[Case lâm sàng 115] Loãng xương

Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 75 tuổi, người da trắng đến phòng cấp cứu với lýdo đau cổ tay phải sau khi ngã tại nhà. Bệnh nhân vấp ngã trong khi chuẩn bị bữa tối và dạng bàn tay phải ra chống đỡ.

Bệnh nhân nghe thấy tiếng “rắc” và đau ngay sau đó. Bệnh nhân có tiền sử ba lần mang thai bình thường, mãn kinh ở tuổi 50 và tăng huyết áp được kiểm soát tốt bằng thuốc lợi tiểu, tiền sử hút thuốc 50 năm.

Cân nặng 45 kg và chiều cao 167.6 cm. Thăm khám thấy, các dấu hiệu sinh tồn bình thường; sưng và biến dạng cẳng tay, cổ tay phải, hạn chế vận động do đau; mạch quay và dấu hiệu refill (thời gian làm đầy mao mạch trở lại) ở giường móng tay phải tốt. Xquang cho thấy một đường gãy ở đầu xương quay phải và bác sĩ X quang ghi lưu về dấu hiệu loãng xương.

 

Yếu tố nguy cơ gây gãy xương nào mà bệnh nhân này có thể có ?

Nguyên nhân của tình trạng này là gì ?

Bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu gì để giúp bệnh nhân này phòng tránh gãy xương trong tương lai ?

 

 

LỜI GIẢI ĐÁP:

Loãng xương

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 75 tuổi người da trắng, ngã chống bàn tay phải xuống, sau đó nghe thấy tiếng rắcvà đau ngay lúc đó. Bệnh nhân có tiền sử mãn kinh năm 50 tuổi và tăng huyết áp được kiểm soát tốt bằng thuốc lợi tiểu, tiền sử hút thuốc 50 năm nay. Bệnh nhân sưng và biến dạng cẳng tay và cổ tay phải, cử động hạn chế do đau, mạch quay và dấu hiệu refill ở giường móng tay phải tốt. Xquang thấy một đường gãy ở đầu xương quay và bác sĩ X quang lưu ý dấu hiệu loãng xương.

Yếu tố nguy cơ gây gãy xương: Loãng xương.

Nguyên nhân của tình trạng này: Giảm sức mạnh của xương do hậu quả của việc mất khoáng và tăng thay đổi xương do giảm các steroid sinh dục (estrogen và testosterone), thuốc, các hormon hoặc các bệnh có giảm hấp thu canxi.

Biện pháp phòng tránh: Một số loại thuốc có thể làm tăng mật độ xương, có thể làm giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai. Ngoài ra, bác sĩ nên khuyên bệnh nhân hạn chế việc té ngã bằng cách hạn chế dùng các loại thuốc không cần thiết có thể gây ra những bất ổn, thay đổi môi trường trong nhà, đánh giá dáng đi, thị lực và hệ thống cảm giác ngoại biên.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

Hiểu được sinh lý bệnh của loãng xương.

Học được các yếu tố nguy cơ dẫn tới loãng xương ở cả nam và nữ.

Làm quen với các xét nghiệm dùng để đánh giá mật độ xương.

Biết được các lựa chọn điều trị loãng xương.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nữ 75 tuổi này có một đường gãy xương sau khi ngã do mật độ xương giảm. Yếu tố nguy cơ loãng xương của bệnh nhân là chủng tộc, tiền sử hút thuốc, tình trạng mãn kinh mà không có liệu pháp hormon thay thế và thể trạng gầy. Loãng xương làm bệnh nhân có nguy cơ cao gãy xương trong tương lai như gãy lún đốt sống gây đau hoặc gãy cổ xương đùi gây tàn tật. Bệnh nhân đòi hỏi phải được can thiệp để làm giảm nguy cơ gãy xương khi bị ngã.

Loãng xương

ĐỊNH NGHĨA

BISPHOSPHONATE: Là hợp chất carbon phosphate tổng hợp (alendronate, risedronate, ibandronate) giúp tạo xương bằng cách gắn vào pyrophosphatase trong xương và ức chế quá trình hủy xương của hủy cốt bào.

THIỂU XƯƠNG: T score từ −1.0 đến −2.5 SD (độ lệch chuẩn) dưới trung bình.

LOÃNG XƯƠNG: Là giảm khối lượng xương dẫn đến tăng độ giòn xương và có khuynh hướng gãy xương đùi, xương cột sống và các xương dài; mật độ xương (BMD) dưới ngưỡng cố định là -2.5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi tại bất kỳ vị trí nào của xương.

T SCORE: BMD so sánh với người trưởng thành trẻ tuổi (độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Loãng xương là một vấn đề sức khoẻ quan trọng vì gãy xương gây ra rất nhiều bệnh đau mạn tính, mất tự lập, mất chức năng cũng như tử vong. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương bao gồm mật độ xương đỉnh thấp ở tuổi trưởng thành, cao tuổi, không sản xuất hormon steroid (mãn kinh hoặc suy nhược thần kinh), hút thuốc, thiếu dinh dưỡng và mật độ xương thấp di truyền. Xấp xỉ 14% phụ nữ da trắng và 3 – 5% đàn ông da trắng sẽ bị loãng xương trong cuộc đời. Tỉ lệ này thấp hơn ở người Mĩ gốc Phi và cao hơn ở người châu Á.Loãng xương có thể là vô căn hoặc là biểu hiện của một quá trình bệnh lý tiềm ẩn khác. Phần lớn các dạng loãng xương thứ phát phổ biến là do dư thừa glucocorticoid, do thường sử dụng thuốc steroid điều trị viêm như viêm khớp dạng thấp. Các bệnh nhân cả nam và nữ bị viêm khớp dạng thấp dễ bị tổn thương mất xương nhanh chóng dù sử dụng glucocorticoid liều thấp. Nguyên nhân khác phổ biến là thiếu hụt hormon sinh dục, là sinh lý ở phụ nữ mãn kinh nhưng là bệnh lý ở những phụ nữ bị mất kinh (ví dụ các vận động viên nữ thể dục dụng cụ hoặc chạy marathon) hoặc do tăng prolactin máu. Nam giới bị suy sinh dục do bất kì nguyên nhân nào cũng dễ bị loãng xương.Loãng xương là một đặc điểm chung của bệnh lý rối loạn nội tiết. Những bệnh nhân cường cận giáp bị loãng xương do tăng huy động calci từ xương. Cường giáp kéo dài, hoặc xảy ra tự nhiên, như trong bệnh Graves, hoặc do sử dụng quá nhiều levothyroxine ở những bệnh nhân suy giáp cũng sẽ dẫn đến sự mất xương nhanh chóng. Suy dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân thường thấy ở những bệnh nhân kém hấp thu; ví dụ, hầu hết các bệnh nhân, cả nam và nữ, bị bệnh celiac sprue có loãng xương kèm theo. Một số loại thuốc như cyclosporine, thuốc chống động kinh, heparin và các thuốc ức chế GnRH cũng có thể làm tăng tốc độ mất xương.Mật độ xương cao ở người trưởng thành trẻ tuổi ảnh hưởng bởi các steroid sinh dục. Các yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm di truyền, có thể chiếm 80% tổng mật độ xương, lượng canxi ăn vào và mức độ hoạt động thể chất, đặc biệt là hoạt động chịu sức nặng. Kiểu phát triển xương ở giai đoạn này được gọi là quá trình tạo mẫu xương (modeling). Sau khi xương đạt đến độ trưởng thành,quá trình phát triển xương sẽ chuyển sang một giai đoạn mới gọi là tái tạo mẫu xương (remodeling), khi đó các xương hỏng được sửa chữa, các xương hiện có được củng cố, calci được giải phóng ra để duy trì nồng độ trong máu dưới ảnh hưởng của estrogen, androgen, hormone tuyến cận giáp, vitamin D, các loại cytokine và các hormone khác. Các hủy cốt bào và tạo cốt bào hoạt động song song, cân bằng để duy trì mật độ xương tổng thể ổn định. Tuy nhiên, sau 35 tuổi, sự hủy xương bắt đầu vượt trội so với sự thay thế xương và tăng lên rõ rệt khi mãn kinh do tăng hoạt động của các hủy cốt bào.

Tiếp cận chẩn đoán

Lợi ích và chi phí cho việc phổ cập sàng lọc loãng xương không rõ ràng. Thay vào đó, cách tiếp cận nhắm vào mục tiêu được ủng hộ. Những người có tiền sử gia đình hoặc các yếu tố nguy cơ khác cần được khám sàng lọc, cũng như những bệnh nhân đang điều trị lâu dài bằng liệu pháp steroid có thể dẫn đến loãng xương. Hiện nay, tất cả phụ nữ trên 65 tuổi hoặc những người bị gãy xương trước 65 tuổi đều được khuyên nên đi kiểm tra BMD. Đo mật độ xương sử dụng tia X năng lượng kép (Dual-energyXray absorptiometry – DEXA scan) là kĩ thuật được sử dụng để xác định ngưỡng chẩn đoán nhưng chưa được thiết lập rõ ràng dù cổ xương đùi, cột sống và cẳng tay là vị trí tốt nhất cho sàng lọc. Kết quả DEXA scan có thể được biểu diễn dưới dạng Z score, để so sánh BMD với người cùng độ tuổi và T score, để so sánh với mức bình thường của người trưởng thành trẻ tuổi. T score hữu ích hơn trong dự đoán nguy cơ gãy xương. BMD giảm mỗi 1 SD dưới mức trung bình sẽ tăng gấp đôi nguy cơ gãy xương. Như đã đề cập, loãng xương được định nghĩa khi T score là -2,5 SD.Các cận lâm sàng khác cần thường xuyên được cân nhắc ở bệnh nhân loãng xương. Nồng độ canxi, phốt pho và phosphatase kiềm huyết thanh phải ở mức bình thường ở bệnh nhân loãng xương, mặc dù mức phosphatase kiềm đôi khi tăng nhẹ khi có gãy xương đang hồi phục. Các cận lâm sàng bất thường nên được xem xét kịp thời để có các chẩn đoán thay thế đối với các bệnh về xương: tăng calci huyết trong cường cận giáp hoặc hạ calci huyết trong nhuyễn xương.Nếu bệnh nhân có gãy xương bệnh lý, tức là gãy xương chỉ với một chấn thương tối thiểu, thì các chẩn đoán khác cần được loại trừ. Nhuyễn xương xuất hiện do thiếu sự khoáng hóa chất căn bản xương kèm theo sự tích tụ của osteoid không được khoáng hóa, nguyên nhân thường gặp nhất là do thiếu vitamin D hoặc thiếu phosphate. Bệnh nhân nhuyễn xương thường có đau xương lan tỏa, mềm xương, yếu cơ, các cận lâm sàng bất thường như nồng độ phosphatase kiềm cao và nồng độ canxi thấp. Trong trường hợp không có gãy xương, bệnh nhân nhuyễn xương không có biểu hiện đau xương hay cận lâm sàng bất thường. Hai quá trình bệnh lý này có thể cùng tồn tại. Một bệnh lý về xương ít phổ biến là bệnh Paget, được đặc trưng bởi sự tái tạo xương vô tổ chức cùng với nồng độ phosphatase kiềm cao gây yếu xương, xương to ra và biến dạng khung xương. Các nguyên nhân quan trọng khác trong gãy xương bệnh lý cần được xem xét bao gồm các nguyên nhân ác tính như đa u tủy xương hoặc ung thư di căn và viêm xương tủy đốt sống.
Điều trị

Điều trị loãng xương bằng cách tiếp cận nhiều mặt. Uống đủ canxi, 1000 – 1200 mg/ngày đối với phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trưởng thành, 1500 mg kèmtheo 400-800 IU vitamin D/ngày đối với phụ nữ mãn kinh, để giảm nguy cơ gãy xương. Thay thế estrogen có thể làm tăng mật độ xương và giảm nguy cơ gãy xương, cũng có thể sử dụng bisphosphonate, kết hợp cả 2 cùng với canxi và vitamin D. Bisphosphonate có thể dẫn đến viêm thực quản nghiêm trọng và phải được sử dụng thận trọng ở những người bị trào ngược dạ dày thực quản. Bisphosphonate đường uống phải được uống khi dạ dày rỗng, với một lượng nước lớn và bệnh nhân phải giữ tư thế thẳng đứng ít nhất 30 phút. Bisphosphonate tĩnh mạch hiện có sẵn và có thể được truyền theo quý hoặc theo năm. Mối quan tâm về hiệu quả lâu dài của bisphosphonate bao gồm nguy cơ hoại tử xương hàm và yếu xương gây gãy liên mấu chuyển xương đùi không điển hình. Nhiều chuyên gia khuyên rằng nên có 1 khoảng nghỉ thuốc sau 5 năm điều trị với những bệnh nhân có BMD ổn định. Estrogen đã chứng minh lợi ích trong việc ngăn ngừa mất xương và giảm nguy cơ gãy xương nhưng nghiên cứu của WHI (The Women’s Health Initiative) cho thấy estrogen liên hợp làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối và các vấn đề tim mạch. Do đó, thường không kê estrogen sau mãn kinh cho mục đích này. Các thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifene, tamoxifen) được dùng để điều trị loãng xương rất tốt.

Hoạt động thể chất chịu sức nặng làm giảm mất xương, cải thiện sự phối hợp và sức mạnh cơ bắp, có thể ngăn ngừa các tai nạn do ngã. Đảm bảo cho bệnh nhân nhận thức đầy đủ rằng họ nên sử dụng gậy hoặc khung tập đi nếu cần, vứt bỏ các loại thảm, có lan can để bám trong buồng tắm hoặc mặc đồ bảo vệ hông có thể làm giảm khá nhiều nguy cơ gãy xương.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

51.1 Bệnh nhân nào dưới đây có khả năng phải khám sàng lọc mật độ xương?

Một người phụ nữ 65 tuổi, gầy, người da trắng, hút thuốc lá và đã mãn kinh 15 năm

Một người phụ nữ 40 tuổi, người da trắng, tập thể dục hàng ngày, chưa mãn kinh

Một người đàn ông 75 tuổi khỏe mạnh, người da trắng, ít vận động

Một người phụ nữ 60 tuổi, người Mĩ gốc Phi, thừa cân

Một người phụ nữ 35 tuổi bị hen, cách đây 1 tuần dùng 1 đợt prednisone 40 mg/ngày kéo dài 2 tuần

51.2 Giai đoạn nào sau đây là giai đoạn khối xương được tích lũy nhiều nhất trong cuộc đời người phụ nữ?

15-25 tuổi

25-35 tuổi

35-45 tuổi

45-55 tuổi

51.3 Bệnh nhân nữ 60 tuổi đến khám với kết quả DEXA scan T score −1.5 SD ở hông và −2.5 ở cột sống. Giải thích chính xác nhất cho kết quả trên là?

Bệnh nhân bị loãng xương ở cột sống và thiểu xương ở hông.

Bệnh nhân bị loãng xương ở cả hai vị trí.

Đây là kết quả bình thường.

Bệnh nhân bị loãng xương ở hông và thiểu xương ở cột sống.

Cần biết thêm Z score.

51.4 Bệnh nhân nữ 70 tuổi đến khám sức khỏe định kỳ. Bạn yêu cầu DEXA scan để sàng lọc mật độ xương. T score là −2.5 SD ở cột sống và −2.6 ở hông. Nhận xét chính xác nhất là?

Bệnh nhân này bị thiếu xương.

Nên tiến hành liệu pháp thay thế estrogen với mục đích dự kiến xây dựng lại khối xương gần như bình thường trở lại trong vòng 1 năm.

Bơi lội giúp xây dựng khối xương.

Bisphosphonate giảm 30%-50% nguy cơ gãy cổ xương đùi.

ĐÁP ÁN

51.1 A . Trong các lựa chọn, người phụ nữ này là bệnh nhân duy nhất có yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chủng tộc da trắng, tuổi, tình trạng mãn kinh, hút thuốc, tiền sử gia đình liên quan, dinh dưỡng nghèo nàn và điều trị lâu dài bằng các thuốc có khuynh hướng gây mất xương.

51.2 A. Thời gian tích tụ khối xương lớn nhất ở phụ nữ là thời kỳ thiếu niên.

51.3 A. T score là độ lệch chuẩn về mật độ xương của bệnh nhân so với giá trị trung bình của phụ nữ da trắng trưởng thành trẻ tuổi. Đây là phép đo mật độ xương chuẩn được WHO sử dụng. Loãng xương được định nghĩa là T score dưới -2.5 SD. Z score là độ lệch chuẩn so với mật độ xương trung bình của phụ nữ cùng nhóm tuổi với bệnh nhân.

51.4 D. Estrogen chủ yếu ức chế sự mất xương, mặc dù nó có thể giúp tạo ra một khối lượng xương nhỏ nhưng đi kèm với nó là nguy cơ huyết khối và bệnh tim mạch. Các bài tập thể dục chịu sức nặng, trừ bơi, rất quan trọng trong việc phòng ngừa loãng xương. Bisphosphonate làm giảm 30% – 50% tỷ lệ gãy cổ xương đùi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lindsay R, Cosman F. Osteoporosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principlesof Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2527-2531.Mauck KF, Clarke BL. Diagnosis, screening, prevention, and treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc.2006;81:662-672.Rosen CJ. Clinical practice: postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353:595-603.