắp ráp ô tô cảm thấy đau, mệt mỏi và tê tay phải khi làm việc trong vài tháng qua. Sáng hôm nay tại nơi làm việc, bệnh nhân thấy chóng mặt, lâng lâng, sau đó mất ý thức trong vài giây. Huyết áp tay phải thấp hơn tay trái 30mmHg . Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất?

• Tai biến động mạch não giữa trái
• Nhồi máu ổ khuyết liên quan đến bao trong phải
• Hẹp động mạch dưới đòn phải do xơ vữa động mạch
• Đa xơ cứng

ĐÁP ÁN

47.1  C. Ở bệnh nhân không triệu chứng, cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có thể được xem xét khi hẹp có nghiêm trọng, miễn là được thực hiện ở trung tâm có tỷ lệ tai biến và tử vong do phẫu thuật là thấp và bệnh nhân có tuổi thọ mong đợi đủ dài để chứng minh các nguy cơ do phẫu thuật.

47.2  D. Thiếu hụt nhiều chức năng thần kinh có vai trò định hướng không gian và thời gian ở một bệnh nhân trẻ tuổi gợi ý chứng đa xơ cứng.

47.3 A. Choáng váng và chóng mặt có thể gặp trong suy động mạch đốt sống-thân nền.

47.4  C. Bệnh nhân có hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn (subclavian steal): hiện tượng đảo ngược dòng máu ở động mạch đốt sống cùng bên do hẹp khít gần gốc một động mạch dưới đòn. Các triệu chứng thần kinh có thể là do thiếu máu cục bộ động mạch đốt sống-thân nền.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Brott TG, Brown RD Jr, Meyer FB, et al. Carotid revascularization for prevention of stroke: carotid end-arterectomy and carotid artery stenting. Mayo Clin Proc. 2004;79:1197-1208.

Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(1):227.

Pulsinelli WA. Ischemic cerebrovascular disease. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil’s Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000:2099-2109.

Smith WS, English JD, Johnston SC. Cerebrovascular diseases. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.,eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:3270-3299.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP