[Case lâm sàng 80] Viêm loét đại tràng

Một nam thanh niên 28 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng và tiêu chảy 2 ngày nay. Bệnh nhân đại tiện khoảng 10-12 lần một ngày, phân lỏng, số lượng phân ít, thỉnh thoảng có lẫn máu và nhầy với mót đại tiện đột ngột trước đó. Đau quặn bụng, đau lan tỏa, đau mức độ trung bình và không giảm đi sau khi đi đại tiện. Cách đây khoảng 6-8 tháng, bệnh nhân cũng có một đợt bệnh tương tự có đau bụng, phân lỏng nhầy, đôi khi có máu nhưng nhẹ hơn và tự khỏi trong vòng 24-48 h. Tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng bất cứ thuốc gì, chưa từng đi du lịch ra ngoài nước Mỹ và cũng không gặp ai có triệu chứng tương tự. Bệnh nhân là một kế toán, không hút thuốc lá hay uống rượu. Không người nào trong gia đình có vấn đề gì về tiêu hóa.

Khi thăm khám, thân nhiệt 37.20C, nhịp tim 98ck/p, huyết áp 118/74 mmHg. Bệnh nhân vẫn đang nằm trên cáng với vẻ không thoải mái. Củng mạc không vàng, niêm mạc miệng hồng, sạch, không có loét. Nghe phổi trong, tim đều, không có tiếng thổi. Bụng mềm, trướng nhẹ, âm nhu động ruột giảm, ấn đau nhẹ khắp bụng nhưng không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.

Xét nghiệm máu cho kết quả WBC 15800/mm3, với 82% BCĐN, hemoglobin 10,3 g/dL và tiểu cầu 754000/mm3. Xét nghiệm HIV (-). Chức năng gan và thận bình thường. X quang bụng không chuẩn bị cho thấy đại tràng giãn nhẹ chứa hơi với đường kính 4.5 cm, không có khí tự do hay hình ảnh mức nước hơi.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo nên làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm loét đại tràng

Tóm tắt: Một nam thanh niên 28 tuổi đến viện vì biểu hiện của viêm đại tràng mức độ vừa đến nặng, gồm đau quặn bụng kèm mót rặn, phân nhầy máu số lượng ít và hình ảnh giãn đại tràng trên Xquang. Anh ta không đi du lịch và cũng không có dấu hiệu nào gợi ý nhiễm trùng. Tiền sử từng có một đợt bệnh với tương tự, gợi ý một bệnh lý mạn tính hơn là một nhiễm trùng cấp tính.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm đại tràng, nhiều khả năng là viêm loét đại tràng.
• Bước tiếp theo cần làm: Cho nhập viện, xét nghiệm mẫu phân để loại trừ nhiễm trùng và bắt đầu điều trị với corticosteroid.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các biểu hiện điển hình của bệnh viêm ruột (IBD).
• Biết phân biệt bệnh Crohn và viêm loét đại tràng.
• Biết cách điều trị bệnh viêm loét đại tràng.

Nhìn nhận vấn đề

Mặc dù rất ít có khả năng nhưng vẫn phải loại trừ nhiễm trùng và cần thiết phải kiểm tra xem có nhiễm những vi sinh vật như Entamoeba histolytica , Salmonella, Shigella, E. Coli , Campylobacter cũng như Clostridium difficile, có thể dương tính nếu bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trước đó. Nghi ngờ chính đặt ra trong tình huống này là bệnh viêm ruột (IBD) hơn là bệnh viêm đại tràng nhiễm khuẩn. Tiền sử không đi du lịch, không tiếp xúc với người bệnh và tính chất mạn tính của bệnh giúp loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Tại thời điểm hiện tại, bệnh nhân không có dấu hiệu của các biến chứng đe dọa tính mạng của viêm loét đại tràng như thủng ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc, nhưng vẫn cần phải được theo dõi sát và hội chẩn với phẫu thuật viên có thể hữu ích. Sự kết hợp giữa đau bụng, tiêu chảy phân máu và biểu hiện trên X quang bụng khu trú bệnh lý đại tràng ở bệnh nhân này đến viêm đại tràng.

TIẾP CẬN:

Viêm đại tràng

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM ĐẠI TRÀNG: là tình trạng viêm của đại tràng, có thể do nhiễm khuẩn, tự miễn, thiếu máu cục bộ hoặc không rõ nguyên nhân.

BỆNH VIÊM RUỘT (IBD): là tình trạng viêm ruột tự miễn, chủ yếu do bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Các chẩn đoán phân biệt cho viêm đại tràng bao gồm viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng do nhiễm khuẩn (C. dificile, E.Coli , Salmonella, Shigella, Campylobacter), viêm đại tràng do xạ trị, và bệnh viêm ruột (bệnh Crohn và viêm loét đại tràng ). Thiếu máu mạc treo thường gặp ở người lớn hơn 50 tuổi có bệnh xơ vữa động mạch hoặc các nguyên nhân khác gây giảm tưới máu. Cơn đau thường khởi phát cấp tính sau bữa ăn (―cơn đau thắt ruột‖) và thường không có sốt. Viêm đại tràng nhiễm khuẩn thường đặc trưng bởi các triệu chứng khởi phát cấp tính, thường gặp ở người vừa đi du lịch hoặc mới sử dụng một đợt thuốc kháng sinh.

Bệnh viêm ruột (IBD) thường gặp nhất ở người trẻ trong độ tuổi từ 15-25. Độ tuổi hay gặp thứ 2 của bệnh viêm ruột (thường là bệnh Crohn) là 60-70 tuổi. Bệnh viêm ruột có thể có sốt nhẹ. Tính chất mạn tính của bệnh (thường kéo dài vài tháng) thường là điển hình cho bệnh viêm ruột. Bệnh nhân thường có thiếu máu, có thể là do thiếu sắt do chảy máu tiêu hóa mạn tính hoặc do tình trạng viêm mạn tính gây ra. Bệnh nhân bị bệnh viêm ruột thường mệt mỏi, gầy sút cân.

Viêm loét đại tràng thường có phân lẫn máu đại thể, trong khi triệu chứng của bệnh Crohn lại đa dạng hơn, chủ yếu là đau bụng mạn tính, tiêu chảy và sút cân. Viêm loét đại tràng chỉ gây tổn thương đại tràng, trong khi Crohn có thể ở bất cứ vị trí nào trên ống tiêu hóa, hay gặp nhất ở đại tràng và đoạn cuối hồi tràng. Viêm loét đại tràng luôn bắt đầu từ trực tràng sau đó lan dần lên trên và giới hạn ở đại tràng. Bệnh Crohn kinh điển thường ở đoạn cuối hồi tràng nhưng tổn thương có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trên ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Nứt kẽ hậu môn và loét không liền thường gặp trong bệnh Crohn. Hơn nữa, các vị trí bị tổn thương trong bệnh Crohn thường không nằm liền kề nhau, nó thường phân bố rải rác như các mảnh vá và thường được gọi là các tổn thương gián đoạn. Bệnh nhân Crohn có thể có hẹp lòng ruột do xơ hóa sau quá trình viêm lặp lại nhiều lần, cũng có thể dẫn đến tắc ruột với triệu chứng đau quặn bụng và buồn nôn/nôn. Viêm loét đại tràng đặc trưng bởi tiêu chảy và thường dẫn tới tắc ruột. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi đại tràng và sinh thiết làm mô bệnh học. Trong viêm loét đại tràng, viêm giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, trong khi bệnh Crohn thì viêm có thể lan qua tất cả các lớp của ruột. Bảng 16.1 và 16.2 liệt kê những nét đặc trưng lâm sàng khác. Trong bệnh Crohn, phẫu thuật được chỉ định khi có biến chứng như tắc ruột, rò hoặc thủng ruột, nhưng bệnh thường hay tái phát.

