[COVID-19]Hướng dẫn điều trị Covid-19 của NIH Hoa kỳ !

– Viện Y tế Quốc gia (NIH, National Institutes of Health) là cơ quan của chính phủ Mỹ về nghiên cứu y sinh và y tế công cộng. Viện được thành lập vào cuối những năm 1870 và hiện là một phần của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa kỳ, là một trong những tổ chức nghiên cứu y sinh lớn của thế giới. (wikipedia)

I./ Dẫn nhập :
Những nguyên tắc của hướng dẫn (HD) điều trị này được phát triển nhằm thông báo cho các nhà lâm sàng cách chăm sóc bệnh nhân mắc COVID-19. Do thông tin về cách quản lý tối ưu đối với COVID-19 đang phát triển rất nhanh, các nguyên tắc của HD nầy sẽ được cập nhật thường xuyên khi có thêm dữ liệu và thông tin tin cậy khác được công bố.
Các khuyến nghị trong HD dựa trên bằng chứng khoa học và ý kiến chuyên gia. Mỗi khuyến nghị có hai xếp hạng, chữ cái A mạnh, B vừa phải hoặc C yếu cho biết mức mạnh yếu của khuyến nghị và chữ số La Mã I, II hoặc III cho biết mức chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho khuyến nghị (I là có một vài thử nghiệm ngẫu nhiên với kết quả lâm sàng hay kết quả trong phòng thí nghiệm được xác nhận, II là có một hoặc nhiều thử nghiệm được thiết kế tốt, thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu quan sát đoàn hệ, III là ý kiến chuyên gia)
* Điều quan trọng cần lưu ý là các khuyến cáo của HD không được coi là bắt buột. Việc lựa chọn nên làm gì hay không làm gì cho một bệnh nhân được quyết định bởi bệnh nhân cùng với đội ngũ y tế của họ.
– Các cơ quan liên bang Mỹ và hội nghề nghiệp có đại diện trong Hội đồng ban hành hướng dẫn bao gồm :
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Biomedical Advanced Research and Development Authority Cơ quan nghiên cứu và phát triển y sinh
• Centers for Disease Control and Prevention, CDC
• Department of Defense, Bộ quốc phòng
• Department of Veterans Affairs, Bộ cựu chiến binh
• Food and Drug Administration, FDA
• Infectious Diseases Society of America, Hội bệnh nhiễm khuẩn IDSA
• National Institutes of Health NIH
• Pediatric Infectious Diseases Society
• Society of Critical Care Medicine Hội Chăm sóc Hồi sức
• Society of Infectious Diseases Pharmacists, Hiệp Hội dược sĩ các bệnh nhiễm khuẩn.

II./ Tổng quan :
2.1 Dịch tễ học
Đại dịch COVID-19 đã bùng nổ kể từ các trường hợp được báo cáo lần đầu tiên ở Trung Quốc vào tháng 1 năm 2020, tính đến ngày 19 tháng 4 năm 2020, có hơn 2,4 triệu trường hợp COVID-19 do coronavirus 2 (SARS-CoV-2), toàn cầu có > 165.000 ca tử vong. Các trường hợp nhiễm đã được báo cáo tại hơn 180 quốc gia và 50 tiểu bang của Hoa Kỳ.
Cá nhân ở mọi lứa tuổi đều có nguy cơ nhiễm hay bệnh trở nặng. Tuy nhiên, khả năng bệnh gây tử vong cao nhất ở những người trên 65 tuổi và những người sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn.
Các đối tượng có nguy cơ cao đối với COVID-19 là khi có bệnh kèm như tăng huyết áp, tim mạch, tiểu đường, bênh lý hô hấp mãn tính, ung thư, bệnh thận và béo phì.

2.2 Biểu hiện lâm sàng :
Thời gian ủ bệnh ước tính cho COVID-19 có thể lên đến 14 ngày kể từ thời điểm phơi nhiễm, với thời gian ủ bệnh trung bình từ 4 đến 5 ngày. Phổ bệnh có thể từ nhiễm không triệu chứng đến viêm phổi nặng với hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) và tử vong. Trong một thống kê 72.314 người mắc COVID-19 ở Trung Quốc, 81% trường hợp được báo cáo là nhẹ, 14% là nghiêm trọng và 5% là nguy kịch. Trong một báo cáo 1.482 bệnh nhân nhập viện với COVID-19 tại Hoa Kỳ, các triệu chứng phổ biến nhất là ho (86%), sốt hoặc ớn lạnh (85%) và khó thở (80%), tiêu chảy (27%) và buồn nôn (24%), ngoài ra còn có thể có ho nhiều đàm, nhức đầu, chóng mặt, chảy nước mũi, mất mùi (anosmia), khó thở, đau họng, đau bụng, chán ăn và nôn.
Các phát hiện cận lâm sàng phổ biến của COVID-19 bao gồm giảm bạch cầu và giảm tế bào lympho, những bất thường khác bao gồm sự gia tăng nồng độ aminotransferase (các men gan), protein phản ứng C, D-dimer (chỉ dấu sinh học về tăng fibrin tuần hoàn, báo hiệu tình trạng huyết khối và tăng đông máu), tăng ferritin (protein vận chuyển sắt) và tăng lactate dehydrogenase (LDH) .
Các bất thường về X-quang ngực đa dạng và thường thấy các hình mờ đa điểm hai bên ngực, trong chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, thường thấy các mãng đục hình kính mờ ngoại vi hai bên với sự phát triển của các khối mờ đậm đặc về sau. Các hình ảnh nầy có thể bình thường trong giai đoạn mới nhiễm nhưng cũng có thể bất thường nagy khi chưa có triệu chứng.
Sự khởi đầu và thời gian phát tán virus, thời gian lây nhiễm chưa được xác định chính xác. Các cá nhân không có triệu chứng hoặc trước khi có triệu chứng nhiễm SARS-CoV-2 có thể được phát hiện RNA virus ở bệnh phẩm đường hô hấp trên trước khi xuất hiện triệu chứng. Lây truyền SARS-CoV-2 từ các cá nhân không có triệu chứng đã được biết nhưng mức độ lây lan vẫn chưa được biết một cách tường tận.

2.3 Phòng ngừa lây nhiễm :
– Pre-Exposure Prophylaxis : Hội đồng ban hành hướng dẫn điều trị COVID-19 không khuyến nghị sử dụng bất kỳ tác nhân nào để điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP, pre-exposure prophylaxis) đôi với SARS-CoV-2 ngoài các tác nhân được cài đặt trong các thử nghiệm lâm sàng (AIII).
Hiện tại, không có tác nhân nào được sử dụng trong khi tiếp xúc được biết là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm SARS-CoV-2. (Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng thuốc ức chế hydroxychloroquine, chloroquine hoặc HIV khi PrEP đang được phát triển hoặc đang được tiến hành).
– Post-Exposure Prophylaxis: Hội đồng ban hành HD không khuyến nghị sử dụng bất kỳ tác nhân nào để điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP, post-exposure prophylaxis) chống lại nhiễm SARS-CoV-2 ngoài các tác nhân được cài đặt trong các thử nghiệm lâm sàng (AIII)
Hiện tại, không có tác nhân nào được biết là có hiệu quả để ngăn ngừa nhiễm SARS-CoV-2 sau khi tiếp xúc. Các lựa chọn tiềm năng cho PEP hiện đang được điều tra trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm hydroxychloroquine, chloroquine hoặc lopinavir / ritonavir.

2.4 Quãn lý điều trị Covid 19 :
Nói chung, bệnh nhân mắc COVID-19 có thể được phân nhóm để quãn lý như sau:
2.4.1 Nhiễm không triệu chứng hay tiền triệu chứng (Asymptomatic or Presymptomatic): HD đề nghị không cần xét nghiệm bổ sung và không cần điều trị gì cho những người nghi ngờ hoặc nhiễm SARS-CoV-2 được xác nhận nhưng không có triệu chứng hoặc tiền triệu chứng (AIII). Họ nên được tự cách ly, và có thể ngưng cách ly nếu vẫn khg có triệu chứng sau 7 ngày kể từ lần đầu tiên xét nghiệm cho kết quả dương tính.

