CHUYÊN ĐỀ: CHUYỂN SẢN RUỘT- VIÊM TEO DẠ DÀY VÀ NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

Bs Huỳnh Văn Trung – Phòng khám tiêu hoá gan mật thứ 4-6& 7 hàng tuần- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM-
Nguồn: https://www.ccjm.org/content/ccjom/91/1/33.full.pdf và https://doi.org/10.1186/s13020-022-00677-6

1. Nguy cơ tiến triển ung thư da dày: bệnh nhân viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột có nguy cơ tiến triển ung thư cao hơn khi có các yếu tố sau (table 2 đính kèm)

· Chuyển sản ruột không hoàn toàn
· Chuyển sản ruột tiến triển (thân vị và hang vị)
· Tiền căn gia đình (3 thế hệ) ung thư dạ dày
· Hút thuốc lá
· Lạm dụng rượu

2. Phân biệt viêm teo dạ dày chuyển sản tự miễn (AMAG) và viêm teo dạ dày chuyển sản do môi trường (EMAG) (nhiễm Hp, thuốc lá, rượu bia, ăn mặn) (table 1 đính kèm)

· Vị trí tổn thương: AMAG- chủ yếu liên quan thân vị và phình vị. EMAG- tất cả vị trí gồm cả hang vị
· Tình trạng sản xuất axid: AMAG- mất hoàn toàn. EMAG- giảm sản xuất
· Nồng độ gastrin: AMAG- tăng rỏ rệt. EMAG- thay đổi
· Kháng thể: AMAG- kháng thể kháng tế bào thành và kháng yếu tố nội tại. EMAG- kháng thể kháng khuẩn Hp
· Thiếu vitamin B12: AMAG- hay gặp, thường nặng. EMAG- ít gặp, thường nhẹ
· Bệnh kèm theo: AMAG- rối loạn tự miễn khác kèm theo. EMAG- loét dạ dày tá tràng, adenocarcinoma, “MALToma”

3. Phân biệt chuyển sản ruột hoàn toàn (Complete GIM) và chuyển sản ruột không hoàn toàn (incomplete GIM):

· Chuyển sản ruột đựoc phân loại dựa vào mô bệnh học gồm chuyển sản ruột hoàn toàn và không hoàn toàn. Chuyển sản ruột không hòan tòan giống biểu mô đại tràng, với các giọt chất nhầy không đều có kích thước thay đổi trong tế bào chất và không có viền bàn chải. Chuyển sản ruột hòan tòan giống biểu mô ruột non với tế bào ưa axit, bờ bàn chải, tế bào Gobnet và tế bào Paneth biến đổi.
· Bệnh nhân với chuyển sản ruột không hòan tòan sẽ được nội soi kèm sinh thiết đánh giá mức độ lan rộng đồng thời loại trừ loạn sản hoặc ung thư biểu mô tế bào tuyến. Thực hiện bấm sinh thiết tại 6 vị trí dạ dày bao gồm: bờ cong nhỏ vùng hang vị- bờ cong lớn vùng hang vị- góc bờ cong nhỏ dạ dày- bờ cong lớn dạ dày- bờ cong nhỏ dạ dày- đáy vị và bất kỳ vị trí tổn thuơng (nếu có)
· Chuyển sản ruột hòan tòan kết hợp nguy cơ thấp ung thư dạ dày => nếu bệnh nhân không có nguy cơ khác của ung thư dạ dày => không cần nội soi theo dõi
· Yếu tố nguy cơ chuyển sản ruột bao gồm: nhiễm Hp, chế độ ăn nhiều muối, thuốc lá, ruợu bia, trào nguợc dịch mật mạn tính.

4. KHOẢNG THỜI GIAN NỘI SOI THEO DÕI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TEO DẠ DÀY CHUYỂN SẢN RUỘT- Theo các hiệp hội tiêu hoá thế giới

a. Hội nội soi Châu Âu 2019 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy- ESGE) (hình đính kèm):

· Bệnh nhân chuyển sản ruột ở một vị trí (hang vị hoặc thân vị), đồng thời tiền căn gia đình ung thư dạ dày hoặc chuyển sản ruột không hòan toàn hoặc viêm dạ dày nhiễm HP dai dẳng hoặc viêm dạ dày tự miễn => nội soi độ phân giải cao với nhuộm màu (High definition endoscopy with chromoendoscopy (CE) kèm sinh thiết và theo dõi mỗi 3 năm- Low quality evidence, weak recommendation (82 % agree [76% strongly or moderately agree]).
· Bệnh nhân viêm teo dạ dày tiến triển (teo nặng hoặc chuyển sản ruột ở cả 2 vùng hang vị và thân vị, OLGA/OLGIM III/IV => theo dõi mỗi 3 năm với nội soi độ phân giải cao- Low quality evidence, strong recommendation (100 % agree [94 % strongly or moderately agree]).
· Bệnh nhân viêm teo dạ dày giai đoạn tiến triển đồng thời có tiền căn gia đình ung thư dạ dày => theo dõi tích cực mỗi 1-2 năm sau chẩn đóan- Low quality evidence, weak recommendation (82 % agree [65% strongly or moderately agree]).
· Nội soi dạ dày có tổn thương kèm kết quả mô học loạn sản cao hoặc thấp hoặc carcinoma => đánh giá giai đoạn và điều trị- High quality evidence, strong recommendation (94 % agree [94 % strongly or moderately agree])

b. Hội tiêu hóa Anh quốc 2019 (British Society of Gastroenterology)

· Gợi ý nội soi dạ dày theo dõi mỗi 3 năm ở bệnh nhân viêm teo dạ dày lan rộng hoặc chuyển sản ruột ở vùng hang vị và thân vị- (quality of evidence: low quality; grade of recommendation: strong)
· Nội soi theo dõi ở bệnh nhân viêm teo dạ dày hoặc chuyển sản ruột giới hạn tại vùng hang vị không được khuyến cáo. Trừ khi kèm các yếu tố nguy cơ khác như: tiền căn gia đình ung thư dạ dày, nhiễm Hp dai dẵng => nội soi theo dõi mỗi 3 năm- (quality of evidence: low; grade of recommendation: strong)

c. ASGE gợi ý nội soi dạ dày trong vòng 6 tháng sau chẩn đoán thiếu máu ác tính (pernicious anemia) hoặc khi có triệu chứng tiêu hóa trên ở bệnh nhân thiếu máu ác tính- quality of evidence: low; grade of recommendation: not provided)
d. Theo khuyến cáo Nhật Bản- Hàn Quốc: bệnh nhân viêm teo dạ dày chuyển sản ruột có nguy cơ cao ung thư dạ dày => nội soi theo dõi mỗi 1-3 năm

5. QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

· Viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột và tổn thương dạ dày đang diễn tiển có thể được điều trị với tiệt trừ vi khuẩn H.pylori dạ dày (nếu dương tính), sử dụng PPI ngắn hạn và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (gefarnate…). Viêm dạ dày đang diễn tiến là yếu tố quan trọng cho viêm teo dạ dày tiến triển, nguyên nhân gồm: nhiễm H.pylori, trào ngược dịch mật, thuốc, chế độ ăn và sinh hoạt. Mục tiêu của điều trị là loại bỏ nguyên nhân, cải thiện triệu chứng và giảm viêm niêm mạc.
· Tiệt trừ H.pylori ở bệnh nhân với tổn thương tiền ung thư giúp giảm đáng kể tiến triển ung thư, tuy nhiên cũng cần theo dõi sau tiệt trừ
· Folic acid, antioxidant vitamins (vitamin C, E and selenium) có thể làm chậm tiến triển viêm teo dạ dày vì thế giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm

 

Tác giả: Bs Huỳnh Văn Trung

Link bài viết: [ https://www.facebook.com/groups/diendanykhoa.vn/permalink/1809662772813006 ]

Xin gửi lời cảm ơn đến tác giả BS Huỳnh Văn Trung đã đồng ý đăng bài viết lên Diễn đàn Y khoa!