Điều trị bệnh crohn và viêm loét đại tràng

Điều trị viêm loét đại tràng là điều trị phối hợp bởi cơ chế bệnh sinh của bệnh đến nay vẫn chưa hiểu rõ hoàn toàn. Xử trí với mục đích giảm viêm. Hầu hết các trường hợp, sulfasalazine và một 5-aminosalicylic acid (ASA) khác như mesalamine được sử dụng, và thường dùng đường miệng hoặc trực tràng. Chúng được chỉ định trong trong trường hợp bệnh hoạt động mức độ nhẹ đến vừa để giúp thuyên giảm đợt tiến triển và duy trì trạng thái ổn định tránh những đợt tái phát thường xuyên. Corticosteroid (như prednisone) có thể được dùng (đường uống, đường trực tràng, tiêm tĩnh mạch) để điều trị bệnh mức độ vừa đến nặng. Khi đạt được mục tiêu thuyên giảm đợt tiến triển, liều corticoid nên được giảm dần sau 6-8 tuần và ngừng thuốc nếu có thể để hạn chế các tác dụng phụ. Thuốc ức chế miễn dịch nên được sử dụng trong những trường hợp bệnh nặng hơn hoặc kháng corticoid. Những thuốc này bao gồm 6- mercaptopurine, azathioprine, methotrexate và kháng thể kháng yếu tố hoại tử u TNF như infliximab.

Liệu pháp anti-TNF (infliximab) là một điều trị quan trọng cho bệnh nhân Crohn khi đã kháng corticoid và gần đây thuốc này cũng cho thấy hiệu quả trên bệnh nhân viêm loét đại tràng. Bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng, bao gồm cả tái hoạt hóa lao tiềm tàng.

Phẫu thuật được đặt ra khi viêm loét đại tràng có biến chứng. Cắt đại tràng toàn bộ được chỉ định cho bệnh nhân ung thư hóa, phình đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng và chảy máu không kiểm soát được. Phẫu thuật cũng giúp điều trị khỏi viêm loét đại tràng khi các triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị được điều trị nội khoa tối ưu. 2 biến chứng quan trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân viêm loét đại tràng là phình đại tràng nhiễm độc và ung thư đại tràng

Phình đại tràng nhiễm độc xảy ra khi đại tràng giãn và có đường kính lớn hơn 6 cm. Nó thường kèm sốt, tăng bạch cầu (thường > 11G/L), nhịp tim nhanh, những dấu hiệu của nhiễm độc nặng như tụt huyết áp, thay đổi trạng thái tinh thần. Điều trị nhằm giảm nguy cơ thủng ruột, bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, đặt ống thông dạ dày để hút và nhịn ăn uống hoàn toàn. Sử dụng kháng sinh sớm ở bệnh nhân có nguy cơ thủng ruột và dùng steroid đường tĩnh mạch để giảm viêm. Hậu quả nguy hiểm nhất của phình đại tràng nhiễm độc là thủng đại tràng, dẫn đến viêm phúc mạc hoặc chảy máu trong ổ bụng.

Bệnh nhân viêm loét đại tràng sẽ tăng nguy cơ ung thư đại tràng so với người bình thường. Nguy cơ ung thư tăng lên theo thời gian liên quan đến khoảng thời gian bị bệnh và mức độ bệnh. Nó gặp ở cả bệnh nhân đang trong giai đoạn bệnh hoạt động hoặc trong giai đoạn thoái lui. Khuyến cáo bệnh nhân viêm loét đại tràng nên nội soi đại tràng hàng năm hoặc 2 năm một lần, bắt đầu 8 năm sau khi được chẩn đoán viêm đại tràng toàn bộ; mỗi lần nội soi phải kèm theo sinh thiết ngẫu nhiên làm giải phẫu bệnh. Chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng toàn bộ đặt ra khi phát hiện loạn sản hoặc ung thư đại tràng.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

16.1  Một người phụ nữ 32 tuổi tiền sử tiêu chảy mạn tính và sỏi mật nay có rò trực tràng âm đạo. Chẩn đoán phù hợp nhất với bệnh nhân này là gì?