2.4.2 Bệnh nhẹ (Mild Illness) :
Những người có dấu hiệu và triệu chứng như sốt, ho, đau họng, khó chịu, đau đầu, đau cơ…mà không bị thở gấp,không khó thở hoặc không có hình ảnh phổi bất thường có thể được quản lý trong môi trường có sẵn cứu thương hoặc chăm sóc tại nhà thông qua các cuộc thăm khám từ xa ( Most mildly ill patients can be managed in an ambulatory setting or at home through telemedicine or remote visits).
Tất cả bệnh nhân mắc COVID-19 có triệu chứng (đã nêu) và các yếu tố bệnh kèm có nguy cơ trở nặng cần được theo dõi chặt chẽ, ở một số bệnh nhân, diễn biến lâm sàng có thể tiến triển nhanh khó lường. Không đủ dữ liệu để đề nghị hoặc chống lại bất kỳ liệu pháp kháng vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nhẹ (AIII).

2.4.3 Bệnh vừa (Moderate Illness) :
Bệnh nhân có triệu chứng về hô hấp qua đánh giá lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh nhưng có độ bão hòa oxy (SaO2 ) > 93%
– Nguy cơ suy hô hấp có thể tiến triển nhanh ở bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa phải , bệnh nhân nên được đưa vào bệnh viện để theo dõi chặt chẽ. Nếu có nghi ngờ viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết vi khuẩn, điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm như là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), đánh giá lại hàng ngày và tùy theo tình trạng nhiễm khuẩn có thể xuống thang (de-escalation) hay ngừng kháng sinh. Vì các bệnh nhân nầy có nguy cơ lây nhiễm nên các nhân viên y tế chăm sóc phải :
+ Sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) để đề phòng giọt bắn (aerosol droplet) và lây do tiếp xúc, phải dùng khẩu trang, khiên che mặt, găng tay, áo choàng, phải bảo vệ mắt bằng chắn mặt, kính bảo hộ.
+ Có dụng cụ y khoa dành riêng cho từng bệnh nhân (ống ngh, may đo huyết áp, nhiệt kế ) .
+ Hạn chế số lượng nhân viên y tế vào phòng bệnh nhân, nếu cần thiết, các bệnh nhân có thể được xếp nằm trong cùng một phòng.
+ Nếu có sẵn, các phòng áp lực âm (airborne infection isolation rooms, AIIR) nên được sử dụng cho những bệnh nhân mà có trải qua bất kỳ quy trình tạo khí dung (aerosol-generating procedures) nào. Trong khi thực hiện các quy trình nầy , nhân viên y tế phải đeo mặt nạ N95 hoặc mặt nạ phòng độc, mask lọc sạch không khí (air-purifying respirators, PAPR) thay vì mask phẫu thuật.
– Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổi tối ưu cho bệnh nhân mắc COVID-19 vẫn chưa được xác định. Đánh giá ban đầu có thể bao gồm chụp X-quang ngực, siêu âm hoặc CT ngực. điện tâm đồ (ECG) nên được thực hiện. các xét nghiệm bao gồm công thức máu (CBC) và các xét nghiệm chuyển hóa khác.
– Các dấu hiệu chỉ điểm viêm như protein phản ứng C (CRP), D-dimer và ferritin…có thể có giá trị tiên lượng.
– Hội đồng ban hành HD không đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại bất kỳ liệu pháp kháng vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào ở những bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa phải (AIII).

2.4.4 Bệnh nặng (severe illness):
– Bệnh nhân mắc COVID-19 được coi là bị bệnh nặng nếu có SpO2 ≤ 93%, nhịp thở > 30 lần/phút, áp suất riêng phần oxy trên lượng oxy hít vào PaO2 / FiO2 < 300 hoặc có thâm nhiễm phổi > 50%.
– Những bệnh nhân này có thể có tình trạng lâm sàng xấu đi rất nhanh và có thể phải trải qua các quy trình tạo giọt bắn. Họ nên được nằm trong các buồng áp lực âm, nếu có sẵn. Cung cấp liệu pháp oxy ngay lập tức bằng cách sử dụng ống thông mũi hoặc oxy lưu lượng cao.
– Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn thứ phát hoặc nhiễm trùng huyết, sử dụng kháng sinh kinh nghiệm như đã đề cập với bệnh nhân bệnh mức độ trung bình, các xét nghiệm đánh giá tiên lượng cũng tương tự.
– HD không đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại bất kỳ liệu pháp kháng vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào ở những bệnh nhân mắc COVID-19 bị bệnh nặng (AIII).

