4.1. Phương pháp phân tích theo hệ thống

Việc sử dụng thường qui phương pháp giải thích có hệ thống cho cả ECG bình thường và bệnh lý như được nêu dưới đây, là một cách hiệu quả để tránh những sai sót bằng cách đảm bảo rằng tất cả các thông số hiển thị đều được kiểm tra. Ví dụ, khoảng PR phải đo trong chẩn đoán tiền kích thích và block nhĩ thất, trong khi khoảng QT là cần thiết để chẩn đoán hội chứng QT dài và ngắn. Hình 2.29 và 2.30 cho thấy các mối liên hệ tạm thời giữa các sóng trên ECG khác nhau và tên của các khoảng và các phân đoạn.

4.1.1. Thông số cần đánh giá

Các thông số cho ECG bình thường và bệnh lý như sau:
1. Tần số tim và nhịp (xoang hay không xoang).
2. Khoảng PR và đoạn PR.
3. Khoảng QT.
4. Sóng P.
5. Phức bộ QRS .
6. Đoạn ST và sóng T và U .
7. Tính toán các trục điện của P, QRS hoặc T (ÂP, ÂQRS, ÂT).
8. Một ECG bình thường không có sự quay của trái tim và thay đổi bởi phép quay trên trục trước sau và trục dọc.
9. Sự biến đổi của ECG bình thường với sự lão hóa.
10. Biến thể ECG bình thường khác.
11. Xem lại các dấu hiệu bất thường.

Trong chương này, chúng ta sẽ nhận xét về đặc điểm bình thường của mỗi thông số này. Điều này sẽ hữu ích khi chúng ta nhìn vào những bất thường ảnh hưởng đến các thông số này trong bối cảnh của các bệnh lý khác nhau.

4.1.2. Đo sóng và khoảng cách

Hình 4.1 cho thấy cách chúng ta đo các sóng, khoảng cách và các phân đoạn khác nhau được mô tả dưới đây.

4.2. Tần số tim và nhịp

Hình 3.3b cho thấy khoảng cách giữa các đường dọc (điện thế) và những đường ngang (thời gian). Như đã mô tả trước đây, các thiết bị ghi điện tâm đồ đã được hiệu chỉnh, do đó 1 cm chiều cao bằng 1 mV và tốc độ ghi 25 mm/giây; khoảng cách giữa hai đường thẳng đứng (1 mm), tương ứng với 0,04 giây (40 ms); trong khi khoảng cách giữa hai đường nét đậm (5 mm) tương ứng với 0,2 giây (200 ms).

Sử dụng những thông số này. Bảng 4.1 cho thấy một tính toán nhịp tim dựa trên khoảng RR.

4.2.1. Đặc điểm của nhịp xoang

Nhịp tim có thể là nhịp xoang hay nhịp không xoang. Nhịp xoang là nhịp phát của SN, cấu trúc có tính tự động cao nhất trong tim trong điều kiện bình thường.
Sự kích thích bắt đầu ở SN lan ra toàn bộ tim, sau sóng xoang P là phức bộ QRS và sóng T. Nhịp không xoang được gọi là nhịp ngoại lai và được thảo luận trong phần các rối loạn nhịp tim.

Sóng P bình thường là dương ở DI, DII, aVF, và V2 – V6 và âm ở aVR. Ở DIII và V1 bình thường sóng P có thể là ± hoặc + ở aVL (hình 2.6 và 2.25). Trong các bệnh lý có thể là ± ở DII, DIII, aVF, và V2 – V3 (hình 5.6). Sóng P được theo sau bởi một phức bộ QRS với một khoảng thời gian PR bình thường (0,12 – 0,2 giây) trong trường hợp không có tiền kích thích hoặc block AV.

Nhịp tim lúc nghỉ ngơi thường là từ 50 – 60 đến 80 – 100 lần/phút và có thể có một bất thường nhẹ trong khoảng RR. Ở trẻ em, khoảng RR bất thường này có thể khác nhau và thậm chí có thể rõ ràng, đặc biệt là với hô hấp.

4.2.2. Nhịp tim và QTc

Nhịp tim có thể được tính theo Bảng 4.1. Tuy nhiên, nó cũng có thể được tính toán, cùng với khoảng thời gian QT (QTc) hiệu chỉnh, sử dụng các quy tắc thể hiện trong hình 4.2.

