11.1. Phức bộ đến sớm

(Hình 11.1) phức bộ đến sớm thường là ngoại tâm thu (ngoại tâm thu nhĩ rất hiếm) do hiện tượng vào lại nh ở tâm nhĩ (hình 10.5). Nó có thể được dẫn truyền đến tâm thất bình thường hoặc lệch hướng hoặc tiềm tàng trong bộ nối AV. Nó có thể có hình thái bình thường hoặc lệch hướng (hình 11.1A – C).

Điều quan trọng để chẩn đoán sự khác nhau giữa lệch hướng và lạc chỗ trong các trường hợp phức bộ QRS rộng đến sớm. Bảng 11.1 liệt kê các đặc diểm của ECG trong từng trường hợp (xem chương 10).

11.2. Nhịp nhanh xoang

(Hình 11.2 và 11.3) nhịp nhanh xoang xảy ra khi tần số nhịp xoang tự động vượt quá 90 đến 100 lần/phút. Hiếm khi do cơ chế vào lại của nút xoang. Nhịp nhanh xoang có thể xảy ra trên BN một cách tự phát hoặc cường giao cảm và kết hợp với bệnh lý kèm theo (như sốt, cường giáp, suy tim) (hình 11.2 và 11.3). Nó thường liên quan đến gắng sức và cảm xúc, trong các trường hợp này, nhịp nhanh xoang có thể tăng lên và tiến triển nhanh hoặc giảm chậm phụ thuộc vào mức độ hoạt động hoặc cảm xúc.

Hình 11.2 cho thấy một ví dụ về sự tăng và giảm khi trải qua trạng thái cảm xúc mạnh (nhảy dù). Trong một số trường hợp, chúng xuất hiện mà không có nguyên nhân rõ ràng (không phù hợp nhịp nhanh xoang).

11.3. Nhịp nhanh nhĩ đơn hình (E – AT) (hình 10.4)

Trong trường hợp sóng P không phải của nút xoang mà là nhịp lạc chổ (thường có đỉnh nhọn và chân hẹp) và do tăng tính tự động của các ổ lạc nhịp hoặc do các vòng vào lại nhỏ hoặc lớn. Tần số của nó có xu hướng tăng và giảm tại nơi bắt đầu và kết thúc của các đợt (hình 11.4). Vị trí nguồn gốc của nhịp nhanh có thể được xác định vị trí b ng các hình thái của sóng P lạc chổ; nếu sóng P‟ là – hoặc ± ở V1, nguồn gốc là ở nhĩ phải, và nếu P‟ là + hoặc + ở V1, nguồn gốc là ở nhĩ trái. Nếu P‟ là âm ở DII, DIII, và aVF, nguồn gốc là ở phần dưới của tâm nhĩ ở bộ nối AV hoặc khu vực xung quanh. Nói chung, các sóng P‟ nằm trước QRS kèm theo mối liên hệ sau: P‟ – QRS < QRS – P’ (hình 11.4.). Thông thường, sóng P‟ thể hiện một mức độ nhất định của block AV (hình 11.5).

11.4. Sự vào lại của nút nhĩ thất

Cơ chế này đã được giải thích ở chương 10 (hình 10.9).

11.4.1. Nhịp nhanh kịch phát vào lại bộ nối với vòng đơn độc

(Hình 11.6 A – 1 và B) trong chương 10 (hình 10.9A) chúng ta đã thảo luận về cơ chế dạng này của nhịp nhanh slow – fast và bắt đầu, kết thúc của mỗi cơn. Trong trường hợp này, hoạt động của tâm nhĩ thường không tách biệt với QRS, sự liên hệ P‟ – R không thể xem xét cẩn trọng được (hình 11.7).

11.4.2. Nhịp nhanh kịch phát vào lại bộ nối với vòng dẫn truyền phụ

(Hình 11.6A – 2 và C) cơ chế sẽ được thảo luận ở hình 11.9 và đó là sự liên hệ RP‟ < P‟R.

Hình 11.6 C – 1 thể hiện QRS xen kẽ trong suốt nhịp nhanh cho biết có sự tham gia của con đường phụ (20% trường hợp). Chúng ta cũng quan sát thấy phía sau phức bộ QRS, sóng P‟ ngược dòng ở ngay phía sau, với P‟QRS > QRS – P‟.

Tại điểm kết thúc nhịp nhanh (hình 11.6 C – 2) ở phức bộ thứ 2, có sóng delta rất rõ (tiền kích thích).

