[Case lâm sàng 146] Viêm tụy

 

Một người đàn ông 30 tuổi nhập viện vì đau bụng dữ dội liên tục kèm theo buồn nôn và nôn từ ngày hôm qua. Bệnh nhân mô tả cơn đau lan thẳng ra sau lưng và như thể ” đang bị khoan một cái lỗ thẳng từ trước ra sau”. Bệnh nhân không sốt, không tiêu chảy. Tiền sử khỏe mạnh, uống 1 đến 2 lốc bia mỗi cuối tuần (1 lốc=6 lon). Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng rõ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Vị trí giải phẫu của cấu trúc bị tổn thương?

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Viêm tụy

Tóm tắt: Một người đàn ông 30 tuổi có tiền sử uống rượu nhập viện vì đau bụng dữ dội kèm theo buồn nôn và nôn kéo dài 24 giờ. Bệnh nhân mô tả cơn đau lan thẳng ra sau lưng. Nồng amylase và lipase huyết thanh tăng rõ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm tụy cấp
• Định khu giải phẫu của tổn thương: nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và túi phúc mạc bé (túi mạc nối)

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Tụy là một cơ quan nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và túi mạc nối và có một phần được vây quanh bởi tá tràng. Nó là một tuyến ngoại tiết sản xuất ra các enzym tiêu hóa và cũng là một tuyến nội tiết sản xuất ra insulin và glucagon để điều hòa lượng glucose trong máu. Viêm vô khuẩn của tụy chủ yếu do lạm dụng rượu và sỏi mật. Viêm là hậu quả thứ phát của việc tự tiêu hóa mô tụy bằng chính các men tụy. Nôn là triệu chứng thường gặp với mức độ khá rõ rệt. Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng. Xử trí ngay lập tức bao gồm hạn chế ăn uống đường miệng, theo dõi cân bằng dịch và điện giải, và kiểm soát đau. Viêm tuỵ đôi khi có thể diễn biến nặng như gây xuất huyết trong mô tụy hoặc tổn thương phổi. Những biến chứng này kèm theo một tỷ lệ tử vong cao.

 

 

TIẾP CẬN: Tuyến tụy

MỤC TIÊU

1. Mô tả được giải phẫu của tụy và liên quan của nó với tá tràng và lách
2. Mô tả được liên quan của tụy trong khoang sau phúc mạc

 

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM TỤY (PANCREATITIS): tình trạng viêm của tuyến tụy
SAU PHÚC MẠC (RETROPERITONEAL): nằm phía sau hoặc nằm ngoài ổ phúc mạc
TÚI MẠC NỐI (OMENTAL BURSA): hay túi phúc mạc bé, là một khoang thuộc ổ phúc mạc nằm sau dạ dày và mạc nối nhỏ

 

BÀN LUẬN

Tụy một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết nằm sau phúc mạc, nó tiết ra các men tiêu hóa để đưa vào khúc 2 tá tràng (ngoại tiết) và các hormon như insulin và glucagon giải phóng vào máu (nội tiết). Theo giải phẫu, tụy được chia thành đầu, cổ, thân và đuôi. Tụy nằm phía sau túi phúc mạc bé (túi mạc nối) và bắt chéo qua thành bụng sau (hình 22-1). Đầu tụy nằm trong đường uốn cong do khúc 2 và khúc 3 tá tràng tạo nên, và phần dưới của nó tạo thành một mỏm hình móc (mỏm móc của tụy) nằm sau các mạch mạc treo tràng trên. Cổ tụy nằm ngang mức đốt sống L1, và ngay phía trên là môn vị dạ dày. Tĩnh mạch cửa được hình thành ở phía sau cổ tụy do sự kết hợp của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo trên (SMV). Thân tụy đi ngang qua bên trái, với động mạch lách đi ngoằn ngoèo dọc theo bờ trên của nó. Đuôi tụy khá ngắn, nằm trong dây chằng thận lách và có thể tiếp xúc với rốn lách (Bảng 22-1).

Ống dẫn của tụy ngoại tiết là ống tụy chính, bắt đầu từ đuôi tụy và đi sang phải qua phần thân, cổ, và phần dưới của đầu tụy. Ống này xuyên qua khúc 2 tá tràng cùng vị trí với ống mật chủ, trong đó chúng thường kết hợp với nhau để tạo nên bóng gan tụy để mở vào nhú tá lớn, chúng cũng có thể đi vào tá tràng một cách riêng rẽ ở nhú tá lớn. Một số sợi cơ thắt trơn dạng vòng bao quanh những ống này. Phần trên của đầu tụy được dẫn bởi một ống tụy phụ, ống này thường đổ vào ống tụy chính nhưng cũng có thể đi riêng rẽ để đổ vào tá tràng tại nhú tá bé ở trên nhú tá lớn.

Đầu tụy được cấp máu chủ yếu từ động mạch tá tụy trên và dưới, lần lượt là nhánh của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên (SMA), trong khi phần cổ, thân và đuôi được cấp máu bởi động mạch lách.

