[Case lâm sàng 157] Trượt nhân nhầy thắt lưng

Một người đàn ông 54 tuổi đến gặp bạn vì đau vùng dưới của lưng lan xuống mặt sau chân phải. Đau tăng lên khi ho hay nâng đồ vật nhưng giảm khi bệnh nhân nằm. Bệnh nhân không bị bất kỳ chấn thương nào vào vùng lưng. Khi thăm khám, sức cơ và cảm giác của các chi dưới bình thường. Bạn tiến hành làm một nghiệm pháp, bệnh nhân được yêu cầu nằm ngửa duỗi thẳng chân, khi bạn nâng chân phải bệnh nhân lên thì bệnh nhân đau chói.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Trượt nhân nhầy thắt lưng

Tóm tắt: Một người đàn ông 54 tuổi đến gặp bạn vì đau thắt lưng phải lan xuống mặt sau chân phải, đau tăng lên khi có tăng áp lực trong ổ bụng (nghiệm pháp Valsalva), và giảm đi khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không có bất kỳ chấn thương nào. Khám thần kinh bình thường, nhưng đau lưng xuất hiện khi nâng chân phải.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: thoát vị đĩa đệm thắt lưng (trượt nhân nhầy thắt lưng)
• Cơ chế giải phẫu: trượt đĩa gian đốt sống chèn ép vào rễ thần kinh khi nó đi ra khỏi ống sống

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân này với cảm giác đau thắt lưng lan xuống mặt sau chân phải phù hợp với vùng nhận cảm của thần kinh hông to. Do đó, các triệu chứng gợi ý đến đau thần kinh hông to (sciatica). Đau gây ra do tác động vào các rễ thần kinh hợp nên dây thần kinh hông to (L4-S3). Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, và chúng ta không có thông tin về nghề nghiệp của bệnh nhân. Nâng vật nặng thường là một yếu tố liên quan. Đau tăng khi có tăng áp lực trong ổ bụng (nghiệm pháp Valsalva); minh chứng bởi việc đau tăng lên khi ho và nâng đồ vật. Khi nâng cao chân phải ở tư thế thẳng làm đau xuất hiện. Vì bệnh nhân này không có các triệu chứng thần kinh nên điều trị bảo tồn sẽ bao gồm nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, và sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs). Hầu hết các bệnh nhân đều cải thiện với liệu trình điều trị này. Khi các triệu chứng không cải thiện, bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, hoặc có tiền sử chấn thương hoặc bệnh ác tính, thì chẩn đoán hình ảnh cột sống thường được chỉ định. MRI được coi là kỹ thuật chính xác nhất để thăm dò khu vực này.

TIẾP CẬN:

Cột sống

MỤC TIÊU

• Nắm được các đặc điểm điển hình của đốt sống và đĩa gian đốt sống
• Ký hiệu được các thành phần của dây thần kinh sống từ rễ sống đến các nhánh chính
• Định vị được vị trí mà các thành phần của thần kinh sống có thể bị chèn ép
• Làm quen với các “đốt da” và các mốc của chi dưới

ĐỊNH NGHĨA

NẰM NGỬA (SUPINE) & NẰM SẤP ( PRONE): nằm ngửa là nằm trên lưng trong khi nằm sấp là nằm trên bụng.

THOÁT VỊ (HERNIATE): một cấu trúc đẩy qua một màng hoặc mô.

ĐAU THẦN KINH HÔNG TO (SCIATICA): hội chứng gây ra bởi kích thích vào các rễ của thần kinh hông to (bệnh rễ thần kinh-radiculopathy).

KHỚP SỤN SỢI (SYMPHYSIS): là một khớp bán động (còn gọi là khớp sụn thứ phát vì là khớp vĩnh viễn, khác với khớp sụn trong là khớp sụn nguyên phát vì chỉ là tạm thời), trong đó hai mặt sụn được giữ tại chỗ bằng một mô liên kết sợi, chẳng hạn như đĩa gian đốt sống.

BÀN LUẬN

Cột sống được tạo nên bởi một loạt các xương đơn xếp chồng lên nhau theo chiều thằng đứng và được giữ tại chỗ bởi các cơ và dây chằng. Có từ 32 đến 34 đốt sống (7 cổ, 12 ngực hay lưng, 5 thắt lưng, 5 cùng, và 3 đến 5 cụt). Các khớp giữa các đốt sống cung cấp sự linh hoạt, nhưng các đốt sống cũng được giữ chặt tại chỗ bởi nhiều dây chằng hỗ trợ giúp cung cấp sức mạnh và sự ổn định (Hình 33-1).

Các đặc điểm chính của một đốt sống điển hình bao gồm thân hình ống và cung sau vây quanh thân giúp bảo vệ tủy sống. Cung sau bao gồm 2 cuống phát sinh từ thân đốt sống và gắn với một mảnh đốt sống ở sau. Mỗi đốt sống có 7 mỏm: 3 mỏm là vị trí bám của cơ, và 4 mỏm tạo nên các mặt khớp giữa các đốt sống liền kề. 2 mỏm ngang phát sinh từ cung đốt sống ở chỗ cuống nối với mảnh đốt sống. 1 mỏm gai phát sinh từ chính giữa mặt sau của mảnh.

Có 2 loại khớp giữa các đốt sống liền kề. Các bề mặt phẳng của các thân đốt sống kết nối với nhau bằng khớp sụn thứ phát (khớp sụn sợi – symphysis). Giữa các đốt sống là đĩa gian đốt sống (đĩa đệm), cấu tạo bởi một lớp xơ ở ngoài gọi là vòng xơ bao quanh một lớp mềm ở trong gọi là nhân nhầy. Đĩa đệm nâng đỡ cho khớp nhưng cũng tạo nên tính linh hoạt và khả năng đệm chống lại trọng lượng của phần trên cơ thể. Sự hỗ trợ thứ yếu cho khớp gian đốt sống đến từ 4 mỏm khớp xuất phát từ cung sau, bao gồm 2 mỏm khớp trên va 2 mỏm khớp dưới.

Các mỏm khớp trên và dưới của các đốt sống liền kề khớp với nhau tạo nên khớp giữa các mỏm khớp (zygapophyseal joint). Khớp hoạt dịch này chủ yếu cung cấp sức mạnh với một số lượng hạn chế tính linh hoạt.

Cuống và mỏm khớp trên cùng nhau tạo nên một khuyết (khuyết sống trên), khuyết này cùng với khuyết sống dưới được tạo bởi cuống và mỏm khớp dưới của đốt sống liền kề tạo nên lỗ gian đốt sống (intervertebral foramen). Đây là nơi các thần kinh sống lộ ra từ tủy sống để đến chi phối cho các cấu trúc ngoại vi.

Các sợi thần kinh ngoại vi phát sinh từ tủy sống gồm rễ trước (rễ bụng) là rễ vận động, trong khi rễ sau (rễ lưng) là rễ cảm giác. Các rễ này kết hợp để tạo nên dây thần kinh sống. Trong cột sống cổ, các rễ đi ra phía ngoài để rời khỏi cột sống. Các thần kinh sống sau đó phân nhánh, trong đó có 2 nhánh quan trọng với chức năng hỗn hợp, một nhánh sau nhỏ và một nhánh trước lớn hơn. Các thần kinh đi ra từ phần thấp của tủy sống thì đi xuống dưới một đoạn trước khi thoát ra ngoài ống sống. Điều này là do bản thân tủy sống kết thúc ở ngang mức đốt sống L1. Do đó, các rễ phải đi gần như thẳng xuống phía dưới trước khi hình thành các dây thần kinh sống của vùng thắt lưng dưới, xương cùng, và vùng cụt. Khi các rễ cùng đi xuống phía dưới chúng tạo nên đuôi ngựa (cauda equina).

Khớp sụn sợi (symphysis) giữa các thân đốt sống bình thường rất khỏe vì đĩa gian đốt sống được tăng cường bởi các dây chằng dọc trước và dọc sau. Tuy nhiên, ở một số người, những dây chằng này yếu đi, và đĩa đệm có thể bị đẩy qua. Nếu có, các rễ có thể bị chèn ép bởi nhân nhầy thông qua vòng xơ đã bị yếu. Hậu quả thường gặp nhất là kích thích các sợi cảm giác đau ở rễ sau. Các trường hợp nặng hơn có thể dẫn đến dị cảm (paresthesia- biểu hiện bằng tê bì), nhưng hiếm khi tổn thương chức năng vận động.

Mặc dù vị trí thực sự của tổn thương là ở gần, nhưng não lại nhận thức rằng thông tin đến từ các vùng cơ thể được chi phối bởi rễ bị chèn ép. Do đó, với thoát vị thắt lưng, phân bố của kiểu đau này (đau kiểu rễ) có xu hướng lan theo các đốt da (dermatomes) của chi dưới. Các vùng này bắt đầu trên mặt trước từ L1 ở vùng bẹn đến L4 ở đầu gối và cẳng chân trong và đến L5 dọc mặt ngoài đùi và cẳng chân. Trên mặt sau, S1 ở phía ngoài đùi và cẳng chân, và S2 là ở phía trong. S3 đến S5 là ở quanh hậu môn. Các sợi cảm giác từ một mức tủy sống nhất định sẽ đi đến các đốt da liền kề. Vì vậy, để tê bì hoàn toàn một đốt da, 3 dây thần kinh sống liền kề phải bị tác động. Trong case này, bệnh nhân xuất hiện đau khi nằm ngửa và chân duỗi thẳng được nâng lên. Dấu hiệu này chỉ ra rằng chỉ cần làm căng nhẹ dây thần kinh hông to là đủ để làm tăng tác động của đĩa đệm bị thoát vị. Gấp mu bàn chân cũng làm đau tăng. Ở một số bệnh nhân, duỗi thẳng chân đối bên cũng có thể gây đau ở chân bị ảnh hương, do đó xác định bệnh lý rễ thần kinh (radiculopathy).

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm. Hiện tại, phương pháp tốt nhất là chụp cộng hưởng từ (MRI) bởi vì thoát vị có thể quan sát được trực tiếp và đây là một thủ thuật không xâm lấn. Với việc sử dụng rộng rãi MRI, cho thấy một thực tế rõ ràng là nhiều bệnh nhân thoát vị đĩa đệm nhưng không hề có triệu chứng. Một kỹ thuật cũ hơn, chụp tủy sống cản quang (myelography), cũng có thể được sử dụng. Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý là màng cứng bao bọc các rễ và phần đầu các thần kinh sống. Chất cản quang được tiêm vào dịch não tủy (CSF) sẽ xâm nhập vào các dây thần kinh sống.

Do đó, các bao dây thần kinh bị chèn ép sẽ không bị nhuộm đầy chất cản quang, và đĩa đệm thoát vị có thể quan sát được một cách gián tiếp.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/