11.4.3. Tầm quan trọng của vị trí P’ trong chẩn đóan nhịp nhanh kịch phát trên thất

(Hình 11.7) để chẩn đoán phân biệt giữa các loại nhịp tim nhanh kịch phát với đoạn RR bình thường, vị trí của sóng của P là rất quan trọng. Hình 11.8 là bảng tóm tắt của tất cả những trường hợp này.

11.4.4. Nhịp tim nhanh nghịch chiều. Dẫn truyền xuôi dòng qua đường phụ

Đây là loại nhịp nhanh phải được phân biệt với nhanh thất (xem phần 8.2.4 trong chương 8, mục 12.2.3.2 trong chương 12).

11.4.5. Vòng vào lại của bộ nối AV tái đi tái lại

(Hình 11.8) đây là loại nhịp tim nhanh, được mô tả bởi Cozumel vào năm 1974, là rất hiếm và thường gặp hơn trẻ em. Nó bắt đầu với tiêu chuẩn rút ngắn khoảng RR của nút xoang. Nó là một loại nhịp nhanh slow – fast với sự dẫn truyền xuôi dòng trong SCS và ngược dòng chậm trên con đường phụ.

11.5. Nhịp nhanh lạc chổ của bộ nối AV (JT-EF)

Đây có thể là nhịp nhanh kịch phát (hình 11.9 và 11.10) hoặc không kịch phát (tiến triển khởi đầu và kết thúc). Nhịp tim nhanh này thường thấy trong ngộ độc
digitalis trước đây. Ngày nay nó rất hiếm. Phân ly nhĩ thất thường xuất hiện. Nhịp nhĩ cơ bản có thể là nhịp xoang (A) (hình 11.9), cuồng nhĩ (A) hoặc rung nhĩ (B) (hình 11.10) khi nhịp nhanh lạc chổ ở bộ nối AV phân ly với cuồng nhĩ, nó xuất hiện khoảng RR đều và FR không đều (hình 11.9 ). Trong trường hợp rung nhĩ, sự hiện diện của RR đều với tần số nhanh có thể giải thích b ng cơ chế nhịp nhanh lạc chổ phân ly bộ nối AV (hình 11.10A).

11.6. Chẩn đóan phân biệt loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất với QRS hẹp và khoảng RR đều

(Hình 11.11 và bảng 11.2) các thuật toán trong hình 11.11 cho thấy chẩn đoán phân biệt của tất cả các loại loạn nhịp nhanh với khoảng RR đều và QRS hẹp dựa vào có hoặc không có sóng nhĩ được nhìn thấy và vị trí của nó và bảng 11.2 mô tả các đặc điểm khác nhau trên ECG của các nhịp nhanh trên thất với QRS hẹp.

11.7. Nhịp nhanh nhĩ hỗn loạn

(Hình 11.12) tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp tim nhanh hỗn loạn tìm thấy cụ thể trên BN mất bù tim phổi (thiếu oxy) như sau (hình 11.12):
– 1. Biến ổi khoảng PP và PR gây tạo nhịp không thường. Chẩn đoán phân biệt với rung nhĩ qua sờ mạch là rất khó khăn.
– 2. Hiện diện 3 hoặc nhiều hình thái sóng P.
– 3. Một đường đẳng điện giữa các sóng P.
– 4. Không có nhịp ưu thế.

11.8. Rung nhĩ

Cơ chế này đã được giải thích trong các chương trước (hình 10.12).
Các đặc điểm trên ECG của loại nhịp nhanh nhĩ thường gặp này như sau:
– 1. Sự hiện diện của các sóng rung (sóng f) có điện thế thấp và tần số từ 350 và 700 bpm (hình 11.13).
– 2. Một nhịp thất không đều do sự thay đổi tính xuyên của sóng f trong bộ nối AV. Tần số thất cũng phụ thuộc vào mức độ của block AV (hình 11.13).
– 3. QRS có thể bị thu hẹp hoặc rộng (block nhánh cố định hoặc lệch hướng).
– 4. Nó không thể cùng tồn tại với ngoại tâm thu nhĩ nhưng thường có phức bộ QRS rộng đến sớm (ngoại tâm thu thất hoặc lệch hướng) (hình 11.16) hoặc phức bộ QRS rộng đến trễ (thoát thất).
– 5. Thỉnh thoảng, những sóng f là quá nhỏ, không nhìn thấy rõ ràng. Chúng được nhìn thấy tốt hơn ở V1 (hình 11.13 và 11.14).
– 6. Vào cuối cơn rung nhĩ có vài lần nghỉ dài có thể có hoặc không có theo sau bởi một nhịp xoang P (hội chứng nút xoang bệnh lý).
– 7. Hội chứng nhịp tim chậm nhanh (hình 17.9) thể hiện một khoảng tạm nghỉ dài trong nhịp xoang với những cơn rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
– 8. AF có thể kịch phát hoặc kéo dài (hình 11.15).
– 9. Các cơn AF kịch phát thường bắt đầu với một ngoại tâm thu nhĩ rất sớm (hình 11.15).

