[Case lâm sàng 69] Tăng Cholesterol máu

Bệnh nhân nam 25 tuổi đến phòng khám của bạn để kiểm tra tổng quát và sàng lọc cholesterol máu. Tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng thuốc thường xuyên. Bệnh nhân là lập trình viên máy tính, tập gym thường xuyên, không hút thuốc, không sử dụng ma túy bất hợp pháp. Bệnh nhân uống hai đến ba chai bia vào cuối tuần. Bố của bệnh nhân xuất hiện cơn đau tim đầu tiên ở tuổi 36 và cuối cùng chết vì các biến chứng của bệnh tim ở tuổi 49. Anh trai của bệnh nhân gần đây được chẩn đoán là cholesterol máu cao.

Huyết áp của bệnh nhân là 125/74 mmHg và nhịp tim 72 ck/phút. Bệnh nhân cao khoảng 69 in (175cm), nặng 165 lb (74,8kg). Thăm khám lâm sàng không phát hiện gì đáng kể.

Xét nghiệm Lipid lúc đói. Ngày hôm sau, nhận được kết quả: Cholesterol toàn phần là 362 mg/dL, triglyceride là 300 mg/dL, HDL 36 mg/dL và LDL 266 mg/dL.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo của bạn là gì?

Những biến chứng gì có thể xảy ra nếu không được điều trị?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tăng Cholesterol máu

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 25 tuổi tiền sử khỏe mạnh đến khám sức khỏe và được phát hiện tăng Cholesterol toàn phần, tăng cao LDL và HDL thấp. Thăm khám lâm sàng không phát hiện gì đáng kể. Bệnh nhân có huyết áp bình thường, không hút thuốc nhưng có tiền sử gia đình nặng nề về tăng Cholesterol máu và bệnh mạch vành (Coronary artery disease – CAD).

• Chẩn đoán: Tăng Cholesterol máu gia đình.

• Bước tiếp theo: Tư vấn thay đổi lối sống kèm theo chế độ ăn ít chất béo, tích cực tập thể dục và điều trị bằng thuốc ức chế HMG-CoA reductase (β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A).
• Các biến chứng nếu không được điều trị: Tiến triến xơ vữa mạch máu trong đó có bệnh tim mạch vành (Coronary heart disease – CHD).

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh mạch vành và biết ước tính nguy cơ các biến cố mạch vành bằng cách sử dụng hệ thống thang điểm Framingham.
• Làm quen với các khuyến cáo về sàng lọc cholesterol và điều trị cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình và cao.
• Hiểu được sự ảnh hưởng khác nhau của các nhóm thuốc hạ lipid tới nồng độ lipid máu và tác dụng phụ của chúng.
• Biết được các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.

Nhìn nhận vấn đề

Một bệnh nhân nam trẻ tuổi đến phòng khám lâm sàng để kiểm tra và phát hiện tăng Cholesterol toàn phần (bình thường <200 mg/dL) và LDL (bình thường <100 mg/dL) và HDL thấp (bình thường >45 mg/dL). Bệnh nhân không có bất kì nguyên nhân thứ phát rõ ràng nào như rối loạn lipid máu hay các triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh mạch máu. Bệnh nhân có tiền sử gia đình nặng nề về tăng cholesterol máu và tử vong sớm do nhồi máu cơ tim. Các quyết định liên quan đến phương pháp và cường độ liệu pháp hạ lipid được dựa trên ước tính các nguy cơ xảy ra các biến cố mạch vành chính trong 10 năm ở mỗi bệnh nhân. Do nồng độ lipid máu rất cao kèm theo tiền sử gia đình, đây là một bệnh nhân nguy cơ cao, cần được tư vấn điều trị hạ lipid máu. Nồng độ Cholesterol máu rất cao ở người trẻ mà thiếu vắng các nguyên nhân thứ phát gợi ý đến tăng Cholesterol máu gia đình, một tình trạng gây ra bởi sự khiếm khuyết hoặc vắng mặt các receptor bề mặt của LDL, và hậu quả là không có khả năng chuyển hóa các hạt LDL. Trong khi đó, có thể không quá nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sửa đổi lối sống.

Tăng Lipid máu

ĐỊNH NGHĨA

TĂNG LIPID MÁU: Sự dư thừa chất béo hoặc lipid trong máu, chủ yếu là do tăng cholesterol hoặc triglycerid.

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH: Sự lắng đọng các mảng xơ vữa gồm có Cholesterol và Lipid trong lớp nội mô thành các động mạch lớn và trung bình.

