[Case lâm sàng 161] Thiểu năng động mạch cảnh

Một người đàn ông 59 tuổi phàn nàn về tê bì cánh tay phải và nói lắp (slurred speech) xuất hiện 4 tiếng qua. Khi thăm khám, thân nhiệt bình thường, huyết áp 150/90 mmHg. Tim nhịp đều, tần số bình thường. Nghe vùng cổ phát hiện âm thổi cả 2 bên.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Thiểu năng động mạch cảnh (Carotid Insufficiency)

Tóm tắt: Một người đàn ông 59 tuổi với tăng huyết áp phàn nàn về tê bì cánh tay phải và nói lắp kéo dài 4 giờ qua. Có tiếng thổi động mạch cảnh 2 bên.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua – TIA (Transient ischemic attack)
• Cơ chế giải phẫu: thiểu năng động mạch cảnh bên trái dẫn đến thiếu máu cục bộ bán cầu đại não trái

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người đàn ông 59 tuổi này với 4 giờ tê bì cánh tay phải và nói lắp, gợi ý đến thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não trái bao gồm cả vùng liên quan tiếng nói. Nếu các triệu chứng mất đi trước 24 giờ, nó sẽ được gọi là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA). Nếu các triệu chứng tiếp tục kéo dài quá 24 giờ, nó sẽ được gọi là tai biến mạch máu não (cerebrovascular accident/stroke) hay đột quỵ (stroke). Hai loại đột quỵ chính là đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết. Phân biệt 2 loại này rất quan trọng bởi vì liệu pháp tiêu huyết khối (dùng các thuốc làm tan cục máu đông – fibrinolytic) được chỉ định trong đột quỵ thiếu máu cục bộ nhưng là chống chỉ định trong đột quỵ xuất huyết. Đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể là do xơ vữa động mạch hoặc thuyên tắc mạch (huyết khối di chuyển – emboli). Ở bệnh nhân này, tiếng thổi xác định được trên các động mạch cảnh có thể là do tăng tốc độ và tăng độ hỗn loạn của dòng máu chảy qua các mạch máu hẹp. Xử trí ngay lập tức ở bệnh nhân này bao gồm các thuốc kháng tiểu cầu như aspirin và/hoặc clopidogrel. Chụp cắt lớp vi tính (CT) cấp cứu có thể giúp phân biệt giữa đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết; liệu pháp tiêu huyết khối có thể được cân nhắc nếu không tìm thấy dấu hiệu của xuất huyết trên CT. Sau khi ổn định bệnh nhân, có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy surgery).

TIẾP CẬN:

Cổ: hệ thống mạch máu

MỤC TIÊU

• Xem lại cách tổ chức các vùng cảm giác và vận động thân thể trong não
• Liệt kê được các nhánh của động mạch cảnh chung, hệ thống mạch máu nuôi não và xác định được các vị trí dễ hình thành mảng xơ vữa động mạch
• Mô tả được các cấu trúc trong tam giác cổ trước liên quan với động mạch cảnh vào bao cảnh

ĐỊNH NGHĨA

NGHE (AUSCULTATION): một thao tác thăm khám thực thể, trong đó thầy thuốc nghe một số cơ quan của cơ thể, thường thông qua ống nghe, hoặc có thể nghe trực tiếp

TIẾNG THỔI (BRUITS): tiếng bất thường nghe được qua ống nghe, giống như tiếng “phụt” (whoosh)

BẢN ĐỒ THÂN THỂ (SOMATOTOPIC): một bản đồ có tính trật tự của bề mặt cơ thể ở trên một cơ quan bên trong, thường là một vùng của não

QUAI THẦN KINH CỔ trong bao cảnh bởi các móng

(ANSA CERVICALIS): một quai được hình thành ở phần nông nhánh của các thần kinh sống cổ, chi phối cho các cơ dưới

BÀN LUẬN

Các cấu trúc chính của não bao gồm đại não và tiểu não. Đại não đảm nhận vai trò chính trong chức năng cảm giác, kiểm soát vận động, và liên hợp 2 chức năng trên. Tiểu não chủ yếu tham gia vào kiểm soát vận động. Bề mặt hay vỏ của đại não được gấp thành các nếp cuộn não (hay các hồi não) ngăn cách nhau bởi các rãnh với độ sâu khác nhau. Đại não được chia thành các thùy và được đặt tên theo tên của các xương sọ nằm ngay phía ngoài gồm: thùy trán, thùy thái dương. thùy đỉnh và thùy chẩm. Rãnh trung tâm ngăn cách thùy trán và thùy đỉnh. Hồi trước trung tâm kiểm soát vận động có ý thức, trong khi hồi sau trung tâm là vị trí của bản đồ cảm giác thân thể.

Các vùng cảm giác và vận động được bố trí theo tổ chức bản đồ thân thể (somatotopic). Chi dưới được đại diện ở phía trong dọc theo hồi não; chi trên, nằm ở ngoài hơn; và đầu và cổ, nằm ngoài nhất. Các dải (tract) sẽ đi từ các vùng vận động cũng như đi đến các vùng cảm giác qua các vùng não thấp hơn và tủy sống để đến kiểm soát nửa cơ thể bên đối diện. Một vùng quan trọng khác là vùng ngôn ngữ vận động (vùng Broca), là một hồi nhỏ ở phần trước của vỏ não thùy đỉnh, được gọi là nắp (operculum), nằm ngay trên thùy thái dương. Những đặc điểm tổ chức cơ bản này rất quan trọng bởi vì nó sẽ giúp các bác sĩ xác định vùng não bị tổn thương do đột quỵ hoặc xuất huyết. Do đó, tê bì hoặc liệt chi trên bên phải cho biết rằng tổn thương bên trái của não, mà sẽ thường kèm theo tổn thương cả vùng ngôn ngữ vận động.