 

4.3. Khoảng PR và đoạn PR

Khoảng PR là khoảng cách từ đầu sóng P đến bắt đầu QRS. Đoạn PR là khoảng cách giữa cuối của sóng P và bắt đầu của QRS. Để đo khoảng PR một cách chính xác, phải sử dụng tối thiểu ba chuyển đạo. Điều này cho phép đo khoảng thời gian từ chuyển đạo có sóng P đầu tiên đến chuyển đạo ghi được QRS đầu tiên (hình 4.3).

Các đoạn PR nói chung là đẳng điện, nhưng bao gồm một phần của sóng tái cực nhĩ mà thậm chí trong một số trường hợp bình thường (cường giao cảm) có thể được nhìn thấy (hình 4.4). Trong trường hợp viêm màng ngoài tim hoặc nhồi máu nhĩ hoặc đoạn PR chênh lên hoặc chênh xuống bệnh lý có thể giúp cho chẩn đoán (hình 5.8).

Bình thường khoảng PR ở người lớn dao động trong khoảng 120 ms – 200 ms.

4.4. Khoảng QT

Khoảng QT thể hiện cho tổng thời gian của khử cực (QRS) và tái cực (ST – T) tâm thất . Đôi khi khoảng QT không phải đo dễ dàng, phương pháp tốt nhất là vạch một đường thẳng đứng đi qua nhánh xuống của sóng T khi nó cắt đẳng điện (hình 4.5). hình này cho thấy phương pháp đo khoảng QT trong một thiết bị ba kênh. Lưu ý cách bắt đầu của QRS ở DII.

Cần thiết để điều chỉnh giá trị của khoảng QT tương ứng với nhịp tim (QTc), có một vài công thức cho phép đo này, hầu hết sử dụng công thức Bazett và Fredericia. Tuy nhiên, trong thực tế là chúng ta đã nói, việc tính toán được thực hiện như trong hình 4.2. Như một quy tắc chung, QTc nên luôn luôn ít hơn 430 – 450 ms (hình 4.2).

Bất thường trong QT (QT dài và ngắn) có thể do di truyền hoặc mắc phải và đại diện cho một nguy cơ loạn nhịp tim hay thậm chí đột tử (xem chương 16).

4.5. Sóng P

Các hình thái của sóng P trong các loại dẫn truyền khác nhau của nhịp xoang được mô tả trong chương 2. Các hình thái này xuất hiện theo hình chiếu vòng lặp của vòng P trong bán phần tương ứng của các chuyển đạo (hình 2.25).

Giá trị bình thường đối với chiều cao và thời gian lần lượt là 2,5 mm và < 120 ms.

Bình thường chiều cao và chiều rộng của sóng P được đo như trong hình 4.6.

 

Nhịp xoang trong trong trường vòng lặp P xoay ngược chiều kim đồng hồ trên FP và HP (hình 2.25).

4.6. Phức bộ QRS

Phức bộ QRS thường là dốc và xuất hiện với hai hay ba đỉnh (hình 2.29). Hình 4.1 cho thấy cách các thông số ECG, bao gồm cả những phức bộ QRS được đo. Các hình thái QRS bình thường trong một quả tim không quay có thể được thấy như trong hình 2.26, theo tương quan vòng lặp – bán phần.

Hình 2.26 và 2.27 cho thấy những thay đổi nh trong các mối tương quan vòng lặp – bán phần có thể giải thích những điều chỉnh nh trong QRS trên FP .

Giá trị bình thường đối với biên độ và thời gian trong QRS như sau:
– Chiều rộng của QRS bình thường không được vượt quá 100 ms.
– Điện thế sóng R có thể không cao quá 25 mm ở V5 – V6, 29 mm ở DI và 15 mm ở aVL. Tuy nhiên, một số trường hợp ngoại lệ, đặc biệt là các vận động viên và người già có thành ngực mỏng.
– Điện thế sóng q không được vượt quá 25% sóng R ngay phía sau, mặc dù một số trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra ở các chuyển đạo DIII, aVL và aVF.
– Chiều rộng của sóng q thường dưới 40 ms và dốc.
– Điện thế QRS thấp được xác định bằng tổng ở các chuyển đạo DI, DII, DII đo được ít hơn 15 mm, hoặc ở V1 hoặc V6 ít hơn 5 mm, V2 hay V5 ít hơn 7 mm,
hoặc V3 hoặc V4 ít hơn 9 mm.
– Thời gian nhánh nội điện (VAT/IDT) bình thường (từ nơi bắt đầu sóng q đến đỉnh của sóng R) dưới 45 ms ở V5 – V6. Giá trị này có thể lớn hơn ở các vận
động viên và trong cường phế – vị và đôi khi trong lớn thất trái.