CÁC THUỐC STATIN: Nhóm các thuốc làm giảm cholesterol bằng cách ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase, một enzym chủ chốt trong tổng hợp cholesterol.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Tại Mỹ, xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong ở cả nam và nữ. Do sự liên quan giữa tăng cholesterol máu và phát triển xơ vữa động mạch nên hầu hết các cơ quan chức năng khuyên nên sàng lọc thường xuyên các cá nhân có nguy cơ trung bình ít nhất 5 năm một lần. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường đo cholesterol toàn phần, HDL và triglycerid. LDL cholesterol có thể được tính bằng công thức:

LDL = Cholesterol toàn phần − HDL − (Triglycerid/5)

Nên đo các chỉ số lúc đói, nhưng cholesterol toàn phần và HDL vẫn đáng tin cậy khi đo lúc no. Triglycerid và LDL tính theo công thức trên bị ảnh hưởng bởi lượng ăn vào trước đó và nên được đo vào lúc đói.

Khoảng 25% người trưởng thành ở Mỹ có cholesterol toàn phần trên 240 mg/dL, mức được coi là cao theo hướng dẫn của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (National Cholesterol Education Program – NCEP). Quản lý bệnh nhân có tăng cholesterol máu liên quan đến việc đánh giá các nguy cơ xơ vữa động mạch khác nhằm ước tính nguy cơ các biến cố mạch vành trong vòng 10 năm, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không gây tử vong. LDL mục tiêu được đặt ra dựa trên ước tính nguy cơ tim mạch như đã mô tả trong Khuyến cáo ATP III năm 2002 (the 2002 Adult Treatment Panel III – ATP III).

Những bệnh nhân có nguy cơ cao đã có CHD (Coronary heart disease – Bệnh tim mạch vành) hoặc bệnh xơ vữa động mạch khác: Nguy cơ xảy ra biến cố mạch vành trong vòng 10 năm của họ là 20%. Hiện nay, sự hiện diện của đái tháo đường được coi như một nguy cơ CHD tương đương do nguy cơ các bệnh mạch máu cao hơn cùng với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cao hơn so với những bệnh nhân không đái tháo đường. LDL mục tiêu ở những bệnh nhân nguy cơ cao là dưới 100mg/dL theo khuyến cáo ATP III. Mức độ giảm lipid đối với dự phòng thứ phát của CHD ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch là vấn đề gây tranh cãi và đang được hoàn thiện. Dựa trên các nghiên cứu bổ sung được công bố sau ATP III, một số tác giả đã đề xuất các mục tiêu thấp hơn (LDL <70 mg/dL) cho các bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ rất cao: những người có CHD cộng với nhiều yếu tố nguy cơ chính như đái tháo đường hoặc các yếu tố nguy cơ nghiêm trọng và được kiểm soát kém như hút thuốc hoặc một biến cố mạch vành cấp tính gần đây. 

LDL mục tiêu đối với những cá nhân không có CHD hoặc yếu tố tương đương CHD (như đái tháo đường hoặc các bệnh mạch máu khác như tai biến mạch máu não, bệnh mạch ngoại biên hay phình động mạch chủ bụng) phụ thuộc vào quá trình phân chia rủi ro. Đầu tiên là một số yếu tố nguy cơ của CHD đã được nêu (Bảng 46-1). Nguy cơ tuyệt đối trong vòng 10 năm đối với bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ hoặc nhiều hơn có thể được ước lượng bằng cách sử dụng một hệ thống tính điểm dựa trên dữ liệu từ Nghiên cứu tim mạch Framingham (Hình 46-1). Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ sau đó được phân chia thành nguy cơ cao (> 20%), nguy cơ trung bình (10% -20%) hoặc nguy cơ thấp (<10%). Những người trong nhóm có nguy cơ trung bình nên có LDL mục tiêu dưới 130 mg/dL, trong khi những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất có LDL mục tiêu dưới 160 mg/dL.

Nên loại trừ nguyên nhân thứ phát của rối loạn lipid, bằng lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Các nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn lipid máu là suy giáp và đái tháo đường. Các tình trạng khác cần xem xét là bệnh tắc nghẽn ở gan, suy thận mạn/hội chứng thận hư và các tác dụng phụ thuốc (progestin, steroid đồng hoá, corticosteroid). Mức cholesterol rất cao ở những bệnh nhân trẻ tuổi trong khi không có các nguyên nhân thứ phát gợi ý tăng cholesterol máu gia đình, một tình trạng do khiếm khuyết hoặc vắng mặt các thụ thể bề mặt của LDL và kéo theo đó không có khả năng chuyển hóa các hạt LDL. Thể đồng hợp tử có thể phát triển xơ vữa động mạch ở trẻ em và thường cần điều trị tích cực bằng thuốc hạ lipid máu.

Giảm cholesterol huyết thanh làm giảm nguy cơ mắc các biến cố mạch vành chính và giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tăng cholesterol máu mà không có tiền sử CHD trước đó (dự phòng tiên phát) cũng như giảm tỷ lệ tử vong chung và tử vong do bệnh mạch vành ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (dự phòng thứ phát). Tất cả bệnh nhân trước hết phải được giáo dục về thay đổi lối sống. Những thay đổi này bao gồm chế độ ăn ít chất béo bão hòa (< 7% tổng lượng Calo hàng ngày) và ít cholesterol (< 200 mg/ngày), cùng với tập thể dục có thể giúp giảm cholesterol.