Cấp máu cho não đến từ cặp động mạch cảnh trong và cặp động mạch đốt sống (Hình 37-1). Các động mạch này đi lên ngăn cách nhau bởi cổ. Động mạch đốt sống đi lên qua lỗ ngang của các đốt sống cổ mà không tách ra bất kỳ một nhánh lớn nào. Sau đó nó cong vào trong để đi lên qua lỗ chẩm. Cặp động mạch đốt sống này kết hợp với nhau để tạo nên động mạch nền. Động mạch cảnh chung tách đôi thành 2 nhánh cảnh ngoài và cảnh trong ở ngang mức xương móng (C3 và C4). Động mạch cảnh ngoài đi lên để cung cấp các nhánh cho các cấu trúc bên ngoài hộp sọ. Động mạch cảnh trong đi lên mà không tách ra một nhánh lớn nào để sau đó đi vào hộp sọ qua ống động mạch cảnh. Sau đoạn đi qua xương bướm và xoang hang tương đối cong queo, động mạch cảnh trong lộ ra trong hố sọ giữa. Trong vùng hố yên và vây quanh cuống tuyến yên, tuần hoàn cảnh và tuần hoàn đốt sống nối với nhau qua một cấu trúc phức tạp được gọi là vòng Willis (đa giác Willis), được hình thành phía sau bởi sự tách đôi của động mạch nền thành các động mạch não sau trái và phải, phía trước bởi sự tận cùng của động mạch cảnh trong thành 2 nhánh tận động mạch não trước và động mạch não giữa.

Các động mạch não trước trái và phải nối với nhau bằng động mạch thông trước.

Động mạch não giữa và não sau nối với nhau thông qua động mạch thông sau.

Các động mạch cảnh dễ bị tắc nghẽn do hậu quả của xơ vữa động mạch. Các vị trí tắc nghẽn thường gặp nhất là chỗ phân đôi thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài và chỗ phân đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trước và não giữa. Thỉnh thoảng, các mảng xơ vữa động mạch nhỏ sẽ vỡ ra (cục thuyên tắc emboli), di chuyển theo dòng máu đến gây tắc các động mạch nhỏ hơn. Các động mạch não giữa và các nhánh của nó thường bị ảnh hưởng bởi quá trình di chuyển này. Động mạch này đi lên qua khe Sylvius dọc theo bờ trên của thùy thái dương. Nó tách ra một nhánh lớn ở mặt ngoài đi vào phía trong trong rãnh trung tâm. Kết quả là, nhiều bệnh cảnh đột quỵ gây ra các khiếm khuyết về vận động và cảm giác của mặt, chi trên và trong ngôn ngữ. Những tổn thương nghiêm trọng hơn cũng có thể gây ảnh hưởng đến chi dưới.

Có thể sờ được các động mạch cảnh trong tam giác cổ trước. Cơ ức đòn chũm (SCM) chia phần cổ nông thành tam giác cổ trước và tam giác cổ sau. Tam giác cổ trước được chia nhỏ hơn nữa bởi các cơ vai móng và cơ nhị thân thành 4 tam giác nhỏ: dưới cằm, dưới hàm dưới, cơ, và cảnh. Động mạch cảnh chung đi lên trong cổ ở sâu hơn (dưới hơn) các thành phần của tam giác cơ. Những cơ này là cơ ức giáp, ức móng và bụng trên cơ vai móng. Sau đó, động mạch cảnh chung đi qua tam giác cảnh, được giới hạn ở trên bởi bụng sau cơ nhị thân, ở trước dưới bởi bụng trên cơ vai móng và ở sau dưới bởi bờ trước cơ ức đòn chũm. Các động mạch

cảnh chung tách đôi ở ngang mức xương móng (C3), và động mạch cảnh trong tiếp tục đường đi của nó ở phía sau. Các mạch cảnh được chứa trong bao cảnh. Bao cảnh bắt nguồn từ 3 lớp khác của mạc cổ sâu: lá nông của mạc sâu, mạc trước sống và mạc trước khí quản/mạc miệng hầu. Cũng chứa trong bao cảnh là tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ X (phế vị). Tĩnh mạch cảnh trong lớn hơn động mạch và nằm ngoài hơn (hay nông hơn). Một số dây thần kinh sọ khác cũng có mối liên quan cấu trúc với bao cảnh. Chúng bao gồm thần kinh thiệt hầu (TK sọ IX) và thần kinh phụ (TK sọ XI), những thần kinh này cùng với thần kinh X thoát ra ở lỗ cảnh. Nhánh xoang của thần kinh thiệt hầu đi trong bao cảnh để chi phối cho xoang cảnh và thể cảnh. Thần kinh hạ thiệt (TK sọ XII) đi vào bao cảnh từ phía trên, đi giữa động và tĩnh mạch cảnh để sau đó đi ra phía trước vào tam giác dưới hàm dưới. Thân giao cảm nằm ở sâu hơn so với bao cảnh trên bề mặt của các cơ trước sống. Rễ trên và rễ dưới của quai cổ, từ các thần kinh sống C2 đến C4, thường hình thành nên quai cổ vùi trong mặt trước của bao cảnh trước khi cho các nhánh đến các cơ dưới móng.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/