[Case lâm sàng 90] Viêm túi thừa đại tràng Sigma cấp

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 61 tuổi tự nhiên xuất hiện đau nửa dưới bụng bên trái cách đây 3 ngày, đau tăng dần, buồn nôn, không đại tiện từ đó. Sốt nhẹ (37,9°C), huyết động ổn định, không xanh xao hay vàng da, bụng chướng nhẹ và giảm nhu động, ấn đau và phản ứng thành bụng ở bụng dưới bên trái. Công thức bạch cầu bình thường và không có máu trong phân. Phim chụp bụng không thể hiện một bệnh cấp cứu.

• Chẩn đoán hợp lý nhất: viêm túi thừa đại tràng Sigma
• Bước xử trí tiếp theo: nhập viện điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch và theo dõ Chụp CT có thể hữu ích để khẳng định chẩn đoán và loại trừ abscess hoặc các biến chứng, như sự hình thành lỗ rò.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu về các biến chứng của bệnh túi thừa.
• Hiểu các phương pháp điều trị viêm túi thừa ở từng độ tuổi bệnh nhân và mức độ bệnh.
• Tìm hiểu các biến chứng của viêm túi thừa và chỉ định phẫu thuật.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân cao tuổi này xuất hiện đau bụng vùng bụng dưới trái với tính chất khởi phát lần đầu, tăng dần gợi ý chẩn đoán viêm túi thừa (diverticulitis). Sốt nhẹ và bạch cầu tăng nhẹ cũng phù hợp với chẩn đoán. Phim chụp bụng không chuẩn bị không thấy khí tự do trong ổ bụng nên không nghĩ đến thủng đường tiêu hóa. Bệnh túi thừa (Diverticulosis -các túi thừa không bị viêm) có thể biểu hiện chảy máu đỏ tươi qua trực tràng. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ là một chẩn đoán khác có thể được nghĩ đến ở các bệnh nhân cao tuổi, nhưng bệnh thường xuất hiện với triệu chứng chảy máu, trong khi viêm túi thừa thì không. Vì các triệu chứng lâm sàng có thể giống nhau, nên đánh giá thủng ruột và ung thư đường tiêu hóa là cần thiết, khi mà tất cả dấu hiệu của viêm đã thoái lui.

 

ĐỊNH NGHĨA

TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG (COLONIC DIVERTICULUM): Sự thoát vị của lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua lớp cơ thành ruột yếu, tạo nên các túi.

VIÊM TÚI THỪA (DIVERTICULITIS): Tình trạng viêm của túi thừa, điển hình ở bên trái, ví dụ ở đại tràng sigma.

BỆNH TÚI THỪA (DIVERTICULOSIS): Sự tồn tại của túi thừa nhưng không viêm, thường không có triệu chứng, bệnh nhân có thể biểu hiện chảy máu trực tràng đỏ tưới không đau.

 

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Bệnh túi thừa (diverticulosis) khá phổ biến, gặp ở 50-80% người trên 80 tuổi. Thực tế, túi thừa ở ruột là sự thoát vị của lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua vị trí yếu của lớp cơ thành ruột, đặc biệt hay ở nơi mạch máu đi xuyên qua đến lớp cơ mỏng. Do đó, thành của túi thừa không có lớp cơ của ruột. Đường kính túi thừa từ 5-10mm, thường xuất hiện ở đại tràng xuống và đại tràng sigma, hay gặp ở người phương Tây. Nguyên nhân có thể liên quan đến chế độ ăn ít chất xơ dẫn đến làm thay đổi nhu động ruột và tăng áp lực trong lòng ruột khi ruột nghỉ ngơi. Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng, tuy nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng gần giống hội chứng ruột kích thích (đau vùng hạ vị không đặc hiệu tăng lên khi ăn và giảm sau khi đi đại tiện kèm theo chướng bụng, táo bón hoặc tiêu chảy). Thậm chí có thể biểu hiện các triệu chứng cấp tính mà có thể nhầm với viêm túi thừa cấp , nhưng không có bằng chứng của viêm khi thăm dò sâu hơn. Thực thể này đã được đặt tên là “bệnh túi thừa đau nhưng không có viêm túi thừa.”