Khi thay đổi lối sống không đủ để đạt được LDL mục tiêu, có thể dùng nhiều loại thuốc hạ lipid. Bảng 46-2 liệt kê các ảnh hưởng của thuốc đối với lipid và tác dụng phụ của chúng. Các Statin nói chung dung nạp tốt, nhưng tác dụng phụ thường gặp nhất là bệnh về cơ, có thể biểu hiện bằng sự nhạy cảm cơ bắp đi kèm là tăng nồng độ kinase creatine kinase cao (CK).

Đau cơ nhẹ xảy ra ở <10% bệnh nhân, nhưng đau cơ nặng gặp ở 0.5% bệnh nhân điều trị statin. Theo báo cáo mới, có thể có tăng men gan hoặc thậm chí viêm gan nặng nhưng ít gặp. Khi sử dụng những thuốc này, cần theo dõi các tác dụng của thuốc thường xuyên bằng lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Sau khi bắt đầu dùng statin, nên kiểm tra LDL cholesterol sau 6 tuần đầu và định kì 6 đến 12 tháng sau đó hoặc khi có vấn đề xảy ra.

Advertisement

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

46.1  Bệnh nhân nam 35 tuổi không có tiền sử bệnh tim mạch đến hỏi bạn nên sàng lọc cholesterol máu bao lâu một lần. Câu trả lời nào dưới đây đúng nhất?

• 3 tháng một lần
• Hàng năm
• 5 năm một lần
• 7-10 năm một lần

46.2 Bệnh nhân nam 38 tuổi đến phòng khám của bạn cùng kết quả xét nghiệm Cholesterol máu cao. Bệnh nhân ăn uống điều độ, chơi tennis, tập thể dục 3 đến 5 lần mỗi tuần và tình trạng thể chất tốt. Bệnh nhân không hút thuốc và không có tiền sử gia đình về bệnh tim mạch. Các chỉ số xét nghiệm là cholesterol toàn phần 202 mg/dL, HDL 45 mg/dL, LDL 128 mg/dL và triglyceride 145 mg/dL. Từ các dữ liệu trên, bạn nên khuyên bệnh nhân điều gì?

• Dùng gemfibrozil.
• Dùng chất ức chế HMG-CoA reductase.
• Dùng niacin liều thấp và tăng dần đến khi đạt 3g/ngày.
• Khuyên bệnh nhân nên tiếp tục thực hiện chế độ ăn kiêng và tập thể dục hiện tại.

46.3 Bệnh nhân nào sau đây chỉ cần thay đổi lối sống mà không cần dùng thuốc thuốc hạ lipid?

• Bệnh nhân nam 60 tuổi: hút thuốc, đái tháo đường, gần đây bị nhồi máu cơ tim; cholesterol 201 mg/dL, HDL 47 mg/dL, LDL 138 mg/dL
• Bệnh nhân nam 62 tuổi: đái tháo đường; cholesterol 210 mg/dL, HDL 27 mg/dL, LDL 146 mg/dL
• Bệnh nhân nữ 57 tuổi: không triệu chứng; cholesterol 235 mg/dL, HDL 92 mg/dL, LDL 103 mg/dL

• Bệnh nhân nam 39 tuổi: có hội chứng thận hư; cholesterol 285 mg/dL, HDL 48 mg/dL, LDL 195 mg/dL

ĐÁP ÁN

46.1 C. Khoảng thời gian nên kiểm tra cholesterol ở người trưởng thành khỏe mạnh này là 5 năm một lần. Ở người bình thường cholesterol không thay đổi nhanh. Khi có sự thay đổi cholesterol nhanh chóng nên kịp thời kiểm tra các nguyên nhân thứ phát.

46.2 D. Trong trường hợp này, yếu tố nguy cơ duy nhất của bệnh nhân trên đối với CHD là giới tính nam; do đó, nguy cơ trong vòng 10 năm của bệnh nhân là dưới 10%. Cholesterol toàn phần cao hơn giới hạn một chút, khá gần mức mong muốn, LDL dưới 130 mg/dL và HDL chấp nhận được.

46.3       C. Bệnh nhân A có nguy cơ cao nhất vì anh ta có CHD, đái tháo đường, hút thuốc và gần đây bị nhồi máu cơ tim. LDL mục tiêu dưới 70 mg/dL. Bệnh nhân B bị đái tháo đường, một yếu tố tương đương CHD. Ngoài việc thay đổi lối sống, bệnh nhân nên bắt đầu điều trị bằng thuốc để giảm LDL và nâng HDL. Bệnh nhân C có HDL rất cao, là yếu tố bảo vệ và nhiều khả năng góp phần làm tăng cholesterol toàn phần. Bệnh nhân D có hội chứng thận hư gây tăng lipid máu, có thể điều trị bằng cách giảm protein niệu nhờ sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), nhưng thường được điều trị bằng thuốc như statin.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP