Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Hình 18–1. Kết quả điện tâm đồ. (Reproduced, with permission, from Stead LG, Stead SM, Kaufman MS. First Aid for the Medicine Clerkship. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:33.)
Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 27 tuổi vào viện vì có cơn đau ngực kiểu màng phổi không lien quan đến gắng sức giảm đi khi ngồi cúi người về phía trước. Bên cạnh đó, bệnh nhân có tiếng cọ màng ngoài tim và ECG điển hình cho viêm màng ngoài tim cấp. X- quang không có tim to, lâm sàng không có triệu chứng của tràn dịch màng ngoài tim. Về nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim của bệnh nhân, thấy có giảm 3 dòng tế bào máu và xét nghiệm cặn nước tiểu dương tính (có bạch cầu, hồng cầu), có thể do một bệnh nhiễm trùng nhưng cũng xuất hiện trong bệnh lý mô liên kết như SLE.
Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm màng ngoài tim cấp do lupus ban đỏ hệ thống
PHÂN TÍCH
Mục tiêu
- Nắm được lâm sàng và ECG của viêm màng ngoài tim và phát hiện được tiếng cọ màng ngoài tim.
- Nguyên nhân và cách điều trị viêm màng ngoài tim.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.
- Biến chứng chủ yếu của SLE và cách điều trị.
Nhìn nhận vấn đề
Một bệnh nhân vào viện vì đau ngực, chẩn đoán đầu tiên cần nghĩ đến là thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim. Đặc biệt trong trường hợp này vì có ECG bất thường với thay đổi có thể tái hiện tổn thương cơ tim như đoạn ST chênh lên. Tuy nhiên có những trường hợp khác cũng làm cho ST chênh lên như trong viêm màng ngoài tim cấp. Phân tích ECG giúp phân biệt 2 trường hợp này.
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP: viêm của ngoại tâm mạc bao bọc quanh tim
TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM: tiếng thô ráp, âm sắc cao, cường độ thay đổi ở các vị trí khác nhau, thường nghe rõ nhất dọc bờ trái xương ức.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Viêm màng ngoài tim cấp có thể là hậu quả của rất nhiều bệnh, những nguyên nhân thường gặp nhất được liệt kê trong bảng 18.1.
Lâm sàng rất đa dạng, từ không triệu chứng đến triệu chứng điển hình của viêm màng ngoài tim cấp với đau ngực, tới viêm bán cấp và mạn tính, có thể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng. Phần lớn bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp đến khám vì đau ngực. Triệu chứng điển hình là đau ngực đột ngột sau xương ức, nặng lên khi hít sâu và nằm, và lan lên đỉnh cơ thang (trapezius ridge), giảm đi khi ngồi xuống và cúi người về phía trước. Các triệu chứng kèm theo khác rất đa dạng tùy vào nguyên nhân, nhưng hầu hết bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm virus và thường có sốt nhẹ, mệt mỏi và triệu chứng đường hô hấp trên.
Bảng 18–1 • CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
Viêm màng ngoài tim vô căn: không tìm được nguyên nhân, có thể do virus hoặc bệnh tự miễn và yêu cầu điều trị không đặc hiệu.
Do nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng.
Viêm mạch: bệnh tự miễn, sau xạ trị
Phản ứng quá mẫn/miễn dịch: ví dụ hội chứng dressler
Bệnh của các cấu trúc lân cận: chẳng hạn như thành cơ tim bị tổn thương trong nhồi máu cơ tim
Bệnh chuyển hóa: tăng ure máu, bệnh Gaucher
Chấn thương: tổn thương đâm xuyên hoặc không xuyên thủng thành ngực
Ung thư: tổn thương ác tính ở ngực như ung thư vú, phổi hoặc u lympho
Tiếng cọ màng ngoài tim khi nghe được thì trên thực tế gần 100% là có viêm màng ngoài tim cấp. Độ nhạy của dấu hiệu này rất biến đổi, vì tiếng cọ màng ngoài tim có thể xuất hiện và biến mất trong vài giờ. Điển hình tiếng này nghe thô ráp, cường độ cao, thay đổi ở các vị trí khác nhau nhưng nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức. Nó có thể có 1, 2 hoặc 3 thành phần: tiền tâm thu (tương ứng với nhĩ thu), tâm thu và tâm trương. Phần lớn tiếng cọ này nghe được là 3 pha (liên tục) hoặc 2 pha, bao gồm thì tâm thu và một phần sớm hoặc muộn của thì tâm trương. Trong những trường hợp này, rất dễ để chẩn đoán có tiếng cọ màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim cấp. Khi tiếng cọ chỉ có một thành phần (thường là thì tâm thu) rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa 1 tiếng cọ màng ngoài tim với tiếng thổi thô ráp và chẩn đoán là không chắc chắn. Khi đó, nên quan sát ECG và khám lâm sàng nhiều lần vì tiếng cọ rất thay đổi theo thời gian.
Nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp trên ECG của bệnh nhân này do có ST chênh lên lan tỏa ở các chuyển đạo và đoạn PR chênh xuống. Dấu hiệu đối ngược (ST chênh xuống và PR chênh lên) thường quan sát thấy trên aVR và V1. Vì có sự hiện diện của đau ngực và ST chênh lên, viêm màng ngoài tim cần phân biệt với nhồi máu cơ tim (MI). Vấn đề sẽ trở lên rất nghiêm trọng nếu bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị nhồi máu, bệnh có thể tiến triển thành chảy máu màng ngoài tim và ép tim cấp. Vài đặc điểm lâm sàng sẽ giúp phân biệt 2 bệnh cảnh này: thiếu máu cấp thường có đau ngực tăng dần, nó thường được bệnh nhân mô tả với cảm giác nặng ngực hoặc đau như bóp chặt, không xuất hiện đột ngột như trong viêm màng ngoài tim, nó thường không thay đổi theo hô hấp, thường giảm đi sau khi dùng nitrate, trong khi viêm màng ngoài tim thì không. Thêm vào đó, ECG điển hình cũng giúp phân biệt 2 bệnh này (bảng 18.2). Tuy nhiên nếu có loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền, thường nghĩ đến thiếu máu cơ tim hơn viêm màng ngoài tim.
Hầu hết viêm màng ngoài tim do virus hoặc viêm màng ngoài tim vô căn có tiên lượng tốt. Việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng bằng aspirin hoặc một NSAID khác, như indomethacin, để giảm đau. Colchicine hoặc corticoid được dùng khi triệu chứng dai dẳng không khỏi.
Bảng 18–2 • NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
| VIÊM MÀNG | ||
| ECG | NGOÀI TIM | NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP |
| Đoạn ST chênh lên | Lan tỏa: ở các chuyển | Theo vùng tưới máu: trước, bên, dưới |
| đạo chi cũng như V2-V6 | ||
| Đoạn PR chênh xuống | Có | Thường không có |
| Đoạn ST chênh xuống ở | Không có | Điển hình, ST chênh xuống ở thành dưới với thiếu |
| chuyển đạo soi gương | máu thành trước | |
| Thay đổi QRS | Không có | Mất sóng R, có sóng Q |
Bảng 18–3 • TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLE
Ban cánh bướm: ban cố định, phẳng hoặc nổi gồ lên trên mặt da, có xu hướng tránh nếp mũi môi
Ban dạng đĩa: ban đỏ với vảy keratin và đôi khi đi kèm phỏng nước
Tăng nhạy cảm ánh sáng: các ban xuất hiện khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
Loét miệng hoặc âm đạo: thường ít đau
Viêm khớp: không bào mòn, 2 hoặc nhiều hơn 2 khớp ngoại vi với sưng, đau, tràn dịch
Viêm thanh mạc: thường viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim
Tổn thương thận: tăng protein niệu hoặc trụ tế bào dai dẳng
Tổn thương thần kinh: động kinh hoặc loạn thần
Tổn thương huyết học: thiếu máu huyết tán hoặc giảm bạch cầu: < 4000/mm3 trên ít nhất 2 lần xét nghiệm, hoặc giảm bạch cầu lympho < 1500/mm3 trên ít nhất 2 lần xét nghiệm, hoặc giảm tiểu cầu < 100000/mm3
Rối loạn miễn dịch: kháng thể kháng chuỗi kép DNA, kháng thể kháng phospholipid
Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính trong hoàn cảnh không có các thuốc kết hợp có thể gây tạo ANA
Hầu hết các bệnh nhân, triệu chứng điển hình tồn tại trong vài ngày đến 2 hoặc 3 tuần. Bất kỳ dạng nào của viêm màng ngoài tim cũng có thể gây tràn dịch màng ngoài tim và chảy máu, tuy nhiên biến chứng trầm trọng nhất là ép tim cấp. Có một quan niệm sai lầm là tiếng cọ màng ngoài tim không thể cùng có với tràn dịch màng ngoài tim (cả 2 rất thường gặp trong viêm màng ngoài tim do ure máu cao)-It is a common misconception that a pericardial friction rub cannot coexist with an effusion (both are very common in uremic pericarditis). Vì vậy theo dõi sát thay đổi huyết động là rất quan trọng, chẳng hạn như trong chèn ép tim cấp.
Bệnh nhân của chúng ta rất trẻ và không có tiền sử bệnh lý trước đây. Viêm khớp đối xứng 2 bên cũng như các xét nghiệm hướng tới một bệnh hệ thống như SLE, cũng là nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim cấp. SLE là bệnh hệ thống thường gặp ở phụ nữ. Nó được đặc trưng bởi tổn thương nhiều cơ quan mang tính tự miễn như viêm màng phổi, viêm màng tim, viêm thận, viêm khớp và tổn thương da. Để chẩn đoán SLE, phải đạt ít nhất 4/11 tiêu chuẩn ở bảng 18.3 (độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%).