2.4.5 Bệnh hiểm nghèo, nghiêm trọng (critical illness) : Những người bị suy hô hấp, sốc nhiễm trùng và / hoặc rối loạn chức năng đa cơ quan.
– COVID-19 chủ yếu là một bệnh về phổi, các trường hợp nghiêm trọng thường liên quan đến hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sốc nhiễm trùng biểu hiện qua sốc tuần hoàn, rối loạn chức năng tim, tăng cytokine viêm gây cơn bão cytokine (cytokine storm) và làm trầm trọng thêm các bệnh mắc kèm.
– Ngoài bệnh phổi, bệnh nhân mắc COVID-19 cũng có thể bị ảnh hưởng tim, gan, thận hay hệ thống thần kinh trung ương.
– Họ nên được nằm trong phòng áp lực âm AIIR, nếu có sẵn.
– Hầu hết các khuyến nghị về quản lý bệnh nhân nghiêm trọng với COVID-19 đều được ngoại suy từ kinh nghiệm chửa trị đối với các bệnh nhiễm trùng đe dọa tính mạng khác, cho đến hiện nay, việc quản lý chăm sóc cho bệnh nhân mắc COVID-19 có thể không khác biệt đáng kể so với việc điều trị các bệnh nhân phải hồi sức đặc biệt, tuy nhiên các biện pháp phòng ngừa ô nhiễm môi trường và phơi nhiễm SARS-CoV-2 phải được đảm bảo hơn nhiều.
– Như với bất kỳ bệnh nhân nào trong khoa chăm sóc đặc biệt , việc quản lý lâm sàng thành công bệnh nhân mắc COVID-19 phụ thuộc vào sự chú ý đến nguyên nhân chính dẫn đến đòi hỏi chăm sóc đặc biệt, các biến chứng nhiễm trùng cơ hội và tình huống lâm sàng kèm theo.
– Hội đồng HD không đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại bất kỳ liệu pháp chống vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19 (AIII).

2.4.5 Cân nhắc đặc biệt ở trẻ em :
– Dữ liệu về mức độ nghiêm trọng của bệnh và cơ chế bệnh sinh của hội chứng hô hấp cấp tính nặng do coronavirus 2 ở trẻ em còn hạn chế. Nhìn chung, một số nghiên cứu dịch tễ học lớn cho thấy các biểu hiện bệnh ở trẻ em ít nghiêm trọng hơn ở người lớn, mặc dù đã có báo cáo về trẻ em mắc COVID-19 cần chăm sóc đặc biệt (ICU)
– Không có đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại việc sử dụng các thuốc chống siêu vi hoặc thuốc điều hòa miễn dịch cụ thể để điều trị COVID-19 ở bệnh nhân nhi (AIII). Cần lưu ý về liều thuốc ở trẻ em trong điều trị hay trong các thử nghiệm lâm sàng.

III./ Chăm sóc bệnh nhân nguy kịch, các hướng dẫn cụ thể :

– Đa số bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch với COVID-19 có các thuộc tính và bệnh lý khiến họ có nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng cao hơn như tuổi già, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh hô hấp mãn tính, ung thư, bệnh thận, và béo phì.
– Như với bất kỳ bệnh nhân nào trong khoa chăm sóc đặc biệt , việc quản lý thành công phụ thuộc vào sự chú ý đến nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện ICU, cũng như các bệnh đồng mắc và biến chứng bệnh viện khác có thể đề cập sau đây :

3.1 Bacterial Superinfection hay Associated Pneumonia : viêm phổi vi khuẩn, có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm theo quy tắc quản lý sử dụng kháng sinh.

3.2 Sốc huyết nhiễm và bão Cytokine :
– Bệnh nhân mắc COVID-19 có thể biểu hiện mức độ cao của một loạt các cytokine gây viêm khi ở tình trạng xấu đi về huyết động hoặc hô hấp. Điều này thường được gọi là hội chứng giải phóng cytokine hay cơn bão cytokine, mặc dù đây là những thuật ngữ không chính xác. Các bác sĩ chuyên khoa cần xem xét chẩn đoán phân biệt tình trạng sốc để loại trừ các nguyên nhân khác có thể điều trị được (nhiễm trùng huyết do viêm phổi hoặc ngoài phổi, sốc giảm thể tích do xuất huyết tiêu hóa không liên quan COVID-19, rối loạn nhịp tim hay bệnh mạch máu không liên quan COVID-19, suy tuyến thượng thận do stress ).
– COVID-19- có thể gây rối loạn chức năng tim, bao gồm viêm cơ tim, có nhiều thông tin y văn liên quan đến viêm cơ tim và rối loạn chức năng màng ngoài tim ở khoảng 20% bệnh nhân ,chấn thương tim cấp và rối loạn nhịp tim cũng được mô tả.

