[Case lâm sàng 163] Di căn hạch thượng đòn

Một người đàn ông 67 tuổi được ghi nhận có ho ra máu đỏ tươi trong 1 tuần qua. Bệnh nhân cho rằng không phơi nhiễm với bệnh lao nhưng có tiền sử hút một bao thuốc lá mỗi ngày trong suốt 30 năm qua. Khi thăm khám, phổi bình thường, sờ vùng thượng đòn bên trái phát hiện một khối không đều, cứng, ấn không đau.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Áp dụng giải phẫu giải thích khối đặc biệt này?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Di căn hạch thượng đòn

Tóm tắt: Một người đàn ông 67 tuổi tiền sử hút thuốc lá 30 bao-năm xuất hiện ho ra máu 1 tuần qua. Thăm khám vùng thượng đòn trái phát hiện một khối không đều, cứng, ấn không đau.

• Chấn đoán có khả năng nhất: Ung thư phổi với một hạch di căn thượng đòn trái
• Giải thích về giải phẫu cho khối đặc biệt này: dẫn lưu bạch huyết qua ống ngực để đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người hút thuốc này phàn nàn về ho ra máu (hemoptysis), hay khạc ra máu đỏ tươi, 1 tuần qua. Với một bệnh nhân lớn tuổi và hút thuốc lâu năm như bệnh nhân này, nghi ngờ đầu tiên đặt ra là ung thư phổi. Ngoài ra, bệnh nhân có 1 khối xù xì, cứng, ấn không đau ở vùng thượng đòn trái. Đây rất có thể là hạch di căn. Bởi vì dẫn lưu bạch huyết vùng bụng, ngực, và chi dưới trực tiếp đi qua ống ngực đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái, n ê n vị trí thường gặp nhất của hạch di căn thượng đòn là ở bên trái.

TIẾP CẬN:

Vùng cổ: bạch huyết

MỤC TIÊU

• Mô tả được mô hình chung dẫn lưu bạch huyết của cơ thể
• Phân biệt được dòng chảy bạch huyết qua các hạch trên đòn với dòng chảy qua các hạch khác ở vùng cổ

ĐỊNH NGHĨA

HEMOPTYSIS: ho ra máu

SỜ (PALPATION): kỹ thuật thăm khám thực thể sử dụng bàn tay hoặc các ngón tay để cảm nhận sự căng cơ không chủ ý do đau, hoặc cảm nhận các khối u

DI CĂN (METASTASIS): sự lan tràn của bệnh từ một phần của cơ thể tới các phần khác, thuật ngữ này thường được dùng để mô tả sự lan tràn của các tế bào ung thư

BÀN LUẬN

Hệ bạch huyết bổ sung cho hệ tĩnh mạch giống như một con đường khác để đưa các thành phần trong huyết thanh trở về tim. Máu chảy từ phổi ra ngoại vi nhờ hoạt động bơm của tim. Trong hệ thống mạch máu khép kín, hệ tĩnh mạch hình thành từ các mao mạch – các mạch máu có đường kính nhỏ nhất. Máu được dẫn vào các tĩnh mạch ngày càng lớn dần trên đường trở về tim và phổi. Tuy nhiên, không phải tất cả các thành phần của dịch ngoại bào đều được đưa vào hệ tĩnh mạch. Một con đường thứ yếu là qua hệ bạch huyết. Những mạch nhỏ này hình thành từ các đám rối ở trong mô, cũng giống như tĩnh mạch, chúng hình thành nên các mạch có đường kính tăng dần. Tuy nhiên, khác với tĩnh mạch, các mạch bạch huyết không phải là các kênh dẫn liên tục. Thay vào đó, chúng bị gián đoạn bởi các hạch bạch huyết nằm chặn giữa đường đi, những hạch này là nơi tập hợp dày đặc các tế bào bạch cầu.

Nhìn chung, bạch huyết phía dưới cơ hoành ở cả hai bên cơ thể đều dẫn lưu về bể dưỡng chấp (cisterna chili) và sau đó tới ống ngực (thoracic duct). Đây là một con đường đặc biệt quan trọng cho các giọt chất béo được hấp thu từ đường tiêu hóa sau bữa ăn. Ống ngực đi lên trong trung thất sau để đổ vào hệ tĩnh mạch tại chỗ nối tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong trái. Bạch huyết từ nửa trái của phần cơ thể trên cơ hoành cũng đổ vào ống ngực. Ở bên phải, bạch huyết được dẫn lưu về ống bạch huyết phải có kích thước nhỏ hơn ống ngực, để sau đó đổ về tĩnh mạch dưới đòn phải (tận cùng của ống bạch huyết phải không cố định).

cổ, các mạch bạch huyết chảy từ nông vào sâu, song song với các tĩnh mạch chính. Một vài cụm hạch được phân biệt và được chia thành các nhóm nông và sâu. Nhìn chung, dòng chảy đi từ trên xuống dưới và từ nông vào sâu. Tuy nhiên, nhóm hạch sâu phía dưới, nằm dọc theo phần dưới của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn, cũng sẽ dẫn lưu bạch huyết cho chi trên, ngực và bụng.

Nắm được giải phẫu hệ bạch huyết là rất quan trọng để hiểu được sự lan tràn của ung thư (Hình 39-1). Khác với tĩnh mạch, lực co bóp của tim không góp phần tạo nên áp lực thủy tĩnh trong mạch bạch huyết. Dịch bạch huyết di chuyển

nhờ sức ép từ các mô xung quanh.

Chỉ một số ít các mạch bạch huyết có van, do đó dòng chảy rất biến đổi. Các tế bào đã bị biến đổi từ một mô có thể di chuyển qua hệ hạch huyết tới các mô lân cận. Các tế bào ung thư thường sẽ tăng sinh trong hạch bạch huyết và làm cho hạch to ra. Ở cổ, các hạch thượng đòn thường được xem như các hạch gác cổng hay hạch giữ cửa (sentinel nodes) bởi vì sự to lên của chúng có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư ở ngực hoặc bụng.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/