Tá tràng là phần đầu tiên, ngắn nhất, rộng nhất và ít di động nhất của ruột non (tiểu tràng). Nó được chia thành 4 phần hay 4 khúc, và sự sắp xếp hình chữ C của 4 phần tá tràng liên quan mật thiết với tụy. Phần trên hay khúc 1 là sự tiếp nối môn vị dạ dày nằm ngang mức đốt sống L1. Đoạn đầu của phần này hay phần bóng (lâm sàng gọi là hành tá tràng) nằm trong ổ phúc mạc, trong dây chằng gan tá tràng; phần còn lại nằm sau phúc mạc. Phần xuống hay khúc 2 nằm sau phúc mạc, nằm đối diện L1 đến L3, và nhận ống mật chủ và ống tụy (bóng gan tụy) tại nhú tá lớn ở thành sau trong của nó. Phần ngang hay khúc 3 cũng nằm sau phúc mạc, đi sang bên trái và bắt chéo L3. SMA và SMV đi qua phía trước phần này. Phần lên hay khúc 4 nằm ở phía bên trái L3 và L2 và nằm sau phúc mạc, có thể ngoại trừ vài milimét cuối cùng khi nó liên tiếp với hỗng tràng tại chỗ nối tá hỗng tràng (chỗ nối này có dây chằng treo Treitz đính vào, đây là mốc giải phẫu để nhận ra chỗ nối này). Các liên quan lâm sàng quan trọng của tá tràng được liệt kê trong Bảng 22-2. Tá tràng được cấp máu bởi động mạch tá tụy trên và dưới, lần lượt là nhánh của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Lách là cơ quan bạch huyết lớn nhất của cơ thể và đóng vai trò như một hạch bạch huyết khổng lồ chắn ngang hệ tuần hoàn.

Lách nằm trong ổ phúc mạc, treo lơ lửng ở phần tư bụng trên trái bằng các dây chằng lách thận và vị lách (các phần của mạc nối lớn). Lách nằm song song với xương sườn 10 và gối lên các xương sườn 9 và 11. Nó có một mặt hoành lồi và một rốn lõm (nơi các dây chằng gắn vào). Động mạch lách (một nhánh lớn của động mạch thân tạng) đi vào và tĩnh mạch lách đi ra từ rốn lách trong dây chằng lách thận, dây chằng này chứa cả đuôi tụy.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

22.1 Bạn đang trong một cuộc phẫu thuật và đang chuẩn bị để di chuyển khúc 2 tá tràng và đầu tụy. Bạn ghi nhận một động mạch và một tĩnh mạch đi ngang qua phía trước mỏm móc tụy và khúc 3 tá tràng. Đây là động tĩnh mạch nào?
A. SMA và SMV
B. Động tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
C. Động tĩnh mạch vị tá tràng
D. Động tĩnh mạch tá tụy trên
E. Động tĩnh mạch đại tràng giữa

22.2 Khi bạn tiếp tục đánh giá tụy và tá tràng, bạn ghi nhận 2 tĩnh mạch phía sau cổ tụy kết hợp để tạo thành một tĩnh mạch lớn đi lên phía trên. Tĩnh mạch
vừa được tạo thành là tĩnh mạch gì?
A. Tĩnh mạch lách
B. IVC
C. Tĩnh mạch cửa
D. Tĩnh mạch vị phải
E. Tĩnh mạch đại tràng giữa

22.3 Tiếp tục phẫu thuật trên, bạn cũng ghi nhận một động mạch lớn, đi cong queo về phía bên trái dọc bờ trên tụy. Đây nhiều khả năng là động mạch nào?
A. Động mạch thận trái
B. Động mạch mạc treo tràng dưới
C. Động mạch lách
D. Động mạch vị mạc nối trái
E. Động mạch đại tràng trái

22.4 Một người đàn ông 34 tuổi sau tai nạn xe máy được đưa vào phòng cấp cứu và ghi nhận có một khối máu tụ liên quan đến tụy. Vị trí có thể có khả năng
nhất của khối máu tụ này?
A. Đường giữa, trong ổ bụng
B. Bên phải, trong ổ bụng
C. Bên trái, trong ổ bụng
D. Đường giữa, sau phúc mạc
E. Ở sau lách, sau phúc mạc

 

ĐÁP ÁN

22.1 A. SMA và SMV lộ ra giữa đầu tụy và mỏm móc để đi xuống qua mặt trước mỏm móc và khúc 3 tá tràng.
22.2 C. Tĩnh mạch cửa được tạo nên do sự hợp nhất của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở sau cổ tụy.
22.3 C.Động mạch lách, là động mạch xoắn vặn nhiều nhất trong cơ thể, tách ra từ động mạch thân tạng, đi về phía trái dọc theo bờ trên tụy để vào rốn lách.
22.4 D.Chấn thương bụng chậu kín (lực chấn thương không phải do vật sắc nhọn) như tai nạn xe máy thường gắn liền với tụ máu sau phúc mạc, chẳng hạn như có liên quan đến tụy. Tụy nằm trong khoang sau phúc mạc, và khối máu tụ thường ở đường giữa. CT có thể được sử dụng để xác định những tổn thương này.

 

CẦN GHI NHỚ

• Tụy nằm sau phúc mạc, sau túi mạc nối.
• Động mạch lách đi dọc thep bờ trên tụy, trong khi tĩnh mạch lách đi phía sau tụy.
• Tĩnh mạch cửa được tạo nên ở phía sau cổ tụy.
• Bóng gan tụy (ống tụy chính và ống mật chủ) mở vào nhú tá lớn trên thành sau trong của khúc 2 tá tràng.
• Khúc 2 tá tràng liên quan ở phía sau với rốn thận, niệu quản và các mạch thận phải.
• SMA và SMV đi qua mặt trước khúc 3 tá tràng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. NewYork, NY: ThiemeMedical Publishers; 2012:170−177.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy,7thed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:265−268,282−283.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 281, 284, 286−287, 289, 294.