[Case lâm sàng 38] Biện luận 1 ca sỏi túi mật

Bạn Nguyễn Đình Thương, 4- Khoa , ĐHQG vừa gửi cho mình một ca bạn gặp khi đi tại khoa Ngoại Mật Tuỵ, cực kỳ thú vị, mình sẽ trình bày phần của mình, và hy vọng sẽ cho các em học cách biện luận.

BN nữ, 71 tuổi, nhập viện khoa Ngoại GMT vì lý do đau thượng vị, là: tắt mật do sỏi; tuy nhiên, BN có các vấn đề sau

1, Vàng da niêm nhẹ

2, nhân tự ngưng kết khi rút ra ngoài cơ thể => phải ủ ấm túi trong khi truyền

3, Bili TP/TT: 31.2/6.5 umol/L (Tăng, ưu thế gián tiếp)

4, Công thức có thiếu hồng cầu nhỏ nhược sắc (Hb 7.6 g/dl, MCV 78.8fL, MCH 22.8 pg); BC, TC bình thường

5, Sắt giảm (8.75 umol/L), ferritin tăng cao (1097 ng/ml)

6, Các sinh hoá khác bình thường.

 

Ấn tượng đầu tiên là một tắc mật do sỏi, giúp giải thích đau bụng ở nhân. Hài lòng chưa?

Câu hỏi tiếp theo là sỏi từ đâu ra? Một trong những điều mà ngoại khoa chúng ta ít để tâm tới là sinh lý bình thường không thể tạo sỏi được. Nhưng không lấy cục sỏi ra thì sao mà biết? được chứ, nhìn toàn cảnh đi.

Ấn tượng thứ 2 là nhân tự ngưng kết khi rút ra => chắc chắn là ngưng kết rồi! Nhắc lại một chút, kháng thể (KT) IgM thường có hoạt tính gắn kết kháng nguyên ở nhiệt độ <37 độ C (KT ); kháng thể IgG thường hoạt động ở 37 độ C (KT nóng). Vậy, trong trường hợp này, BN chắc chắn có KT hiện diện (nóng thì không chắc), vì vậy khi đưa ra ngoài, IgM sẽ gắn ngay với KN trên màng hồng cầu. Mà IgM là một pentamer, nên nó sẽ gây ngưng kết ngay (đó là lý do mà ta định nhóm ABO tại giường, quậy cái là thấy ngưng kết ngay). Nhưng mà, cũng nên nhớ, với đặc điểm pentamer vậy thì vùng kết định bổ thể (CDR – complementarity determining regions) của nó cũng nhiều, nên nó có thể hoạt hoá bổ thể ngay trong lòng mạch => tán huyết!!! (xem lại bài coombs tests:

Ồ, nhân này thiếu không phải vừa! Nhìn đi kìa, rõ ràng BN này không tăng như kiểu tắc mật, chắc chắn BN này có tán huyết. Vậy vàng da niêm, không đơn giản của tắc mật. Trong trường hợp này, BS nên làm thêm LDH, Haptoglobin là tốt nhất để khẳng định.

Câu chuyện tiếp theo là, tại sao lại thiếu hồng cầu nhỏ, nhược sắc? trong khi sắt giảm, ferritin tăng vút? Ôi thôi, không thể sai rồi, đây là thiếu trong lý mạn tính rồi. Các bạn còn nhớ trong bài chuyển hoá sắt không, chúng ta chỉ có 1 kênh xuất bào sắt (ferroportin), trong lý mạn tính, tăng tổng hợp hepcidin, khoá cửa ferroportin, thì tất cả sắt ở đâu sẽ nằm yên ở đó, không chuyển được từ đại thực bào (hệ võng nội nói chung) cho hồng cầu tạo hem; cơ chế này là để khoá sắt không cho tác nhân nhiễm sử dụng sắt để sinh tồn (sắt giảm, nhưng sắt nội bào lại ứ sắt). Thời gian đầu thì nó chỉ là thiếu đẳng sắc đẳng bào, nhưng kéo dài thì nó sẽ trở nên nhược sắc thật sự. Tuy nhiên, ferritin ở đây tăng quá cao => không chỉ là chuyện giữ sắt qua cơ chế của hepcidin, mà còn là câu chuyện của tán huyết [Hãy nhớ, tổng lượng sắt trong cơ thể là bảo toàn nếu không có lý gây mất sắt => vậy khi kho sắt trong hồng cầu giảm (thiếu tán huyết), thì sẽ chuyển cho kho còn lại (ferritin tăng là đương nhiên)] => theo dõi các bài học tới về bilan sắt để hiểu nhé:

Ồ tổng hợp lại, BN này vốn đã có một lý mạn tính từ lâu, lý này gây xuất hiện một tự kháng thể , làm ngưng kết hồng cầu mỗi khi nhiệt độ cơ thể thấp (mùa , các vị trí xa cơ thể, đi tới chỗ ) => tán huyết mãn tính => tăng lưu lượng qua túi mật => sẽ kết tủa khi quá khả năng bão hoà => sỏi túi mật. Thật sự sỏi túi mật hết hiện nay (hiện đại) là do tán huyết mãn tính gây ra. Mọi chuyện đã được sáng tỏ chưa?

Chưa đâu các bạn, tự kháng thể đó từ đâu ra? Chắc chắn nó được sản xuất bởi lympho B. Vậy, BN này phải có một rối loạn gốc nào đó gây rối loạn sự sản xuất kháng thể của dòng lymphocyte B (tự miễn? ung thư?….) đường khoa sẽ mở ra từ đó…..

Hy vọng sẽ giúp cho ai đó!

Bs. Phan Trúc

Giới thiệu Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam

Avatar
Y khoa không phải là một nghệ thuật, Y khoa là một khoa học thật sự, một khoa học vô cùng phức tạp đòi hỏi người hành nghề y phải khéo léo vận dụng kiến thức để không bỏ qua cơ hội cứu chữa người bệnh. Nếu mỗi người y khoa Việt Nam góp lên một tiếng nói, liên kết lại, chúng ta có thể thay đổi căn bản giáo dục Y khoa nước nhà. Hãy tham gia với chúng tôi tại: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Case lâm sàng 109] Tràn dịch màng phổi, Tràn dịch màng phổi do viêm phổi

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 32 tuổi tiền sử khỏe mạnh đến với chẩn đoán …