Chẩn đoán xuất huyết tử cung bất thường

Chẩn đoán phân biệt

🩸Xuất huyết có liên quan đến thai kỳ phải được xem xét và loại trừ, đặc biệt trong độ tuổi vị thành niên.

🩸Ngoài ra, những trường hợp sử dụng thuốc nội tiết, thuốc ngừa thai, thuốc chống đông… cũng có thể gây xuất huyết tử cung bất thường.

🩸Những trường hợp xuất huyết do nguyên nhân thực thể tại cơ quan sinh dục như: viêm cổ tử cung, niêm mạc tử cung, viêm phần phụ; u xơ tử cung, polype cổ tử cung và nội mạc tử cung là những u lành tính; bệnh lý ác tính như: ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung (NMTC) và adenomyosis.

🩸Bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng phải được khảo sát và loại trừ. [1]

Khám lâm sàng

👩‍⚕️Lâm sàng cung cấp thông tin quan trọng cho định hướng chẩn đoán và định hướng thăm dò cận lâm sàng.

👩‍⚕️Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí. [2]

👩‍⚕️Để xác định vị trí ra huyết nếu không chắc chắn ra huyết từ tử cung. Xuất huyết có thể từ niệu đạo, bàng quang cổ tử cung hay âm đạo, âm hộ, hậu môn, trực tràng. Ngoài ra việc khám thực thể giúp xác định tử cung bình thường hay lớn, mật độ cứng chắc hay mềm. [1]

Xét nghiệm

💉Khảo sát cận lâm sàng sơ cấp nhằm loại trừ xuất huyết tử cung bất thường liên quan đến 3 tháng đầu thai kỳ và đánh giá tình trạng thiếu máu. [2]

💉Thử thai bằng que thử thai hay bằng xét nghiệm máu giúp loại trừ những nguyên nhân xuất huyết có liên quan đến thai kỳ.

💉Công thức máu giúp loại trừ thiếu máu và bệnh giảm tiểu cầu là bệnh thường gặp ở những bệnh nhân hành kinh nhiều và kéo dài. [1]

💉Sau khi đã có định hướng qua thăm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, và sau khi đã loại trừ xuất huyết của thai kỳ, cần thực hiện các khảo sát cận lâm sàng chuyên biệt dưới hướng dẫn của các chỉ báo lâm sàng về nguyên nhân. [2]

💉Định lượng progesterone trong huyết thanh: sau khi đã loại trừ nguyên nhân có liên quan đến thai kỳ thì câu hỏi đặt ra là bệnh nhân có phóng noãn hay không. Xét nghiệm đo nồng độ progesterone trong huyết thanh giúp xác định có pha hoàng thể hay không. Xét nghiệm này được thực hiện vào giữa các ngày 22 và ngày 24 của chu kỳ, sau khi có hiện tượng phóng noãn ở chu kỳ dài nhất và trước khi chu kỳ ngắn nhất kết thúc. Nếu giá trị của progesterone >3 ng/mL chứng tỏ có phóng noãn. Tuy nhiên ở những trường hợp ra huyết thường xuyên hay thỉnh thoảng mới có kinh thì khó xác định thời điểm xét nghiệm progesterone.

💉Xét nghiệm các bệnh chlamydia, bệnh lậu hay nhiễm trichomonas cho những bệnh nhân có bệnh lý viêm âm đạo và viêm cổ tử cung. [1]

💉Khảo sát tiếp theo là các khảo sát nội tiết. Tùy dấu hiệu tìm thấy qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, gồm: chức năng tuyến giáp, prolactin, androgen, FSH, LH, estrogen. [2]

💉Xét nghiệm các yếu tố đông máu thường chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình dễ bị chảy máu nướu, chảy máu răng, chảy máu cam và những phụ nữ bị rong kinh không rõ nguyên nhân. Những xét nghiệm này có thể giúp loại trừ những bệnh lý về đông cầm máu như bệnh Von Willerbrand, thiếu các yếu tố đông máu và bất thường chức năng tiểu cầu. Ngoài việc đếm số lượng tiểu cầu cũng nên xét nghiệm Prothrombin time (PT) khảo sát đông máu ngoại sinh và xét nghiệm activated partial thromboplastin time (aPTT) khảo sát đông máu nội sinh.

💉Pap’s test để loại trừ chảy máu từ cổ tử cung.

Chẩn đoán hình ảnh

🩻Có thể giúp phân biệt xuất huyết do không phóng noãn hay do các nguyên nhân về giải phẫu học như u xơ tử cung và polype NMTC. [1]

🩻Siêu âm ngả âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho xuất huyết tử cung bất thường. [2]

🩻Siêu âm ngả âm đạo khảo sát buồng tử cung và NMTC. Khi NMTC mỏng (<5mm) thì không cần thiết phải sinh thiết NMTC. Ngược lại, sinh thiết NMTC được chỉ định khi trên lâm sàng có nghi ngờ tình trạng tiếp xúc với estrogen không đối kháng mặc dù NMTC trong giới hạn bình thường (5-12mm) và trong trường hợp siêu âm thấy NMTC dày trên 12mm.

🩻Ở những phụ nữ tiền mãn kinh hay sau mãn kinh, không cần thiết sinh thiết NMTC khi trên siêu âm chiều dày NMTC <5mm bởi vì nguy cơ ung thư hay tăng sinh NMTC là rất thấp.

🩻Siêu âm có bơm nước vào buồng tử cung giúp khảo sát buồng tử cung và những tổn thương bên trong buồng tử cung. Độ nhạy và độ chuyên của phương pháp này cao hơn siêu âm ngả âm đạo và tương đương với nội soi buồng tử cung. Khi kết hợp phương pháp này với sinh thiết NMTC làm độ nhạy và khả năng tiên đoán âm trong phát hiện các bệnh lý NMTC tăng lên khá cao.

🩻Soi buồng tử cung giúp chẩn đoán và điều trị những trường hợp nghi ngờ có tổn thương thực thể trong buồng tử cung. Tuy nhiên đây là một thủ thuật xâm lấn và đòi hỏi người thực hiện thủ thuật phải được đào tạo và có kinh nghiệm.

🩻Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể giúp phân biệt adenomyosis và u xơ tử cung cũng như khảo sát chính xác vị trí của khối u xơ tử cung khi siêu âm không cung cấp đầy đủ thông tin rõ ràng và chính xác.

🩻Tóm lại, chẩn đoán hình ảnh sử dụng khi có nhiều bằng chứng cho thấy xuất huyết do nguyên nhân bất thường giải phẫu học, cụ thể trong những trường hợp sau:

🩸Chu kỳ kinh đều nhưng hành kinh nhiều và kéo dài.

🩸Chu kỳ kinh đều, có xuất huyết giữa chu kỳ kinh nhưng khảo sát không thấy có tổn thương âm đạo hay cổ tử cung.

🩸Có xuất huyết bất thường mặc dù có bằng chứng về nồng độ progester-one >3 ng/mL và sinh thiết NMTC ở giai đoạn chế tiết cho thấy có phóng noãn.

🩸Thất bại với điều trị theo kinh nghiệm. [1]

Tài liệu tham khảo:

1. Phan Thị Ngọc Minh, et al. (2014). Nội tiết sinh sản

2. Vương Thị Ngọc Lan, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, et al. (2023). TBL Phụ Khoa