– Tính trục QRS (ÂQRS) được hướng dẫn phía dưới (xem phần 4.8). Bình thường giá trị của trục này dao động trong khoảng từ 0° đến +90°, với xu hướng hướng về phía 0° nhiều hơn khi tim n m ngang và xu hướng hướng về phía +90° nhiều hơn trong trường hợp tim thẳng đứng. Ra ngoài giới hạn +90° hoặc + 100°, hoặc –20° hoặc –30° được coi là bệnh lý.

4.7. Đoạn ST và sóng T

4.7.1. Đoạn ST bình thường và các biến thể của nó

Đoạn ST là khoảng cách từ cuối QRS (điểm J) đến điểm bắt đầu của sóng T. Đôi khi có một dạng hình chữ V (sóng J) hay dạng slurring (dạng của sóng J) vào cuối QRS (xem hình 16.14). Trong điều kiện bình thường đoạn ST sẽ ngắn với một độ dốc chậm đi từ cuối QRS, từ đó thường chênh lênh nhẹ, sóng T hình thành với độ dốc tăng dần, thường là một đường cong nhẹ hơi lồi so với đường đẳng điện (hình 4.8). Đoạn ST đẳng điện điện lúc đầu hoặc chỉ hơi chênh lên hoặc chênh xuống dưới mức đẳng điện (không quá 0,5 mm), ngoại trừ ở V2 – V3. Trên những chuyển đạo này có thể chênh lên < 2 mm ở nam giới (< 2,5 mm ở những người trẻ) và < 1,5 mm ở phụ nữ.

Ở những người cường phế vị đặc biệt là người trẻ, nó có thể được chênh lên 1 – 2mm, hoặc thậm chí nhiều hơn đặc biệt là ở những chuyển đạo giữa/trái trước tim (hình 4.10 ) như là một phần kiểu tái cực sớm điển hình, thường thấy ở V3 – V5 (hình 4.10C) và ít thấy hơn tại các chuyển đạo DII, DIII, aVF, DI và aVL.

Thỉnh thoảng, kể cả trong trường hợp không có bệnh cơ tim và đặc biệt là ở phụ nữ hậu mãn kinh hoặc những người già, nó có thể được hiệu chỉnh hoặc thấy đường dốc xuống nhẹ (< 0,5 mm) (hình 4.10E và F). Ở những BN này sẽ rất hữu ích khi liên kết với bệnh sử lâm sàng (tăng huyết áp, đau ngực,…) và thực hiện một test gắng sức để xác nhận các biểu hiện trên ECG. Hình 6.11 cho thấy một ví dụ ST dốc bình thường (A) và một hiệu chỉnh (B), ở BN tăng huyết áp động mạch.

Cuối cùng, nó có thể chênh lên ở V1 – V2, ở những BN có lõm ngực bẩm sinh và hình thái rSr‟ (hình 4.10D). Xem các chẩn đoán phân biệt với hội chứng
Brugada và các bệnh khác trong Chương 16. Hình 4.10 cho thấy những dạng ECG khác nhau thấy được khi không có bằng chứng của bệnh tim. Một số trong những dạng rất khó phân biệt với những bệnh lý tim mạch.

Đoạn ST có thể chênh xuống nhẹ trong trường hợp bình thường, 1 số xuất hiện khi gắng sức hay trạng thái dễ xúc động, nhưng nó nhanh chóng dốc lên sau đó (hình 4.11). Đoạn ST đáp ứng với gắng sức khác nhau ở các cá nhân bình thường và BN có nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hình 4.12 cho thấy ST bệnh lý (xem hình 9.55).

