1.1. Các thành của tim

Tim được chia làm 4 buồng, gồm 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, thành phần chính là các tế bào có chức năng co bóp gọi là tế bào cơ tim. Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn bộ tim.

Thất trái (left ventricle – LV) 4 thành: trước , vách, dưới và bên. Hình 1.1 cho thấy thành trước và thành dưới, mỗi thành chia làm 3 vùng. Thành vách và thành bên, mỗi thành chia làm 5 vùng và vùng mỏm tim. MRI ngày nay cho thấy rằng thành sau tương ứng với phần đáy dưới của thành dưới (phần 4 trên hình 1.1).

1.2. Mạch vành

(Hình 1.2) dựa vào sự tưới máu của mạch vành, người ta chia tim làm 2 vùng: vùng trước vách được cấp máu bởi động mạch gian thất trước (left anterior
descending artery – LAD) và vùng dưới bên, được cấp máu bởi động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) và nhánh mũ của động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX). Tim có những vùng tưới máu chung (có màu xám trên hình 1.2A), ở đó 1 trong 2 động mạch sẽ chiếm ưu thế. Ví dụ như vùng mỏm tim sẽ được cấp máu bởi LAD, nếu động mạch này không đủ dài thì RCA sẽ đảm nhận, thậm chí cả LCX cũng có thể tưới máu một phần mỏm tim.

1.3. Hệ dẫn truyền đặc hiệu

Các xung điện kích thích sẽ thông qua các đường dẫn truyền liên nút (các bó Bachmann, Weckelback và Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất
(atrioventricular – AV) và bó His. Từ đây kích thích sẽ được truyền khắp tâm thất bằng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) cùng các phân nhánh của LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau và các sợi trung gian n m giữa các phân nhánh trên) (hình 1.3A và 1.3 ). Hình 1.3C mô tả các cấu trúc xám bao quanh bộ nối AV. Hình 1.3D cho thấy 3 điểm nhận kích hoạt ở LV.

1.4. Cấu trúc vi thể của tế bào tim

Có 2 loại tế bào ở tim:
– Tế bào cơ tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim. Trong điều kiện bình thường thì các tế bào này không có khả năng tự động và không thể tạo các kích thích.

–  Các tế bào đặc biệt (tế bào của SCS) tự hình thành xung động (tính tự động) và dẫn truyền xung động để co bóp cơ tim.
Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm:
1. Hệ thống co bóp tạo thành các sợi cơ có đơn vị co bóp gọi là sarcomere (hình 1.4A, 1.4B2, 1.4B3), cấu trúc có thể co và dãn. Năng lượng cung cấp cho
các hoạt động này từ ty thể.
2. Hệ thống hoạt hóa – thư giãn tế bào bao gồm màng tế bào được tạo thành từ lớp lipid kép (hình 1.4B1 và 1.4B2). Ion (Na+ , K+ và đặc biệt là Ca++ ) chịu trách nhiệm hoạt hóa, khử cực, tái cực, giai đoạn tâm thu và giai đoạn nghỉ ngơi (tâm trương), đi qua các kênh n m trên màng tế bào.
3. Hệ thống vi ống ngang cho phép kích thích điện đi vào tế bào và hệ lưới bào tương – cơ (hình 1.4 2), bao gồm ion calci cần thiết cho tế bào co bóp.
4. Tế bào đặc biệt, không co bóp, có 3 loại: (a) tế bào P, có tính tự động cao, nằm ở nút xoang, (b) tế bào Purkinje, ít tự động hơn, nằm ở bó His, các bó nhánh và mạng Purkinje, (c) tế bào chuyển tiếp

1.5. Điện học sinh lý tế bào cơ tim

1.5.1. Điện thế màng tâm trương (TDP) và điện thế màng hoạt hóa (TAP) ở các tế bào tự động và co bóp

Tất cả các tế bào co bóp ở trạng thái nghỉ đều cân bằng về điện thế ngoài và điện thế âm trong màng tế bào (hình 1.5A). Khi 1 vi điện cực đặt bên trong tế bào co bóp lúc nghỉ trong khi một vi điện cực thứ 2 đặt bên ngoài (hình 1.5B), sự khác nhau về điện thế qua màng tế bào lúc này, gọi là điện thế màng tâm trương. Bình thường điện thế này là – 90 mV (hình 1.5B).

Vì tế bào co bóp không phải là tự động nên TDP là một đường thẳng (hình 1.6). Điều này có nghĩa là trong suốt thì tâm trương có sự cân bằng giữa sự di chuyển của K+ đi ra ngoài tế bào cùng với Na+ và Ca++ đi vào trong tế bào diễn ra đồng thời.

Khi các tế bào co bóp tiếp nhận kích thích dẫn truyền từ những tế bào lân cận, Na+ nhanh chóng di chuyển vào bên trong tế bào. Việc này tạo một kích thích dần đần đạt đến ngưỡng điện thế để hình thành TAP (hình 1.6).

Vì vậy, sự hình thành của TAP trong các tế bào co bóp (hình 1.6), là cơ sở để tế bào hoạt hóa (quá trình khử cực và tái cực), được tạo nên bởi một kích thích
(a) được dẫn truyền từ một tế bào lân cận, bắt đầu b ng sự di chuyển nhanh chóng của Na+ vào trong tế bào đạt đến ngưỡng điện thế (threshold potential – TP) và kết quả đưa đến TAP (b và c là những kích thích dưới ngưỡng điện thế) (hình 1.8B). Quá trình TAP có 4 pha: pha 0 là quá trình khử cực, thoát nhanh các điện thế ngoài, pha 1 đến pha 3 là quá trình tái cực, phục hồi lại các điện thế trên.

Các tế bào của SCS có TDP đi lên vì xuất hiện một số khử cực tâm trương do sự bất hoạt nhanh chóng của K+ đi ra ngoài tế bào. SN là một cấu trúc của SCS với sự tăng đến mức tuyệt đối của TDP, do đó có tính tự động cao nhất và đóng vai trò giữ nhịp sinh lý của tim.

TAP trong những tế bào tự động (hình 1.7) diễn ra khi TDP đạt đến điện thế ngưỡng. Điều này xảy ra khi và chỉ khi các đường cong biểu thị nồng độ Na+ (đi lên) và K+ (đi xuống) cắt nhau, dẫn đến Na+ vào trong tế bào. Điều này xảy ra nhanh hơn khi đường cong TDP sắc nét hơn như trong các tế bào tự động SN. Tế bào SCS sau khi khử cực (TAP) trải qua giai đoạn đi lên chậm (pha 0) (tế bào co bóp) sau đó bước qua giai đoạn tái cực ngắn (pha 2 và 3)

1.5.2. Tương quan của ion điện trong sự hình thành TAP

(Hình 1.8 và 1.9) đối với cả tế bào co bóp (hình 1.6) và tế bào tự động (hình 1.7), đường cong TAP bắt đầu khi Na+ đi vào tế bào một cách nhanh chóng, tiếp theo Na+ và Ca++ đi vào các tế bào trong suốt pha 0 hoặc pha khử cực tế bào.

Sau giai đoạn này K+ thoát chậm ra kh i tế bào, dẫn đến quá trình tái cực (giai đoạn 2 và 3). Hình 1.8 cho thấy quá trình này ở các tế bào co bóp qua sự hình thành khử cực và tái cực, sẽ được giải thích trong các chương tiếp theo. Hình 1.9 cho thấy sự liên quan giữa các dòng ion ở các tế bào tự động (A) và các tế bào co bóp (B) trong quá trình tâm thu.

1.5.3. Sự truyền các kích thích từ nút xoang đến tế bào co bóp cơ tim

Hình 1.10 cho thấy các kích thích được dẫn truyền như thế nào từ SN (tế bào tự động nhất) đến nút AV, các nhánh và các sợi Purkinje tâm thất mà ở đó tính tự động giảm dần. Cuối c ng đến các cơ tâm thất (những tế bào co bóp không tự động). Quá trình sẽ được giải thích ở những chương sau về hoạt động của tim và thuyết domino.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Vùng nào của LV tương ứng với v ng mà trước đây được biết với tên là thành sau?
B. Động mạch nào cấp máu cho m m tim LV?
C. Có bao nhiêu điểm kích hoạt vào trong LV?
D. Có bao nhiêu loại tế bào tim?
E. TDP là gì?
F. TAP là gì?
G. Các ion đóng vai trò gì trong sự hình thành TAP?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/