5.1. Những chú ý ban đầu

Bất thường nhĩ gồm lớn nhĩ và block nhĩ. Những thực thể này khác nhau nhưng thường liên quan chặt chẽ và có chung một kiểu điện tim.
Block liên nhĩ là loại duy nhất của block nhĩ, được hiểu rõ ràng và có dạng đặc trưng trong tất cả các loại block tim gồm: (1) có thể xuất hiện tạm thời; (2) có thể xuất hiện mà không có bệnh lý khác đi kèm để giải thích kiểu ECG này, trường hợp này thường kèm theo lớn nhĩ; (3) có thể được tạo ra trên thực nghiệm.
Gọi là lớn nhĩ bởi do sự dãn rộng tâm nhĩ hơn là do sự phì đại khoang nhĩ vì mất độ dày thành tâm nhĩ.
Những bất thường trong quá trình tái cực nhĩ cũng được bàn luận ngắn gọn trong chương này.

5.2. Lớn nhĩ

Hình 5.1, 5.2B và 5.2D cho thấy hình thái sóng P trong trường hợp lớn nhĩ phải (right atrial enlargement – RAE) và lớn nhĩ trái (left atrial enlargement – LAE).

5.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn nhĩ phải
(Hình 5.1B, 5.2B và C) RAE gặp chủ yếu ở một số trường hợp bẩm sinh (hình 5.2B), các bệnh van tim và tâm phế mạn (hình 5.2C).
Các tiêu chuẩn chẩn đoán RAE trên ECG bao gồm:
 Các tiêu chuẩn sóng P
 P cao > 2,5 mm .
 Phần dương đầu tiên của sóng P trong V1> 1,5 mm.
 Trục sóng P (ÂP – Abnormal P wave axis) lệch phải (P phế), thậm chí
lệch trái (P tim bẩm sinh ) (hình 5.2).
 Các tiêu chuẩn QRS
 Điện thế ở V1 < 4 mm.
 Tỷ lệ điện thế ở V2/V1> 5.
 Hình dạng qr hoặc QR ở V1.
Những tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu cao và xuất hiện các tiêu chuẩn này thì khả năng hiện diện các bệnh lý được nghĩ tới rất cao. Nhưng lại có độ nhạy thấp nghĩa là không có các tiêu chuẩn này vẫn có khả năng hiện diện các bệnh lý.

5.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn nhĩ trái
(Hình 5.1C và 5.2D) LAE gặp chủ yếu trong hẹp và hở van hai lá, bệnh cơ tim, tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hình 5.1C và 5.2D là những ví dụ về sự thay đổi sóng P trên ECG trong những trường hợp LAE.

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán LAE trên ECG được sử dụng nhiều nhất,
trong đó độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy. Các tiêu chuẩn bao gồm:
 Chỉ số Morris = thời gian x chiều sâu của phần âm sóng P ở V1 ≥ 40 ms x –1 mm. Hình 5.3 cho thấy các thành phần âm sóng P bình thường (ở trên) và trong trường hợp của LAE (bên dưới) ở V1. Trong ví dụ này, phần sóng P âm kéo dài 40 ms và sâu –1 mm, cho thấy rõ tình trạng LAE.
 Thời gian sóng P ở DI, DII và/hoặc DIII ≥ 0,12 giây + phần âm sóng P ở V1 > 40 ms.
 Sóng P (±) ở DII, III, aVF. Rất dặc hiệu nhưng độ nhạy rất thấp.

5.2.3. Lớn hai nhĩ
Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như RAE và LAE, thể hiện trong hình 5.4.

5.3. Block nhĩ
5.3.1. Block Tim
Block tim đề cập đến một sự rối loạn dẫn truyền hơn block phần nào đó bất kỳ của tim (bộ nối xoang – nhĩ, bộ nối nhĩ thất và tâm thất) khi những kích thích bị trì hoãn (độ 1 hoặc block một phần) hoặc block hoàn toàn (bock độ 3 hoặc block hoàn toàn). Khi block độ 1 hoặc độ 3 xảy gián đoạn thì được gọi là block độ 2.
Sự dẫn truyền tại mức tâm nhĩ chỉ xuất hiện rối loạn hoặc block giữa hai nhĩ (block liên nhĩ), có thể được phát hiện dễ dàng trên ECG.
Hơn nữa, một số thay đổi đột ngột và tạm thời của hình thái sóng P mà không thể được giải thích bởi bất kỳ nguyên nhân nào khác (nhịp thoát, nhịp phức hợp, artifact,…) và thường không có các đặc điểm của sóng P trong block liên nhĩ (xem bên dưới) có thể tương ứng với một số type của block tâm nhĩ thường ở nhĩ phải trong các quan điểm về nhịp nhĩ lệch hướng (xem phần 10.7.3 trong chương 10).
5.3.2. Block liên nhĩ
(Hình 5.5) giống như tất cả các loại block tim khác, block liên nhĩ có thể được chia thành 3 mức độ.
5.3.3. ECG chẩn đoán
Độ 1: đây là loại block thường xảy ra ở người cao tuổi. Những kích thích đi qua bó Bachmann từ nhĩ phải sang nhĩ trái bị trì hoãn. Điều này tạo ra một sóng P kéo dài (hình 5.5 ). LAE thường đi kèm với block liên nhĩ độ 1 nhưng cũng có thể xuất hiện đơn độc. Trong trường hợp này phần âm của sóng P ở V1 không nằm trong tiêu chuẩn của LAE.
Độ 3: (hình 5.6 – 5.8): đây là loại block liên nhĩ ít gặp, thường đi kèm với LAE và nhịp nhanh kịch phát trên thất tạo thành hội chứng loạn nhịp.
Sự kích thích bị block trong vùng Bachmann và đi đến nhĩ trái qua một dẫn truyền ngọc dòng từ phần thấp của vách liên nhĩ (hình 5.5C.). Điều này giải thích sự hiện diện của sóng P kéo dài và dạng ± ở các chuyển đạo DII, III và aVF do các đường hoạt hóa đuôi – đầu của nhĩ trái. Ở V1 – V3, sóng P dạng (±) cũng hay gặp do kèm theo lớn LAE (hình 5.5C).

Độ 2: xuất hiện tạm thời của block liên nhĩ độ 1 hoặc độ 3 (hình 5.9B). Loại này rất hiếm gặp, có thể n m trong các các khái niệm về nhịp nhĩ lạc chỗ. Điều này có nghĩa là trong sự hiện diện của nhịp xoang, một kích hoạt bất thường và tạm thời của một số phần nào đó của tâm nhĩ; trong trường hợp này vẫn có sự xuất hiện của vùng bó Bachman (hình 5.9A).
Nhịp nhĩ lạc chỗ cũng có thể xuất hiện thoáng qua với một sóng P kỳ lạ mà không có bất thường về hình thái của block liên nhĩ (hình 5.9B.).

5.4. Bất thường tái cực nhĩ
Đoạn PR đi xuống ở DII và đi lên ở aVR giống một biểu hiện của tổn thương nhĩ (ST – T tâm nhĩ) là một sự bất thường quan trọng, bởi vì có thể chỉ thấy bất thường trên ECG có thể nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp (hình 5.10).

Các đoạn PR có thể thay đổi trong nhồi máu ở tâm nhĩ, nhưng trong trường hợp này những phần khác của ECG sẽ xuất hiện các bất thường như Q hoại tử (nhồi máu cấp tính).
Các hình thái điển hình của tái cực nhĩ bình thường có thể thấy được trong trường hợp của cường giao cảm (hình 4.4).

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/