4.7.2. Đo độ chênh đoạn ST

Độ chênh lên và chênh xuống của đoạn ST được đo tại điểm J (cuối QRS) hoặc, ở các nơi khác(+20 đến +60 ms) từ điểm J. Các định nghĩa thứ ba của toàn cầu về nhồi máu cơ tim khuyến cáo nên đo độ chênh ST tại điểm J (Thygesen et al, 2012.). Hình 4.9 cho thấy làm thế nào để đo độ chênh (lên hoặc xuống) của đoạn ST, trong trường hợp này có ST chênh lên trong hội chứng vành cấp. Chênh lên được đo bắt đầu bờ trên của đường PR và chênh xuống bắt đầu từ bờ dưới của đường PR. Nếu PR không phải là đẳng điện, nó được đo từ ngay mức bắt đầu của phức bộ QRS (hình 4.12 – 2B).

4.7.3. Sóng T

Sóng T là sóng dương, ngoại trừ ở aVR và đôi khi V1 và đôi khi dẹt hoặc âm ở DIII, aVF, aVL và V2. Điện thế của nó thấp hơn, nói chung thấp hơn nhiều so với QRS. Sóng T bắt đầu vào cuối của đoạn ST (điểm J), sườn lên kéo dài hơn so với sườn xuống (sóng T nói chung không đối xứng) (hình 4.8).

Chiều cao của một sóng T bình thường nói chung không vượt quá 6 mm ở FP và 10 mm ở HP (chuyển đạo giữa/trái), mặc d trong cường thần kinh phế vị và tái cực sớm có thể lên tới 15 đến 20mm (hình 4.10).

Một sóng T cao ở V1 – V2, nếu đối xứng đặc biệt là ở V1, có thể được nhìn thấy trong giai đoạn tối cấp của STEACS do tắc nhánh LAD (hình 9.16) và mạn tính trong trường hợp nhồi máu thành bên và thành dưới bên (hình 9.38).

Một sóng T dẹt hoặc âm có thể được nhìn thấy trong các tình huống lâm sàng đặc biệt trong bệnh tim thiếu máu cục bộ (chương 9). Nó thường không phải là biểu hiện của thiếu máu cục bộ cấp tính. Nó có thể xuất hiện:
– (A) sau giai đoạn cấp tính (sóng T sau thiếu máu cục bộ). Ví dụ này bao gồm các trường hợp sau nhồi máu cơ tim có ST chênh lên sau khi được làm PCI hoặc tiêu sợi huyết hoặc do co thắt mạch vành. Trong tất cả các trường hợp này, các sóng T là rất âm (hình 9.7).
– (B) trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS). Trong trường hợp sóng T có thể dẹt hoặc chỉ hơi âm) (≤ 2mm) với dạng RS hoặc R, đôi khi có thể xuất hiện hình thái rS (hình 9.25).
– (C) sau khi có sóng Q nhồi máu: Trong trường hợp này, các sóng T âm tương ứng với hình dạng nội tâm thất (hình 9.30A).

Hình 9.19 và 9.29 cho thấy các nguyên nhân khác của sóng T cao, sắc nét và sóng T dẹt hoặc âm không liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim.

4.7.4. Sóng U

Sóng U đôi khi có thể theo sau sóng T và có cùng chiều nhưng có biên độ thấp hơn. Nó thường được ghi nhận ở những BN có nhịp tim chậm, đặc biệt là những người cao tuổi, xuất hiện ở V3 – V5. Nếu sự phân cực của sóng U ngược chiều với sóng T, nguyên nhân luôn luôn là bệnh lý (ví dụ như lớn LV, thiếu máu cục bộ) (hình 9.27).

4.8. Tính toán trục điện tim

Trục điện tim là các vector của các quá trình khử cực nhĩ (ÂP), khử cực thất (ÂQRS) và tái cực thất (ÂT). Cách tính trục QRS được trình bày dưới đây. Trục P và T cũng được tính toán theo cách tương tự. Chúng ta bắt đầu với trục QRS tại vị trí +60o và chúng ta thấy được hình chiếu của vector này trên các chuyển đạo DI, DII, DIII (A) và trên các bán phần của những chuyển đạo tương tự ( ). Sau đó chúng ta sẽ làm tương tự với trục QRS n m bên phải hay bên trái của +60o

A. ÂQRS + 60 ° (hình 4.14)

– Với trục QRS tại vị trí +60o, hình thái QRS dương trên các chuyển đạo: DI, DII và DIII nhưng điện thế trên chuyển đạo DII cao hơn so với chuyển đạo DI hay DIII (hình 4.14 – 4.17), phù hợp với định luật Einthoven: II = I + III.

