[Case lâm sàng 156] Tổn thương niệu quản do phẫu thuật

Advertisement

Một phụ nữ 45 tuổi vừa trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần vì lạc nội mạc tử cung có triệu chứng (symptomatic endometriosis) cách đây 2 ngày. Hiện tại, bệnh nhân đau lưng và thắt lưng bên phải. Khi thăm khám, thân nhiệt 39°C, nhịp tim 100 ck/phút, huyết áp 130/90 mmHg. Khám tim và phổi bình thường. Ấn đau nhẹ khắp bụng nhưng âm ruột bình thường. Vết mổ không phát hiện bất thường. Ấn góc sườn cột sống phải đau chói. Siêu âm thận cho thấy giãn rõ hệ thống đài bể thận phải và giãn niệu quản phải.

  • Chẩn đoán có khả năng nhất?
  • Áp dụng giải phẫu học giải thích bệnh cảnh này?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương niệu quản do phẫu thuật

Tóm tắt: Một phụ nữ 45 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần đường bụng do lạc nội mạc tử cung có triệu chứng 2 ngày trước hiện tại sốt 39° C và đau vùng hông lưng phải. Ấn góc sườn cột sống phải đau chói. Vết mổ chưa phát hiện bất thường.

  • Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thương niệu quản phải
  • Cơ chế giải phẫu: có khả năng niệu quản phải đã bị thắt nhầm khi nó đi ngang qua phía dưới động mạch tử cung trong dây chằng ngang cổ tử cung

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Khoảng một nửa chiều dài của niệu quản nằm trong chậu hông. Niệu quản có nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung tại 3 vị trí trong chậu hông. Nếu đồng thời phải cắt bỏ buồng trứng (oophorectomy-phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng), vị trí nguy cơ của niệu quản là ở chỗ nó bắt chéo các mạch chậu ngoài hoặc chậu chung để đi vào chậu hông ở ngay phía trong các mạch buồng trứng. Nguy cơ cao hơn là trong khung chậu khi niệu quản đi dưới các mạch buồng trứng để tới bàng quang. Sự lan rộng ra phía ngoài của bệnh lý tử cung (như ung thư cổ tử cung) vào dây chằng ngang cổ tử cung làm tăng nguy cơ này. Vị trí nguy cơ thứ ba là khi niệu quản đi xuống ở bên ngoài cổ tử cung trước khi cắm vào bàng quang. Giãn đài bể thận (hydronephrosis) và/hoặc giãn niệu quản (hydroureter) là hậu quả của tổn thương niệu quản, và đặt stent niệu quản ngược dòng (cystoscopic stent passage) thường được thực hiện đầu tiên để làm giảm tắc nghẽn nếu có thể.

TIẾP CẬN:

Niệu quản

MỤC TIÊU

  • Vẽ được đường đi của niệu quản đoạn bụng và đoạn chậu
  • Mô tả được các vị trí hẹp của niệu quản và các vị trí có nguy cơ trong phẫu thuật
  • Mô tả được cấp máu cho niệu quản

ĐỊNH NGHĨA

CẮT TỬ CUNG (HYSTERECTOMY): phẫu thuật cắt tử cung, có thể bán phần hoặc toàn phần.

TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN: niệu quản bị thắt, rách, hoặc bị cắt dẫn đến thiếu máu cục bộ. Tắc nghẽn cũng có thể do buộc nhầm niệu quản.

CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH (INTRAVENOUS PYELOGRAM): tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, và chụp một loạt các phim X quang đi kèm với thận, niệu quản và bàng quang, cho phép phác hoạ cấu trúc giải phẫu và chức năng của thận.

BÀN LUẬN

Mỗi niệu quản là một sự tiếp tục ở phía dưới của bể thận, với chỗ nối niệu quản bể thận ngang mức bờ dưới của rốn thận. Một nửa chiều dài của niệu quản là đi qua bụng, và một nửa còn lại nằm trong chậu hông. Niệu quản đoạn bụng đi xuống ở sau phúc mạc trên mặt trước cơ thắt lưng lớn, và ở tại điểm giữa của nó, nó bị bắt chéo ở phía trước bởi các động mạch sinh dục (tinh hoàn/ buồng trứng). Niệu quản trái nằm ở đỉnh của mạc treo đại tràng sigma. Nó đi vào chậu hông bằng cách bắt chéo trước động mạch chậu ngoài (nó cũng có thể bắt chéo chỗ phân chia động mạch chậu chung hơi về phía trong). Ở phụ nữ, các mạch buồng trứng nằm ngay ngoài niệu quản khi chúng đi vào chậu hông. Sau khi đi vào chậu hông, mỗi niệu quản đi về phía sau dưới, ở trước các mạch chậu trong, đến bên trên gai ngồi. Niệu quản sau đó đi ra trước trong để đến thành sau bàng quang. Đoạn này ở nữ giới, niệu quản đi ở dưới các mạch tử cung, đi đến tử cung từ thành ngoài chậu hông (cách nhớ: “nước ở dưới cầu”), và nằm khoảng 1 cm bên ngoài cổ tử cung. Ở bên ngoài, các niệu quản đi vào bàng quang ở cách nhau khoảng 5 cm nhưng do đi chéo qua thành bàng quang nên các lỗ bên trong bàng quang của chúng chỉ cách nhau 2,5 cm (Hình 32-1).

Advertisement

[3 chỗ hẹp của niệu quản về mặt giải phẫu: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ niệu quản bắt chéo các mạch chậu ngoài (ở eo trên), và khi niệu quản đi chéo qua thành bàng quang (chỗ nối niệu quản bàng quang). Sỏi thận có thể kẹt lại ở những chỗ hẹp này]. Sỏi có thể hình thành ở bất cứ đâu dọc theo chiều dài đường tiết niệu: trong thận (sỏi thận), trong niệu quản (sỏi niệu quản), hoặc trong đoạn hẹp nhất của niệu quản, trong bàng quang (sỏi bàng quang). Đoạn chậu của niệu quản có nguy cơ bị tổn thương

trong phẫu thuật, đặc biệt ở phụ nữ trong phẫu thuật cắt tử cung. Nếu phẫu thuật cắt buồng trứng được thực hiện cùng với cắt tử cung, các mạch buồng trứng phải được thắt, và các niệu quản nằm ngay bên trong các mạch này trong dây chằng treo buồng trứng. Niệu quản có thể vô tình bị kẹp, thắt, hoặc cắt đôi tại vị trí này. Đoạn nguy cơ tiếp theo là khi niệu quản đi ở dưới các mạch tử cung, nằm bên trong hoặc ở sát gần dây chằng ngang cổ tử cung, nơi chúng cũng có thể vô tình bị kẹp, thắt hoặc cắt phải. Cuối cùng, niệu quản cũng có nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo khi chúng đi ngay bên ngoài cổ tử cung.

Cấp máu cho niệu quản có thể bắt nguồn từ bất kỳ động mạch nào gần đó, và nguồn cung cấp chính là từ các nhánh niệu quản của động mạch chủ và động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch chậu trong và chậu trong, động mạch bàng quang và động mạch tử cung. Các nhánh niệu quản đến niệu quản từ phía trong của niệu quản và chia thành các nhánh lên và xuống.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu nguyentrungtin7

Check Also

[ Bệnh học tim mạch 12 ] – Sa van hai lá (Hội chứng Barlow)

Advertisement Định nghĩa sa van hai lá Sa van hai lá được định nghĩa là …