3.3 Rối loạn chức năng thận và gan do COVID-19 :
– Mặc dù SARS-CoV-2 chủ yếu gây bệnh phổi, rối loạn chức năng thận và gan được mô tả nhất quán ở những bệnh nhân nghiêm trọng. Cần phải điều trị thay thế thận liên tục CRRT trong hơn 15% trường hợp các case nguy kich trong một nghiên cứu series.

3.4 Drug-Drug Interactions Between Drugs Used to Treat – COVID-19 and Drugs Used to Treat Co-Morbidities, tương tác thuốc-thuốc dùng kèm:
– Tất cả bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên về tương tác thuốc. Cần xem xét khả năng tương tác thuốc – thuốc giữa thuốc đang dùng thử nghiệm hoặc off label để điều trị COVID-19 và thuốc đồng thời. Kéo dài QT do các tác nhân như chloroquine hoặc hydroxychloroquine là một vấn đề tiềm ẩn đối với bệnh nhân mắc bệnh tim tiềm ẩn và / hoặc những người sử dụng đồng thời các thuốc kéo dài khoảng QTc ( azithromycin, quinolones).

3.5 Các biến chứng liên quan đến ICU khác :
– Bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 có nguy cơ bị nhiễm trùng bệnh viện và các biến chứng khác của ICU, chẳng hạn như VAP, HAP, nhiễm khuan huyết liên quan đến ống thông và huyết khối tĩnh mạch. Việc tập trung vào COVID-19 không nên làm giảm sự chú ý đến việc giảm thiểu các biến chứng ở ICU để tối ưu hóa khả năng điều trị thành công.

3.6 Xet nghiệm chẫn đoán:
– HD khuyến nghị lấy các mẫu đường hô hấp dưới để chẩn đoán COVID-19 hay hơn là lấy các mẫu đường hô hấp trên (mũi hầu hoặc hầu họng), (BII).
– HD khuyến nghị nên lấy dịch hút nội khí quản qua các mẫu chãi khí quản(bronchial wash) hoặc dich rửa phế quản (bronchoalveolar lavage, BAL) khi lấy mẫu hô hấp dưới để chẩn đoán COVID-19 (BII).

3.7 Infection Control – kiểm soát nhiễm virus :
– Hướng dẫn khuyến nghị các nhân viên y tế thực hiện các quy trình tạo khí dung (aerosol-generating procedures) trên bệnh nhân nên sử dụng mặt nạ N-95 hoặc mặt nạ lọc không khí (air-purifying respirators ) thay vì mặt nạ phẫu thuật, có các thiết bị bảo vệ cá nhân PPE khác như găng tay, áo choàng và bảo vệ mắt như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ (AIII)
– HD khuyến nghị việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân mắc COVID-19 nên được thực hiện bởi các nhân viên y tế có kinh nghiệm về quản lý đường thở (bác sĩ gây mê, cấp cứu hay ICU), nếu có thể (AIII).
– HD khuyến nghị nên đặt nội khí quản bằng soi thanh quản video, nếu có thể (CIII).

3.8 Hỗ trợ huyết động :
-Hướng dẫn đề nghị norepinephrine ( Nor-adrenalin ) là thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên (AII).
– Hướng dẫn khuyến nghị sử dụng dobutamine ở những bệnh nhân giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã truyền đủ dịch và đã sử dụng thuốc vận mạch (BII).

3.9 Hỗ trợ thông khí :
– Đối với bệnh nhân suy hô hấp và thiếu oxy cấp tính sau điều trị oxy thông thường, HD khuyến nghị sử dụng oxy ống thông mũi oxy cao áp (high-flow nasal cannula ,HFNC) qua thở máy áp lực dương không xâm lấn (noninvasive positive pressure ventilation ,NIPPV) (BI).Trong trường hợp không có chỉ định đặt nội khí quản, Hội khuyến nghị phải theo dõi chặt chẽ NIPPV và suy hô hấp cấp tính khi không có HFNC (BIII).
– Đối với bệnh nhân đang được bổ sung oxy, khuyến nghị theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp xấu đi và nên đặt nội khí quản sớm bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong môi trường có kiểm soát ô nhiễm (AII).
– Đối với người thở máy có hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), khuyến nghị sử dụng thông khí low tidal volume (Vt) ventilation (Vt 4–8 mL/kg of predicted body weight) over higher tidal volumes (Vt >8 mL/kg) (AI).
– Đối với bênh nhân thở máy có tình trạng giảm oxy máu dai dẵng mặc dù đã được thông khí tối ưu, khuyến nghị nên thở máy nằm sấp từ 12 đến 16 giờ mỗi ngày trong quá trình thở máy (BII).
– Đối với bệnh nhân thở máy có ARDS ngiêm trọng và thiếu oxy mặc dù đã được tối ưu thông khí và các chiến lưowc khác, khuyến nghị dùng thuốc giãn mạch phổi dạng hít (NO or Iloprost hít ?, nd) như một biện pháp cứu hộ; Nếu không thấy sự cải thiện nhanh chóng mức oxy, liều thuốc nên được giảm từ từ (CIII).
– Không đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại việc sử dụng ECMO thường quy cho bệnh nhân COVID-19 và thiếu oxy máu dai dẵng (BIII).

3.10 Điều trị thuốc :
– HD không đủ dữ liệu để đề nghị hoặc chống lại bất kỳ liệu pháp chống vi-rút hoặc điều hòa miễn dịch nào ở những bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 nặng (AIII).
– Ở những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng hoặc nguy kịch, không đủ dữ liệu để đề xuất liệu pháp kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng theo kinh nghiệm (BIII).
– HD khuyến nghị không nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong điều trị bệnh nhân thở máy mà không có suy hô hấp cấp tính nghiêm trọng ARDS (BIII).
– Ở người thở máy có ARDS, không có đủ dữ liệu để đề nghị hoặc chống lại liệu pháp corticosteroid (CI).
– Ở những bệnh nhân có tình trạng sốc kháng trị, điều trị corticosteroid liều thấp được ưu tiên hơn so với với không điều trị (BII).

IV./ Khuyến nghị bổ sung các nguyên tắc chung của chăm sóc tăng cường :
– Hồi sức cho bệnh nhân COVID-19 bị sốc dựa trên mức độ lactate huyết thanh được tóm tắt trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 1.301), so với liệu pháp điều trị bằng phương pháp bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScVO2), liệu pháp điều trị theo hướng lactat có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tương đối 0,68; 95% CI, 0,56 0,82), thời gian lưu lại ICU ngắn hơn (chênh lệch trung bình -1,64 ngày; CI 95%, -3,23 đến -0,05) và thời gian thở máy ngắn hơn (chênh lệch trung bình -10,22 giờ; CI 95%, -15,94 đến -4,50) .
– Để hồi sức cấp tính cho COVID-19 và sốc, HD khuyến nghị sử dụng các dịch truyền tinh thể có đệm / cân bằng hơn là các dung dịch tinh thể không cân bằng (BII).
– Để hồi sức cấp tính cho COVID-19 và sốc, HD khuyến cáo không nên sử dụng albumin ban đầu để hồi sức (BI).
– HD khuyến cáo không nên sử dụng dịch tryền tinh bột hydroxyethyl starch để bù thể tích nội mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (AI).
– HD đề nghị dùng norepinephrine là thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên (AII), khuyến nghị nên thêm vasopressin (tối đa 0,03 U / phút) (BII) hoặc epinephrine (CII) vào norepinephrine để tăng áp lực động mạch trung bình vào mục tiêu, hoặc thêm vasopressin (tối đa 0,03 U / phút) (CII) để giảm norephine .
– HD khuyến nghị sử dụng dopamine như một tác nhân gây co mạch thay thế cho norepinephrine chỉ ở một số bệnh nhân (ví dụ, nhịp tim chậm tuyệt đối hoặc tương đối) (BII).
– HD khuyến cáo không nên sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận (BII).
– HD khuyến nghị sử dụng dobutamine ở những bệnh nhân có bằng chứng giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã nạp đủ chất lỏng và đã sử dụng thuốc vận mạch (BII).
– HD khuyến nghị tất cả các bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch phải đặt ống thông động mạch (BIII).
– Đối với người lớn bị COVID-19 và sốc kháng trị , HD khuyến nghị nên sử dụng liệu pháp corticosteroid liều thấp hơn là không dùng corticosteroid (BII).
– Một chế độ điều trị corticosteroid điển hình trong sốc nhiễm trùng là hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 200 mg mỗi ngày dưới dạng tiêm truyền hoặc liều không liên tục. Thời gian điều trị bằng hydrocortison theo diễn tiến lâm sàng.
– Ở những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng hoặc nguy kịch, không đủ dữ liệu để đề xuất liệu pháp kháng khuẩn phổ rộng theo kinh nghiệm (BIII).Nếu thuốc kháng sinh được bắt đầu, HD khuyến nghị việc sử dụng chúng nên được đánh giá lại hàng ngày để giảm thiểu hậu quả bất lợi của liệu pháp kháng khuẩn không cần thiết (AIII).
– Không đủ dữ liệu để khuyến nghị hoặc chống lại việc sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) thường quy cho bệnh nhân mắc COVID-19 và thiếu oxy máu kháng trị (BIII).
Mặc dù ECMO có thể là một liệu pháp cứu hộ ngắn hạn hiệu quả trên bệnh nhân ARDS nặng và thiếu oxy dai dẵng, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy ECMO chịu trách nhiệm về kết quả lâm sàng tốt hơn ở những bệnh nhân không dùng ECMO so với những bệnh nhân dùng ECMO.
– ECMO được sử dụng bởi một số chuyên gia, khi có sẵn, cho bệnh nhân bị thiếu oxy dai dẵng mặc dù đã tối ưu hóa các chiến lược thông khí và liệu pháp bổ trợ. Lý tưởng nhất, các bác sĩ lâm sàng quan tâm đến việc sử dụng ECMO nên cố gắng đưa bệnh nhân của họ vào các thử nghiệm lâm sàng để có thể thu được nhiều dữ liệu thông tin hơn.

Advertisement

V./ Therapeutic Options for COVID-19 Currently Under Investigation, các thuôc đang nghiên cứu :
– Hiện tại, không có loại thuốc nào được chứng minh là an toàn và hiệu quả để điều trị COVID-19. Không có thuốc nào được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ FDA phê duyệt để điều trị cho bệnh nhân mắc COVID-19.
– Mặc dù các báo cáo đã xuất hiện trong các tài liệu y khoa và báo chí tuyên bố điều trị thành công cho bệnh nhân mắc COVID-19 bằng nhiều loại thuốc, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chắc chắn là cần thiết để xác định cách điều trị tối ưu cho bệnh này.
– Quản lý lâm sàng được đề nghị cho bệnh nhân mắc COVID-19 bao gồm các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng và chăm sóc hỗ trợ, bao gồm oxy bổ sung và hỗ trợ thở máy khi được chỉ định.

5.1 Các thuốc Antivirals:
– Không đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng chloroquine hoặc hydroxychloroquine để điều trị COVID-19 (AIII).
– Nếu sử dụng chloroquine hoặc hydroxychloroquine, các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi bệnh nhân về các tác dụng phụ, đặc biệt là khoảng thời gian QTc kéo dài (AIII).
– Không đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến nghị sử dụng hoặc không sử dụng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút trong điều trị COVID-19 (AIII). Tuy nhiên, Remdesivir hiện đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng và cũng có sẵn để dùng thông qua các cơ chế sử dụng mở rộng (expanded access and compassionate use mechanisms ) cho một số bệnh nhân.
– Ngoại trừ trong cài đặt thử nghiệm lâm sàng, HD điều trị COVID-19 đề nghị không sử dụng các loại thuốc sau đây để điều trị COVID-19:
+ Kết hợp hydroxychloroquine plus azithromycin (AIII) vì khả năng gây độc.
-Lopinavir / ritonavir (AI) hoặc các thuốc ức chế protease HIV khác (AIII) vì dược lực học không thuận lợi và dữ liệu thử nghiệm lâm sàng âm tính.

