Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Một nam sinh viên y1 18 tuổi vào viện vì đau bụng 12 giờ qua. Cơn đau bắt đầu quanh rốn sau đó di chuyển sang phần tư bụng dưới phải (RLQ) và bên phải bụng, cách đây vài giờ bệnh nhân có buồn nôn. Khi thăm khám, thân nhiệt 37,5 °C, ấn bụng đau nhẹ, đặc biệt là phần tư bụng dưới phải, nhưng cũng đau ở phía bên phải bụng. Xét nghiệm nước tiểu cho kết quả bình thường.
- Chẩn đoán có khả năng nhất?
- Giải thích cơ chế thay đổi vị trí của cơn đau?
LỜI GIẢI ĐÁP:
Viêm ruột thừa cấp
Tóm tắt: Một nam thanh niên 18 tuổi vào viện vì đau bụng kéo dài 12 giờ, đau bắt đầu quanh rốn, sau đó di chuyển đến phần tư bụng dưới phải. Bệnh nhân có buồn nôn và sốt nhẹ. RLQ và vùng bụng bên phải ấn đau nhẹ. Xét nghiệm nước tiểu cho kết quả bình thường.
- Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm ruột thừa, có khả năng ruột thừa sau manh tràng.
- Nguyên nhân gây thay đổi vị trí cơn đau: Đau ban đầu gây kích thích phúc mạc tạng, được quy chiếu đến vùng quanh rốn (referred pain), và sau đó khu trú đến phần tư bụng dưới phải khi viêm ruột thừa trở nên nặng hơn và có viêm phúc mạc thành.
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG
Dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân này ta nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. Ruột thừa là một túi thừa nhỏ phát sinh từ manh tràng và thường tự do trong ổ phúc mạc. Không ít trường hợp, ruột thừa nằm sau manh tràng, và khi đó bệnh cảnh sẽ là đau và ấn đau vùng bụng bên phải hay vùng hông và rất ít dấu hiệu phúc mạc. Ban đầu, đau bụng khá mơ hồ và thường khu trú ở vùng quanh rốn, nhưng theo thời gian, đau sẽ trở nên rõ ràng hơn và khu trú chính xác đến phần tư bụng dưới phải. Buồn nôn cũng thường gặp nhưng thường xuất hiện sau triệu chứng đau. Viêm ruột thừa gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ như nhau, nhưng chẩn đoán thường dễ hơn ở nam giới. Số lượng bạch cầu máu có thể giúp cho chẩn đoán. Cuối cùng, với những nghi ngờ trên lâm sàng, nội soi ổ bụng chẩn đoán sẽ được thực hiện để quan sát trực tiếp ruột thừa. Nếu chẩn đoán xác định viêm ruột thừa, phẫu thuật sẽ được chỉ định.
TIẾP CẬN:
Đại tràng
MỤC TIÊU
- Mô tả được giải phẫu của ruột thừa và đại tràng
- Mô tả được cơ chế của đau quy chiếu
- Mô tả được mô hình giải phẫu chung của đau bụng
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM RUỘT THỪA (APPENDICITIS): tình trạng viêm của ruột thừa, thường do sỏi phân gây tắc đầu gần ruột thừa
ĐAU QUY CHIẾU (REFERRED PAIN): đau có nguồn gốc từ một cấu trúc ở trong sâu nhưng được nhận cảm tại bề mặt của cơ thể và thường ở một vị trí khác
BÀN LUẬN
Vị trí thường gặp của ruột thừa có thể ước lượng tại một điểm bề mặt (điểm McBurney), là giao của 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối từ gai chậu trước trên đến rốn. Ruột thừa là một túi thừa được kéo dài từ manh tràng ở dưới chỗ nối hồi manh tràng (Hình 21-1). Nơi hội tụ của 3 dải cơ trơn dọc đặc trưng của manh tràng và đại tràng (gọi là dải sán đại tràng) ở phía sau trong manh tràng chính là vị trí gốc ruột thừa. Ruột thừa nằm trong bờ của một mạc treo nhỏ hình tam giác (mạc treo ruột thừa), trong đó có chứa động mạch ruột thừa (một nhánh của động mạch hồi đại tràng). Mặt sau của manh tràng thường được bao phủ bởi phúc mạc tạng, tạo nên ngách sau manh tràng. Trong gần 66% các trường hợp, ruột thừa nằm sau manh tràng và được tìm thấy trong ngách này. Trong gần 33% trường hợp còn lại, ruột thừa tự do trong ổ phúc mạc và kéo dài xuống dưới về phía hoặc vượt qua đường cung xương chậu. Manh tràng và ruột thừa có thể nằm ở các vị trí cao hơn hoặc thấp hơn điểm McBurney, đây là kết quả của việc ruột thời kỳ phôi thai xoay không hoàn toàn.