Bệnh nhân của chúng ta có viêm thanh mạc (viêm màng ngoài tim), loét miệng, thay đổi huyết học (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu), viêm khớp, tổn thương thận (đái máu), tức là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán SLE. Mặc dù bệnh nhân trong trường hợp này, cũng như các bệnh nhân lupus khác, đi khám vì đau do viêm khớp hoặc viêm thanh dịch, nhưng cả 2 vấn đề này đều có thể kiểm soát được. Viêm khớp thường không bào mòn và không biến dạng, còn viêm thanh dịch điều trị thường không để lại di chứng. Biến chứng chủ yếu của SLE là tổn thương thận, có thể gây tăng huyết áp, suy thận mạn, hội chứng thận hư hoặc bệnh thận giai đoạn cuối. Trước đây, tổn thương thận là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân SLE, nhưng hiện nay có khả năng kiểm soát tốt bằng các thuốc ức chế miễn dịch như corticoid và cyclophosphamide. Biến chứng nguy hiểm khác của lupus là bệnh lý thần kinh trung ương, rất đa dạng, không đoán trước được, bao gồm động kinh, loạn thần, đột quỵ và bệnh của các dây thần kinh sọ. Bên cạnh suy thận và tổn thương thần kinh trung ương, bệnh nhân SLE còn tử vong do nhiễm trùng (thường liên quan đến việc sử dụng ức chế miễn dịch để điều trị bệnh) và bệnh lý mạch máu như nhồi máu cơ tim.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
18.1 Bệnh nhân nam 68 tuổi tiền sử bệnh thận giai đoạn cuối đến viện do đau ngực. Khám nổi bật lên tiếng cọ màng ngoài tim. ECG có ST chênh lên lan tỏa. Phương pháp điều trị cho bệnh nhân là?
- NSAID
- Lọc máu
- Steroid
- Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate)
18.2 Bệnh nhân trong câu 18.1 được nhập viện, nhưng ở đây chậm trễ điều trị. Bạn được gọi đến gường bệnh vì huyết áp bệnh nhân hạ xuống 85/68, nhịp tim 122 ck/p, và mạch nghịch thường. ECG không thay đổi. Can thiệp tức thời nào phù hợp với bệnh nhân?
- Cấy máu và dùng kháng sinh phổ rộng với nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.
- Tiêm tĩnh mạch furosemide do quá tải dịch.
- Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Can thiệp mạch vành do nhồi máu cơ tim cấp.
18.3 Bệnh nhân nữ 25 tuổi than phiền bị đau khớp gian đốt ngón tay gần và khớp bàn ngón với test ANA dương tính gần đây. Đặc điểm lâm sàng nào không phù hợp với chẩn đoán SLE?
- Tràn dịch màng phổi
- Ban cánh bướm
- Xơ cứng ngón
- Trụ hồng cầu trong nước tiểu
ĐÁP ÁN
18.1 B. Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu là 1 tình trạng cấp cứu và đây là một chỉ định của lọc máu cấp cứu.
18.2 C. Lâm sàng cho thấy bệnh nhân có biểu hiện cua ép tim cấp, có thể đe dọa tính mạng vì vậy cần chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu.
18.3 C. Xơ cứng ngón, dày và căng da ngón tay, ngón chân là biểu hiện lâm sàng bệnh nhân xơ cứng bì (bệnh này có thể có test ANA dương tính) nhưng không gặp trong SLE. Các triệu chứng và dấu hiệu khác như ban ở má, viêm thanh dịch, viêm cầu thận là đặc trưng cho SLE nhưng không gặp trong xơ cứng bì.
- Viêm màng ngoài tim đặc trưng bởi đau ngực kiểu màng phổi, tiếng cọ màng ngoài tim và ST chênh lan tỏa, PR chênh xuống.
- Tiếng cọ màng ngoài tim không loại trừ được tràn dịch màng ngoài tim, bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp nên được theo dõi sát đề phòng có tràn dịch và ép tim cấp.
- Điều trị viêm màng ngoài tim nhắm trực tiếp vào nguyên nhân, ví dụ viêm màng ngoài tim do tăng ure huyết phải được lọc máu cấp cứu. Do virus hay vi khuẩn dùng NSAID hoặc corticoid cho các trường hợp kháng trị.
- SLE được chẩn đoán khi bệnh nhân có ít nhất 4 trong các tiêu chuẩn sau: ban ở má, ban dạng đĩa, tăng nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp, viêm thanh mạc, tổn thương thận, biến chứng thần kinh, giảm các dòng tế bào máu, bất thường miễn dịch, kháng thể kháng nhân dương tính.
- Biến chứng và tử vong do SLE chủ yếu là là tổn thương thận, tổn thương thần kinh trung ương và nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Braunwald E. Pericardial disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1971-1978.
Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2724-2735.
Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA. 2003;289:1150-1153.
Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)
Bản dịch nhóm TNP