5.2 Liệu pháp dựa trên miễn dịch:
– Không đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến nghị hoặc chống lại việc sử dụng huyết tương miễn dịch hay immunoglobulin Ivig (convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin) để điều trị COVID-19 (AIII).
– Không đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng các thuốc sau đây để điều trị COVID-19 (AIII):
+ Thuốc ức chế Interleukin-6 (ví dụ: sarilumab, siltuximab, tocilizumab)
+ Thuốc ức chế Interleukin-1 (ví dụ: anakinra)
– Ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng, HD khuyến nghị không nên sử dụng các chất điều hòa miễn dịch khác, như sau :
+ Interferon (AIII), vì thiếu hiệu quả trong điều trị hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và độc tính.
+ Thuốc ức chế Janus kinase (baricitinib) (AIII), vì tác dụng ức chế miễn dịch rộng.

VI. Lưu ý về một số loại thuốc dùng đồng thời:
6.1 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin (ARB):
– Những người bị COVID-19 được kê đơn thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB cho bệnh tim mạch (hoặc các chỉ định khác) nên tiếp tục dùng các thuốc này (AIII).
– Hướng dẫn điều trị COVID-19 (Hội đồng) khuyến cáo không nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB để điều trị COVID-19 bên ngoài các cài đặt thử nghiệm lâm sàng (AIII).

6.2 Corticosteroids:
6.2.1 Đối với bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19:
– Hội đồng khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong điều trị bệnh nhân thở máy bằng COVID-19 mà không có hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) (AIII).
– Đối với bệnh nhân thở máy có ARDS, không đủ bằng chứng để khuyến nghị hoặc chống lại việc sử dụng corticosteroid toàn thân (CI).
– Đối với người lớn bị COVID-19 và sốc kháng trị, HD khuyến nghị sử dụng liệu pháp corticosteroid liều thấp (cho shock reversal) hơn là không dùng(BII).
– Đối với bệnh nhân nhập viện, bệnh nhân không nguy kịch, HD khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong điều trị COVID-19, trừ khi họ ở trong khoa chăm sóc đặc biệt (AIII).

6.2.2 Đối với bệnh nhân dùng Corticosteroid mãn tính:
+ Không nên ngừng điều trị bằng corticosteroid đường uống trước chẩn đoán COVID-19 cho một tình trạng tiềm ẩn khác (ví dụ, suy tuyến thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát, các bệnh thấp khớp) (AIII)
+ Không nên ngừng sử dụng corticosteroid hàng ngày trên bệnh nhân hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân mắc COVID-19 (AIII).

6.2.3 Pregnancy Considerations:
+ Các corticosteroid như betamethasone và dexamethasone đi qua nhau thai và do đó thường được dành riêng khi cần vì lợi ích của thai nhi (BIII). Các corticosteroid toàn thân khác không qua được nhau thai và việc mang thai không phải là lý do để hạn chế sử dụng nếu có chỉ định(CIII).
+ American College of Obstetricians and Gynecologists khuyến cáo không nên cung cấp corticosteroid trước khi sinh vì lợi ích của thai nhi trong sinh non muộn (34 – 36 tuần) vì lợi ích của corticosteroid trước sinh trong giai đoạn muộn là không đủ căn cứ. (CIII).

6.3 Các chất ức chế men khử HMG-CoA (statin) :
– Những người mắc COVID-19 được chỉ định statin để điều trị hoặc phòng ngừa bệnh tim mạch nên tiếp tục dùng các loại thuốc này (AIII).
– HD đề nghị không sử dụng statin để điều trị COVID-19 ngoài môi trường thử nghiệm lâm sàng (AIII).

6.4. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID):
– Những người mắc COVID-19 đang dùng NSAID trong tình trạng bệnh đồng mắc nên được tiếp tục điều trị theo chỉ dẫn trước đó của bác sĩ (AIII).
– HD khuyến nghị không có sự khác biệt trong việc sử dụng các chiến lưoc hạ sốt (ví dụ, với acetaminophen hoặc NSAID) trên bệnh nhân có hoặc không có COVID-19 (AIII).

Nguồn: BS Dang Thanh Tuan