Đại tràng (ruột già) được đặc trưng bởi sự hiện diện của các dải sán, các bướu, các mẩu phụ (túi thừa), và đường kính lớn của chúng. Manh tràng là phần đầu tiên của ruột già trông giống một chiếc bao nhỏ, nơi hồi tràng mở vào và nơi ruột thừa mọc ra. Nó liên liếp ở phía trên với đại tràng lên. Đại tràng lên là đoạn ngắn nhất của đại tràng, nằm sau phúc mạc- không có mạc treo, liên tiếp với đại tràng góc phải hay đại tràng góc gan, và được cấp máu bởi nhánh hồi đại tràng và nhánh đại tràng phải của động mạch mạc treo tràng trên. Đại tràng ngang là đoạn dài nhất của đại tràng, bắt đầu từ đại tràng góc phải, và liên tiếp với đại tràng xuống tại đại tràng góc trái (góc lách) ở vị trí cao hơn so với bên phải.
Đại tràng ngang nằm trong ổ phúc mạc, vì nó được treo lơ lửng bởi mạc treo đại tràng ngang. Nhánh đại tràng giữa của SMA nằm trong mạc treo này. Đại tràng xuống nằm sau phúc mạc, liên tiếp ở dưới với đại tràng sigma gần mào chậu trái, và được cấp máu bởi động mạch đại tràng trái, là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (IMA). Đại tràng sigma được treo lơ lửng bởi mạc treo đại tràng sigma, trong mạc treo có chứa một số động mạch sigma cấp máu cho nó. Đại tràng sigma kết thúc ở chỗ nối sigma-trực tràng, ở ngang mức đốt sống S3. Các động mạch cấp máu cho đại tràng kết nối với nhau bằng các chỗ nối động mạch liên tục được gọi là các động mạch bờ.
Đau trong viêm ruột thừa ban đầu ít khu trú và mơ hồ là do căng giãn phúc mạc tạng thứ phát do tình trạng viêm của cơ quan. Tín hiệu từ các thụ thể tế bào của ruột thừa truyền về các sợi cảm giác tạng để cuối cùng truyền về hạch rễ sau (rễ lưng) và đi vào tủy sống ở mức T8 đến T10. Các sợi cảm giác cho da vùng rốn cũng đi vào tủy sống ở T10. Não sẽ giải mã sai (quy chiếu đến) cơn đau từ ruột thừa là phát sinh từ rốn và gần thành bụng. Đây được gọi là đau quy chiếu
Đau bắt nguồn từ các cơ quan có nguồn gốc từ ruột trước và được cấp máu bởi động mạch thân tạng nhìn chung được nhận cảm ở vùng thượng vị. Đau từ các cơ quan có nguồn gốc từ ruột giữa và được cấp máu bởi SMA được nhận cảm ở vùng quanh rốn, và đau ở vùng dưới rốn bắt nguồn từ các cơ quan phát sinh từ ruột cuối (được nuôi bằng IMA).
Tài liệu tham khảo:
Eugene C. Toy, MD
Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas
Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas
John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas
Lawrence M. Ross, MD, PhD
Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas
Han Zhang, MD
Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas
Cristo Papasakelariou, MD, FACOG
Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center Houston, Texas
Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại:
https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/