Biến chứng của túi thừa gồm: viêm túi thừa cấp, xuất huyết và tắc ruột. Xuất huyết túi thừa là nguyên nhân phổ biến nhất của đại tiện phân lẫn máu ở bệnh nhân trên 60 tuổi, điển hình là máu tươi trong phân. Chỉ khoảng 20% bệnh nhân có túi thừa đã từng đại tiện ra máu. Thường triệu chứng tự nhiên xuất hiện và tự nhiên mất đi. Chẩn đoán xác định bằng nội soi. Hầu hết xuất huyết túi thừa sẽ tự khỏi, điều trị hỗ trợ bằng truyền dịch hoặc truyền máu nếu cần. Điều trị bệnh túi thừa bằng chế độ ăn tăng chất xơ, tránh đồ ăn nhiều hạt (như dâu tây, ổi…) mặc dù bằng chứng về tính hiệu quả của khuyến cáo này rất ít. Với bệnh nhân thường xuyên chảy máu, cắt bỏ đoạn ruột có túi thừa có thể được chỉ định.

Viêm túi thừa cấp tính cũng là biến chứng phổ biến của bệnh túi thừa, xuất hiện khoảng 20% bệnh nhân. Triệu chứng thường là đau bụng cấp và dấu hiệu kích thích phúc mạc khu trú góc dưới trái, thường giống như “viêm ruột thừa bên trái”. Khi một cục phân cứng (sỏi phân) chèn vào cổ túi thừa, khởi động quá trình viêm, chèn ép vào tĩnh mạch cản trở dòng máu từ tĩnh mạch ra ngoài, cùng với đó vi khuẩn phát triển nhiều lên, cuối cùng làm mỏng và thủng phần vách mỏng của túi thừa. Hầu hết các trường hợp không có biến chứng và có thể điều trị nội khoa, tuy nhiên 25% số trường hợp có biến chứng cần can thiệp bằng phẫu thuật (Bảng 26-1).

Chẩn đoán

Bệnh nhân đến với triệu chứng đau góc dưới trái bụng kèm sốt, buồn nôn, nôn hoặc táo bón. Nếu vùng bị đau là góc dưới phải, có thể là viêm túi thừa ở manh tràng hoặc đại tràng lên. Khi thăm khám, ấn đau khu trú vùng bụng dưới trái hoặc toàn bộ bụng, cũng có thể co cứng thành bụng hoặc có phản ứng thành bụng.

Phim chụp X quang bụng đứng, nằm và ngực được làm thường quy nhưng không giúp chẩn đoán được nhiều. Mục đích chính là tìm khí tự do trong ổ bụng và xác định tình trạng tim phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân kết hợp nhiều bệnh. Chống chỉ định chụp barit vì chưa loại trừ được thủng đường tiêu hóa, rò barit ra ngoài ổ bụng là biến chứng rất nguy hiểm. Nội soi cũng được chỉ định hạn chế và thường được thực hiện sau ít nhất 6 tuần điều trị khỏi các triệu chứng cấp tính. Mục đích của nội soi là loại trừ ung thư đại tràng, bởi nó có thể biểu hiện tương tự trên chẩn đoán hình ảnh.

Chụp CT được ưu tiên dùng để chẩn đoán viêm túi thừa ruột. Các dấu hiện như: tồn tại túi thừa ở đại tràng sigma, thành ruột dày trên 4mm, thâm nhiễm mỡ cạnh ruột do viêm hoặc áp xe túi thừa.

 

Điều trị

Bệnh nhân viêm túi thừa không có biến chứng thường được điều trị bảo tồn (cho ruột nghỉ ngơi và kháng sinh), có thể điều trị ngoại trú. Đó là những bệnh nhân triệu chứng nhẹ nhàng và ít, tự ăn uống được và không có các bệnh khác kèm theo. Kháng sinh đường uống gồm quinolone + metronidazole hoặc amoxicillin-clavulanic dùng trong 10-14 ngày. Khuyên bệnh nhân ăn lỏng và ăn chậm, trở về chế độ sinh hoạt bình thường dần dần theo cải thiện của bệnh. Các triệu chứng đó sẽ giảm rõ rệt sau 2-3 ngày.