• Bệnh Crohn
• Viêm loét đại tràng
• Lupus ban đỏ
• Lạm dụng thuốc nhuận tràng

16.2  Một người đàn ông 45 tuổi với tiền sử viêm loét đại tràng vào viện vì đau bụng phần tư trên phải, vàng da và ngứa 2-3 tuần nay. Bệnh nhân không sốt, số lượng bạch cầu bình thường. Nội soi mật tụy ngược dòng cho hình ảnh nhiều chỗ chít hẹp của đường mật trong gan và ngoài gan xen kẽ những vùng ống mật bình thường và giãn. Chẩn đoán nào dưới đây là phù hợp nhất?

• Viêm mủ đường mật
• Ung thư đường mật
• Viêm xơ chai đường mật tiên phát
• Sỏi ống mật chủ dẫn đến hẹp đường mật

16.3  Một người đàn ông 25 tuổi hiện đang nằm viện vì viêm loét đại tràng. Thăm khám hiện tại thấy, bụng chướng, sốt và đại tràng ngang giãn 7cm trên X quang. Bước tiếp theo cần làm là gì?

• 5-ASA
• Steroid
• Kháng sinh và hội chẩn với phẫu thuật viên kịp thời
• Infliximab

16.4  Một người phụ nữ 35 tuổi có đau quặn bụng mạn tính và xen kẽ những đợt tiêu chảy và táo bón nhưng không có sụt cân hay chảy máu tiêu hóa. Đau bụng thường giảm đi sau khi đại tiện. Nội soi dạ dày và đại tràng sinh thiết cho kết quả bình thường. Cấy phân cho kết quả âm tính. Chẩn đoán nào dưới đây là hợp lý nhất?

• Viêm đại tràng nhiễm khuẩn
• Hội chứng ruột kích thích
• Bệnh Crohn
• Viêm loét đại tràng

ĐÁP ÁN

16.1  A. Rò tiêu hóa là biến chứng thường gặp trong bệnh Crohn vì tổn thương xảy ra ở tất cả các lớp của thành ruột, nhưng không thường gặp trong viêm loét đại tràng. Sỏi mật thường gặp ở bệnh nhân bệnh Crohn vì giảm quá trình tái hấp thu muối mật ở ruột, từ đó gây cạn kiệt, và hậu quả là tạo nên nhiều sỏi cholesterol.

16.2  C. Nội soi mật tụy ngược dòng cho hình ảnh điển hình của viêm xơ chai đường mật tiên phát (PSC), nó thường kết hợp với bệnh viêm ruột trong 75% trường hợp. Hẹp đường mật do sỏi thường là sỏi ngoài gan và thường đơn độc. Ung thư đường mật ít phổ biến hơn nhưng có thể gặp ở 10% bệnh nhân PSC.

16.3  C. Với phình đại tràng nhiễm độc, sử dụng kháng sinh và hội chẩn với phẫu thuật viên là cần thiết và giúp bảo tồn tính mạng bệnh nhân. Các biện pháp điều trị bằng thuốc khác thường không hiệu quả.

16.4  B. Hội chứng ruột kích thích đặc trưng bởi tiêu chảy từng đợt, đau quặn bụng với tính chất thường giảm đi sau khi đại tiện, nhưng không sụt cân và không có máu trong phân. Đây là một chẩn đoán loại trừ, sau khi đã loại trừ các bệnh lý khác như bệnh viêm ruột, nhiễm ký sinh trùng như Giardiasis.

 

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP