Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Một phụ nữ đái tháo đường 42 tuổi phàn nàn về đau nhức cẳng chân trái. Bệnh nhân có béo phì mức độ vừa và đã hồi phục sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật được thực hiện cách đây 2 tuần. Khi thăm khám, phần dưới cẳng chân trái sưng rõ, ấn hơi đau bắp chân và đau tăng khi bóp nhẹ bắp chân. Bệnh nhân không sốt, không có ban đỏ ở chân.
- Chẩn đoán có khả năng nhất?
- Nhiều khả năng có tổn thương cấu trúc nào?
LỜI GIẢI ĐÁP:
Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis-DVT)
Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi béo phì và đái tháo đường phàn nàn về đau nhức cẳng chân trái. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt túi mật 2 tuần trước đó. Cẳng chân trái ấn đau, không có ban đỏ. Bệnh nhân không sốt.
- Chẩn đoán có khả năng nhất: Huyết khối tĩnh mạch sâu
- Cấu trúc bị tổn thương: tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày trước và chày sau
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG
Huyết khối tĩnh mạch, hay cục máu đông bệnh lý hình thành trong tĩnh mạch, là một nguyên nhân thường gặp gây bệnh và tử vong. Cơ chế hình thành DVT là sự phối hợp của 3 yếu tố (bộ ba Virchow) gồm ứ máu tĩnh mạch, tăng đông và tổn thương thành mạch. Bệnh nhân này có một số yếu tố nguy cơ cho DVT, gồm béo phì, đái tháo đường, và thời gian nghỉ ngơi tại giường không vận động sau phẫu thuật, và sau đó là ứ trệ tĩnh mạch. Mặc dù phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật chỉnh hình là những yếu tố quá thuận lợi đưa đến DVT, thì bất kỳ cuộc phẫu thuật nào khác cũng làm tăng nguy cơ DVT. Phòng ngừa DVT bao gồm sử dụng các dụng cụ ép chi dưới trong và sau phẫu thuật. Các dụng cụ này tạo ra lực ép một cách gián đoạn, do đó tạo ra áp lực lên tĩnh mạch tương tự như co cơ khi hoạt động thể lực. Liệu pháp chống đông, chẳng hạn như heparin liều nhỏ, đôi khi cũng được sử dụng trước phẫu thuật và trong 1 hoặc 2 ngày sau phẫu thuật. Nếu DVT được chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc Xquang tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (venogram), điều trị chống đông là rất quan trọng để giảm nguy cơ gây thuyên tắc mạch của huyết khối, bởi nó có thể trực tiếp đi tới phổi để gây ra thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong.
TIẾP CẬN:
Cấp máu cho chi dưới
Mục tiêu
- Vẽ được cấp máu động mạch cho chi dưới
- Mô tả được dẫn lưu tĩnh mạch nông và sâu của chi dưới
ĐỊNH NGHĨA
AFEBRILE: không sốt
THUYÊN TẮC MẠCH (EMBOLUS): một khối chẳng hạn như cục máu đông (huyết khối), không khí hoặc chất béo di chuyển qua một mạch máu gây tắc mạch và tắc nghẽn dòng máu lưu thông
HUYẾT KHỐI (THROMBOSIS): quá trình hình thành cục máu đông ngay trong một mạch máu
BÀN LUẬN
Cấp máu cho chi dưới chủ yếu đến từ động mạch đùi, là sự tiếp tục của động mạch chậu ngoài từ dưới dây chằng bẹn, đi trong tam giác đùi. Tam giác đùi được giới hạn ở phía trên bởi dây chằng bẹn, ở phía ngoài bởi cơ may, và ở phía trong bởi cơ khép dài. Đi trong tam giác đùi còn có dây thần kinh đùi và bao đùi cùng những nội dung trong bao đùi. Trong bao đùi, động mạch đùi nằm trong khoang ngoài, ngay bên trong động mạch là tĩnh mạch đùi, và trong cùng là ống đùi chứa các hạch bạch huyết bẹn. Thần kinh đùi nằm phía ngoài và bên ngoài bao đùi. Ngay dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi tách ra một số nhánh gồm động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, và 2 động mạch thẹn ngoài. Trong tam giác đùi, động mạch đùi sâu tách ra đi xuống phía sau các mạch đùi và cơ khép dài. Các động mạch mũ đùi trong và ngoài thường tách ra từ động mạch đùi sâu, cũng như các nhánh cơ và một vài nhánh xuyên, để cấp máu cho khoang sau đùi. Khi động mạch đùi đi xuống đỉnh tam giác đùi, nó đi vào ống cơ khép và trở thành động mạch khoeo nằm phía sau xương đùi. Động mạch khoeo đi xuống dưới qua trám khoeo, cho 5 nhánh động mạch gối, và tận hết bằng cách chia thành động mạch chày trước và động mạch chày sau gần bờ dưới của cơ khoeo (Hình 9-1).
Động mạch chày trước xuyên qua màng gian cốt, từ đây nó đi xuống qua khoang trước cẳng chân, cấp máu cho các cấu trúc trong khoang này, và tận hết ở trước mắt cá chân bằng cách trở thành động mạch mu chân. Động mạch mu chân và nhánh cổ chân ngoài của nó tạo thành cung động mạch mu chân và là nguồn cấp máu chính cho các ngón chân. Động mạch chày sau đi xuống trong khoang sau cẳng chân và cấp máu cho khoang này và khoang ngoài cẳng chân thông qua các nhánh xuyên cùng với nhánh mác của nó. Nó đi qua phía sau mắt cá trong, đi vào gan chân, và chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài để cấp máu cho gan chân.
Các động mạch khác cũng cấp máu cho chi dưới bao gồm động mạch bịt, cấp máu cho khoang đùi trong; động mạch mông trên, mông dưới và động mạch thẹn trong cấp máu chủ yếu cho vùng mông.
Chi dưới có các hệ thống tĩnh mạch nông và sâu, cuối cùng tất cả đều đổ vào tĩnh mạch đùi, sau đó tiếp tục đi lên trên dây chằng bẹn để trở thành tĩnh mạch chậu ngoài. Hệ thống tĩnh mạch sâu thường bao gồm các cặp tĩnh mạch đi kèm với các động mạch mà chúng được đặt tên theo. Vì vậy, tĩnh mạch chày trước và sau được hình thành từ mu và gan bàn chân. Các tĩnh mạch mác hình thành trong khoang sau và dẫn lưu máu đến các tĩnh mạch chày sau; tĩnh mạch chày sau sau đó đi lên để hợp với các tĩnh mạch chày trước để tạo nên tĩnh mạch khoeo. Tĩnh mạch khoeo trở thành tĩnh mạch đùi khi nó đi qua ống cơ khép, tiêp nhận tĩnh mạch đùi sâu trong bao đùi, và đi vào vùng bụng ở dưới ống bẹn để trở thành tĩnh mạch chậu ngoài. Một tĩnh mạch sâu của đùi đi kèm với động mạch của nó và dẫn lưu về tĩnh mạch đùi. Hệ thống tĩnh mạch nông gồm các tĩnh mạch hiển lớn
Tĩnh mạch hiển bé được hình thành ở phía sau mắt cá ngoài và đi lên ở giữa bắp chân để đổ vào tĩnh mạch khoeo trong trám khoeo. Tĩnh mạch hiển lớn được hình thành từ đầu trong của cung tĩnh mạch mu chân ở phía trước mắt cá trong. Nó đi lên dọc theo mặt trong của cẳng chân và đùi, sau đó xuyên qua lỗ tĩnh mạch hiển của mạc đùi (fascia lata- mạc sâu của đùi) để đổ vào tĩnh mạch đùi bên trong bao đùi. Có nhiều mạng nối thông giữa hai tĩnh mạch hiển này.
Có tầm quan trọng lớn trên lâm sàng, sự liên lạc giữa 2 hệ thống tĩnh mạch nông và sâu tồn tại như những nhánh xuyên mà van của chúng được cấu tạo để cho phép dòng máu chảy một chiều từ tĩnh mạch nông tới tĩnh mạch sâu. Những shunt quan trọng này cho phép sự co cơ tạo ra động lực để đẩy dòng máu trong tĩnh mạch đi chống lại những tác động của trọng lực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York NY: Thieme Medical Publishers; 2012:446−447.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams Wilkins; 2014:532−535, 540, 551−556, 602−603.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 470−471, 487, 499, 505.
Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại:
https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/
