[Sổ tay Harrison Số 45] Nuốt khó

I. NUỐT KHÓ

Nuốt khó là khó đẩy thức ăn hoặc lỏng qua miệng, . BN cảm nhận các được nuốt bị tắc lại trên đường đi. Nuốt đau là đau khi nuốt. Nuốt vướng là có một khối nằm ở họng, không ảnh hưởng đến việc nuốt.

1.SINH LÝ BỆNH

Nuốt khó do hai cơ chế chính: tắc nghẽn cơ học hoặc rối loạn . Các nguyên nhân cơ học có thể là trong lòng (vd, viên thức ăn lớn, dị vật), tại (vd, viêm, màng hoặc vòng, hẹp, u), hoặc ngoài (vd, viêm cột sống cổ, tuyến giáp to hoặc khối u trung thất, chèn ép ). Bất thường chức năng gây khó nuốt có thể liên quan đến các khiếm khuyết trong phản xạ nuốt (vd, liệt lưỡi, thiếu nước bọt, các tổn thương ảnh hưởng đến các thành phần nhận cảm của dây thần kinh sọ X và XI), các rối loạn ở các cơ vân ở (vd, các bệnh về cơ như viêm đa cơ và viêm bì cơ, tổn thương thần kinh như nhược cơ, bại liệt, hoặc xơ cứng cột bên teo cơ), và các bệnh ở cơ trơn (vd, thắt tâm vị, xơ cứng bì, loạn dưỡng cơ)

2.NUỐT NGHẸN

BN cảm thấy khó khăn khi bắt đầu nuốt; thức ăn nghẹn ngang mức hõm trên xương ức; trào ngược mũi- và hít sặc có thể có.            Các nguyên nhân gồm: khi nuốt nghẹn thức ăn đặc, carcinoma, bất thường , màng chắn bẩm sinh hoặc mắc phải ( PlummerVinson trong thiếu sắt), chồi xương ở đốt sống cổ; khi nuốt nghẹn cả thức ăn đặc và lỏng, thanh nhẫn (vd, tăng hoặc giảm áp lực cơ thắt trên), túi thừa Zenker (túi cùng ở sau đường giữa tại nơi giao nhau của và cơ nhẫn ), nhược cơ, bệnh lý cơ do dùng glucocorticoid, cường giáp, , loạn dưỡng cơ, xơ cứng cột bên teo cơ, đa xơ cứng, bệnh Parkinson, đột quỵ, liệt hành não, liệt giả hành não.

3.NUỐT NGHẸN

Thức ăn nghẹn lại ở vùng giữa hoặc dưới xương ức; có thể liên quan đến trào ngược, hít sặc, nuốt đau. Các nguyên nhân gồm: chỉ nuốt nghẹn thức ăn đặc, vòng dưới (vòng Schatzki—các triệu chứng thường không liên tục), hẹp dạ dày (thường có ợ nóng kèm theo), carcinoma, hẹp do bỏng (kiềm; khi nuốt nghẹn cả thức ăn đặc và lỏng, thắt lan toả (thường có đau ngực và triệu chứng không liên tục), xơ cứng bì (tiến triển và thường có ợ nóng), thắt tâm vị (tiến triển và không có ợ
nóng).

II. ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM

Những BN đau ngực, 30% có nguồn gốc từ hơn là đau thắt ngực. Bệnh sử và khám thường không phân biệt được đau ngực do và không do tim. Loại trừ các bệnh lý tim mạch trước. Các nguyên nhân gồm: trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn thực quản, loét dạ dày, sỏi mật, bệnh tâm thần (lo âu, cơn hoảng loạn, trầm cảm).

ĐÁNH GIÁ

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược (omeprazole); nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ; nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn . Thử dùng imipramine 50mg uống trước khi ngủ. Đánh giá trình trạng tâm thần ở một số ca chọnlọc.

III. CÁC RỐI LOẠN THỰC QUẢN

Kết quả đo áp lực thực quản của BN có thể xuất hiện từ các bất thường không đặc hiệu đến các biểu hiện xác định.

1. THẮT TÂM VỊ

Cản trở do tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới (LES), giãn cơ không hoàn toàn, hoặc mất nhu động phần cơ trơn trong thực quản. Các nguyên nhân gồm: nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát do bệnh Chagas, lymphoma, carcinoma, giả tắc vô căn mạn tính, nuôi, các virus hướng thần kinh, thuốc, xạ trị, sau phẫu thuật cắt thần kinh lang thang.

ĐÁNH GIÁ

X quang ngực không thấy bóng hơi dạ dày. Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức . Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người >50 tuổi. Đo áp lực thực quản thấy áp lực cơ thắt thực quản dưới bình thường hoặc tăng, giảm giãn cơ thắt thực quản dưới, mất nhu động.

2.CÁC RỐI LOẠN THẮT

thắt thực quản lan toả gồm nhiều cơn thắt tự phát xảy ra đồng thời và kéo dài và tái phát. Các nguyên nhân gồm: nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát do trào ngược dạ dày thực quản, stress cảm xúc, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý thần kinh, xạ trị, nuôi, hoặc bệnh collagen . Một biến thể là thực quản nutcracker (kẹp hạt dẻ): các cơn nhu động biên độ lớn (>180 mmHg); đặc biệt là có liên quan đến đau ngực hoặc nuốt khó, nhưng mối liên quan giữa triệu chứng và kết quả đo áp lực trái ngược nhau. Tình trạng này có thể theo thời gian hoặc tiến triển thành thắt lan toả; liên quan đến việc tăng tần suất trầm cảm, lo âu, và rối loạn bản thể.

Advertisement

ĐÁNH GIÁ

Chụp cản quang với barium thấy thực quản nút chai, giả túi thừa và thắt lan toả. Đo áp lực thực quản thấy thắt với nhiều cơn thực quản tự phát biên độ lớn và thời gian kéo dài. Trong thực quản nutcracker, các cơn là nhu động và có biên độ cao. Nếu đã loại trừ nguyên nhân tim mạch, edrophonium, ergonovine, hoặc bethanechol có thể được dùng để kích thích thắt.

3.XƠ CỨNG BÌ

Teo cơ trơn thực quản và xơ hoá có thể làm cho thực quản mất nhu động và dẫn đến yếu cơ thắt thực quản dưới và kèm theo viêm thực quản trào ngược và hẹp thực quản. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản được bàn luận trong Chương 44.

IV. VIÊM THỰC QUẢN

1.VIÊM THỰC QUẢN DO VIRUS

Herpesviruses I và II, varicella-zoster virus, và cytomegalovirus (CMV) có thể gây viêm thực quản; đặc biệt thường gặp ở BN suy giảm miễn (vd, AIDS). Nuốt đau, nuốt khó, sốt và chảy máu là những triệu chứng và dấu chứng. Chẩn đoán dựa vào nội soi kèm sinh thiết, chải rửa tế bào làm xét nghiệm tế bào học, nuôi cấy.

2.VIÊM THỰC QUẢN DO CANDIDA

Ở những BN suy giảm miễn , hoặc những người có bệnh mạn tính, đái tháo đường, suy tuyến cận giáp, bệnh lý hemoglobin, lupus ban đỏ hệ thống, tổn thương ăn mòn thực quản, nhiễm nấm Candida thực quản có thể có biểu hiện nuốt đau, nuốt khó và đóng bợn ở miệng (50%). Chẩn đoán dựa vào nội soi để tìm các mảng vàng-trắng bở hoặc nốt trên nền niêm mạc đỏ. Các đặc tính có thể quan sát được khi nhuộm KOH. Ở BN bị AIDS, sự tiến triển của các triệu chứng có thể cần thiết điều trị theo kinh nghiệm.

3.VIÊM THỰC QUẢN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

Viêm niêm mạc kèm tăng bạch cầu ái toan và xơ hoá dưới niêm mạc thường đặc biệt gặp ở BN thức ăn. Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện các triệu chứng của viêm thực quản cùng với kết quả sinh thiết thực quản phù hợp. Eotaxin 3, một chemokine của bạch cầu ái toan, được cho là liên quan đến bệnh. Nồng độ IL-5 và TARC (chemokine tuyến ức và điều khiển hoạt hoá) có thể tăng. Liệu trình điều trị trong 12 tuần là uống fluticasone (440 μg 2 lần/ngày), sử dụng bình xịt định liều.

4.NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY VIÊM THỰC QUẢN Ở BN AIDS

Mycobacteria, Cryptosporidium, Pneumocystis, loét thực quản vô căn, và loét khổng lồ (tác dụng trên tế bào của HIV) có thể xảy ra. Loét có thể đáp ứng với glucocorticoid toàn thân.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản của nhóm ” chia ca

Advertisement

Giới thiệu tranphuong

Avatar

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Sinh Lí Guyton số 78] Hormon Vỏ Thượng Thận

Có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam, , nằm ở cực …