11.9. Cuồng nhĩ

Cơ chế này đã được giải thích trong các chương trước (hình 10.8). Các đặc điểm ECG của loạn nhịp tim thường gặp này, thường là tạm thời, bao gồm:
– 1. Đây là một rối loạn nhịp tim nhanh được tổ chức tốt và đều (250 – 300bpm) biểu hiện sóng nhĩ giống hệt nhau (sóng cuồng) không có đường đẳng điện
giữa chúng.
– 2. Các sóng cuồng có thể chậm lại (≈ 200 bpm) do một số loại thuốc.
– 3. Dẫn truyền AV thường là 2 × 1 và cố định, nhưng cũng có thể dẫn truyền 1 × 1, 3 × 1 hoặc cao hơn và thường dẫn truyền biến đổi từ một thời điểm đến thời điểm kế tiếp (hình 11.17 và 11.20).
– 4. Trong cuồng nhĩ thường gặp, các sóng F có nguồn gốc từ một vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ trong tâm nhĩ phải và trong cuồng nhĩ loại ít gặp (cuồng nhĩ ngược) là có nguồn gốc từ một vòng vào lại theo chiều kim đồng hồ trong tâm nhĩ này (hình 11.8 A và B).
– 5. Các sóng F được nhìn thấy trong các ECG như sau:
+  Loại cuồng nhĩ thường gặp: (a) DII, DIII, và aVF. Sóng cuồng (Fl) không có một đường đẳng điện, hình ảnh răng cưa âm rõ; (b) V1 sóng Fl dương (hình 11.18).
+  Loại cuồng nhĩ ít gặp (cuồng nhĩ ngược): (a) DII, DIII, và aVF. Sóng Fl nói chung là rộng và dương không có đường đẳng điện; (b) V1 sóng Fl phần lớn là
sóng F âm (hình 11.19).
+  Có một số loại cuồng nhĩ với hình thái khác nhau bao gồm trong nhóm cuồng nhĩ không điển hình (xem ở trước). Các đặc điểm của cuồng nhĩ trái không điển hình đã được giải thích trong chương 10. ECG thể hiện sóng T dương ở V1 và DII, DIII, aVF và âm ở chuyển đạo DI > 200 – 220 bpm. Ít nhất một số chuyển đạo có đường đẳng điện (hình 10.8C và 11.21). Trong thực tế, nhịp nhanh vòng vào lại lớn có nguồn gốc ở tâm nhĩ trái có thể giống nhau về hình thái nhưng với tần số nhĩ chậm (< 200 bpm).

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Mô tả các khái niệm phức bộ trên thất đến sớm (PSVC)?
B. Trong trường hợp phức bộ trên thất đến sớm rộng, chẩn đoán phân biệt giữa lệch hướng và lạc chổ như thế nào?
C. Chẩn đoán nhịp nhanh do ổ ngoại lai ở tâm nhĩ như thế nào?
D. Làm thế nào để chẩn đoán JRT-E?
E. Làm thế nào để chẩn đoán JRT-AP?
F. Tại sao vị trí của P‟ quan trọng trong chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát?
G. Làm thế nào là chẩn đoán nhịp nhanh lạc chổ ở bộ nối AV?
H. Liệt kê các điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt nhịp tim nhanh trên thất đều với QRS hẹp.
I. Liệt kê những điểm chính của nhịp nhĩ hỗn loạn?
J. Liệt kê những điểm chính của rung nhĩ?
K. Hội chứng tim nhanh chậm?
L. Cơn AF kịch phát bắt đầu như thế nào?
M. Những đặc điểm ECG của cuồng nhĩ?
N. Sóng F xuất hiện trong cuồng nhĩ loại thường gặp như thế nào?
O. Sóng F xuất hiện trong cuồng nhĩ ngược như thế nào?
P. Sóng F xuất hiện trong cuồng nhĩ không điển hình như thế nào?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/