B. ÂQRS lệch phải = +90° (hình 4.15)

– Nếu chúng ta đặt ÂQRS tại +90° các dạng QRS xuất hiện như trong hình 4.15 theo mô tả trong hình 4.14.

c. ÂQRS lệch trái = 0° (hình 4.16)

– Nếu chúng ta đặt ÂQRS ở 0°, các hình thái trên FP xuất hiện như trong hình 4.16 theo mô tả như trong hình 4.14

D. Tính ÂQRS trong thực tế (hình 4.17)

E. Trụ QRS vô định (hình 4.18)

Khi phức hợp QRS hai pha đồng dạng xuất hiện trên các chuyển đạo DI, DII, và DIII, các vector lực không có một hướng ưu thế và một ÂQRS tổng không thể tính toán được, mặc dù các phần đầu tiên và thứ hai có thể được xác định như trong hình 4.18.

E. Các giá trị đo ÂP, ÂQRS, và ÂT

Tầm quan trọng của đo lường các trục sẽ càng rõ ràng hơn khi đọc qua từng chương trong sách này, đặc biệt là trong việc chẩn đoán phì đại các khoang và block thất. Gần đây đã chỉ ra r ng các góc tạo thành bởi ÂQRS và ÂT ở các chuyển đạo trên FP là một dấu hiệu tiên lượng hữu ích.

4.9. Xoay tim và ảnh hƣởng của nó trên ECG

4.9.1. Các ECG bình thường không xoay

Một trái tim không xoay (trục trung gian) có một góc QRS nằm ở khoảng +30° và chuyển tiếp từ RV đến LV (qRs) bắt đầu ở V4 – V5, nói chung với một hình
thái qR (hoặc qRs) ở V6 (hình 4.19).

Tuy nhiên, tim bình thường thường cũng có thể xoay nhưng ít trên trục trước sau và theo chiều dọc trục làm thay đổi ECG; chúng ta cần phải biết được điều này, sự thay đổi đó không phải do bệnh lý. Trong những trường hợp bệnh lý tim mạch khác nhau, chúng ta có thể thấy những dạng ECG do các bệnh tim mạch đi kèm hoặc không do xoay trục của tim.

4.9.2. Tim xoay theo trụ trước sau

Trái tim bình thường thường xoay theo trục trước sau. Điều này bắt nguồn từ sự dọc hóa hoặc ngang hóa của tim, đặc biệt có thể thấy được ở các chuyển đạo FP (aVL và aVF) (hình 4.20 và ghi chú).

4.9.3. Tim xoay theo trục dọc

Sự xoay theo trục này tạo ra sự xoay sang trái hoặc xoay sang phải, đặc biệt có thể thấy được ở các chuyển đạo HP (V2 và V6) (hình 4.21 và ghi chú).

4.9.4. Tim xoay hỗn hợp

Tim thẳng đứng thường sang phải và tim nằm ngang thường sang trái (Bayesde Luna, 2012a). Tim xoay hỗn hợp cũng khá quan trọng để tránh nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim thành dưới, bởi vì trong cả hai trường hợp đều có thể có Q ở DIII, tim xoay sang phải nhưng ở tim n m ngang. Vòng lặp QRS xoay theo chiều kim đồng hồ trên FP, nhưng được định hướng từ 0° đến 20°. Điều này gây ra một hình thái S1Q3 mất đi khi thở (chuyển từ Qr sang qR). Điều này được giải thích bởi vì tim thay đổi sang vị trí bán dọc và vòng lặp được định hướng ≈ 50°) (hình 4.22).

4.10. Biến thể của ECG bình thường

4.10.1. Thay đổi ECG bình thường theo tuổi

Trẻ em (hình 4.23)

1. Nhịp tim nhanh hơn.
2. ÂQRS thường lệch phải.
3. Điện thế R ở V1 là lớn hơn q ở V6.
4. Tái cực sơ sinh. Xem hình 4.23.
5. Thanh thiếu niên đôi khi có điện thế cao ở các chuyển đạo trước tim mà LV không to trên siêu âm tim.
6. Đôi khi thấy ở V1 ở trẻ em. Dạng này bị biến đổi khi thở.

Những người lớn tuổi (hình 4.24)

1. Nhịp chậm xoang có tỷ lệ cao.
2. ÂP thường > 60°. Vì vậy PI < PIII.
3. ÂQRS hay lệch trái (0° trở lên).
4. Khoảng PR kéo hơn (lên đến 0,22 giây).
5. Thường xoay về phía phải (hiển nhiên sóng S ở V6) do khí phế thủng.

6. Điện thế QRS thấp. Thỉnh thoảng có tăng điện thế, đặc biệt là ở những người gầy.
7. Đôi khi có ST hiệu chỉnh hoặc thậm chí ST hơi chênh xuống.
8. Ngoại tâm thu đơn độc, rời rạc.

4.10.2. Thay đổi tái cực nhất thời

T dẹt có thể được thấy ở những người khỏe mạnh sau tăng thông khí (hình 4.25), rượu hoặc tiêu thụ glucose,…

 

4.10.3. Những dạng ECG khác trong tim bình thường

Dạng S1, S2, S3. Hình thái này có thể thấy trong tim bình thường, cũng có trong trường hợp RVE và block nhánh phải ngoại vi (chương 6 và 7). Dạng tái cực sớm (early repolarization – ER). Hình thái này thể hiện một làn sóng đột ngột (sóng J) hoặc slurring vào cuối QRS mà thường được kết hợp với một số ST chênh lên. Xảy ra ở 2% dân số, đặc biệt là trong các chuyển đạo giữa và trái, thường gặp ở các vận động viên và cường phế vị. Thường đi kèm với với sự xuất hiện của rung thất (Haïsaguerre, 2008), đặc biệt là khi nó xuất hiện ở chuyển đạo dưới. Tuy nhiên những trường hợp ER (hình 4.26) không được coi là nguy hiểm, ngoại trừ trong những trường hợp cụ thể, chẳng hạn như sự hiện diện sóng J ≥ 2 mm ở các chuyển đạo dưới (hình 16.14) hoặc điện thế sóng này thay đổi đột ngột hoặc nếu theo sau bởi đoạn ST n m ngang hoặc đi xuống. Hơn nữa, chúng ta có thể chắc chắn, không phải do kỹ thuật ghi, tức là những dạng này không phải do artifact (hình 3.7).

Những thay đổi khác liên quan đến giới tính hay chủng tộc, nhưng thường là không đáng kể.

4.10.4. Ghi lại ECG nếu dạng ECG là không bình thường

Ví dụ, sóng P (–) ở chuyển đạo DI; qR ở chuyển đạo V2 với rS ở V1 và RS ở V3 và QR ở chuyển đạo DIII. Kiểm tra các lỗi ghi và ghi ECG trong suốt thì hít thở sâu trong trường hợp QR ở chuyển đạo DIII (xem phần 3.3 ở chương 3, và hình 4.22).

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Liệt kê các thông số trên ECG?
B. Liệt kê các đặc điểm của nhịp xoang?

C. Làm thế nào để đo nhịp tim và khoảng QT ?
D. Liệt kê các đặc điểm của sóng P bình thường?
E. Liệt kê các đặc điểm của phức bộ QRS bình thường?
F. Làm thế nào để đo được những thay đổi ST?
G. Thế nào là cực và điện thế của một sóng T bình thường?
H. ÂQRS được tính toán như thế nào trong thực tế?
I. Ảnh hưởng của xoay trục tim theo chiều trước sau đến các hình thái trên ECG như thế nào?
J. Ảnh hưởng của xoay trục tim theo chiều dọc đến các hình thái trên ECG như thế nào?
K. Những thay đổi của một ECG ở trẻ kh e mạnh?
L. Những thay đổi của một ECG ở những người cao tuổi kh e mạnh?
M. Làm thế nào để dạng tái cực sớm xuất hiện trong ECG?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/