Các yếu tố cần chú ý để điều trị nội trú như tuổi già, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiều bệnh kèm theo, hoặc kết hợp với sốt cao, bạch cầu tăng hoặc cần thuốc gây nghiện để giảm đau. Bệnh nhân nhập viện được chỉ định chế độ ăn lỏng hoặc NPO (không ăn uống đường miệng) kèm truyền dịch tĩnh mạch tùy mức độ nặng nhẹ của triệu chứng. Kháng sinh đường tiêm truyền thường là kháng sinh phổ rộng chống được gram âm và vi khuẩn kị khí (piperacillin/tazobactam hoặc ceftriaxone kết hợp metronidazole). Đau, sốt, và tăng bạch cầu được kì vọng sẽ giảm sau vài ngày điều trị và chế độ ăn có thể tăng dần lên. CT được dùng để xác định các biến chứng như áp xe, hẹp ruột, dính ruột với những bệnh nhân sốt và đau không thuyên giảm.

Chỉ định phẫu thuật như cắt đại tràng sigma cho các trường hợp có biến chứng và nguy cơ phẫu thuật thấp. Những bệnh nhân có ít nhất 2 lần phát hiện bị viêm túi thừa không biến chứng thường lựa chọn phẫu thuật, dù phương pháp này có nhiều nguy cơ hơn. Chỉ định mổ cấp cứu khi viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết không kiểm soát được, thủng ruột và lâm sàng xấu đi.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

26.1  Bệnh nhân nữ vào viện vì đau phần tư bụng dưới trái, cận lâm sàng có bạch cầu tăng, hình ảnh CT ổ bụng có dày thành Sigma và áp xe cạnh ruột. Cách vào viện gần 1 năm đã từng vào viện vì triệu chứng tương tự. Phương pháp điều trị phù hợp nhất?

• Xem xét phẫu thuật mổ mở để thăm dò và có thể cắt đại tràng sigma.
• Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sau đó nội soi đại tràng.
• Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch và thụt barit để thăm dò tổn thương ác tính.
• Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch và khuyên bệnh nhân chế độ ăn nhiều chất xơ, hạt nguyên vỏ để giảm nguy cơ phát triển túi thừa

26.2  Bệnh nhân78 tuổi vào viện do sốt và rét run, suy nhược, nhịp tim nhanh, và co cứng thành bụng. Chẩn đoán có khả năng nhất là?

• Rách túi thừa
• Viêm màng não
• Vỡ ruột thừa
• Thiếu máu ruột

26.3  Bệnh nhânnam 58 tuổi vào viện cấp cứu vì sốt khoảng 39°C, đau phần tư bụng vùng dưới trái, giảm dần. Phương pháp kiểm tra cận lâm sàng nào cần làm nhất tiếp theo?

• Thụt barit
• Nội soi đại tràng bằng ống mềm
• Chụp CT ổ bụng
• Nội soi ổ bụng

 

ĐÁP ÁN

26.1  A. Bệnh nhân này có biến chứng của viêm túi thừa, và có nguy cơ phẫu thuật thấp, vì vậy nên xem xét được phẫu thuật cắt đại tràng sigma. Thụt barit là chống chỉ định do chưa loại trừ nguy cơ thủng ruột non. Chế độ ăn nhiều chất xơ và hạt nguyên vỏ chưa được chứng minh là có hiệu quả.

26.2  C. Nguyên nhân gây đau bụng cấp phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là viêm ruột thừa.

26.3  C. Chụp CT là lựa chọn tốt nhất để chẩn đoán viêm túi thừa, thụt barit và nội soi làm tăng áp lực trong lòng ruột và làm nặng hơn viêm túi thừa, dẫn đến vỡ ruột.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med. 1998;338:1521-1526.

Gearhart SL. Diverticular disease and common anorectal disorders. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012: 2502-2510.

Stollman N, Raskin J. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999;29:241-252.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP