BS Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi – Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Định nghĩa: lao tiêu hóa có thể liên quan bất cứ vị trí nào của đường tiêu hóa từ miệng- hậu môn (49%), phúc mạc (42), hạch mạc treo (4%), và tạng ổ bụng (gan và mật tụy) (5%). Vị trí thường gặp nhất của lao tiêu hóa là lao hồi manh tràng, tiếp sau là đại tràng và hổng tràng

• Lao ổ bụng: lao đường tiêu hóa và các cơ quan trong ổ bụng ngoại trừ lao thực quản

• Lao ruột: lao đường tiêu hóa không bao gồm màng bụng

• Lao màng bụng

• Lao đường tiêu hóa trên chiếm 8.5%, ruột non 33.8%, ruột già 22.3%, phúc mạc 30.7% VÀ gan 14.6%

2. Dịch tễ học: 30 quốc gia có dịch tễ lao cao nhất thế giới theo WHO 2017 trong đó có Việt Nam gồm: Angola, Bangladesh, Brazil, China, DPR Korea, DR Congo, Ethiopia, India, Indonesia, Kenya, Mozambique, Myanmar, Nigeria, Pakistan, Philippines, Russian Federation, South Africa, Thailand, UR Tanzania, Vietnam, Cambodia, Central African Republic, Congo, Lesotho, Liberia, Namibia, Papua New Guinea, Sierra Leone, Zambia, Zimbabwe

3. Yếu tố nguy cơ:

• Nhiễm HIV là nguy cơ cao nhất: In 2016, 57% bệnh nhân TB có HIV dương tính (so với 55% in 2015).

• Liệu pháp gây suy giảm miễn dịch như: corticosteroid kéo dài, hóa trị, xạ trị, lọc máu liên tục…

• Bệnh mạn tính: đái tháo đường, bệnh huyết học, bệnh phổi mạn, suy dinh dưỡng, bệnh lý ác tính, xơ gan, nghiện rượu….

• Lớn tuổi

• Du lịch tới vùng có dịch tễ lao cao (30 quốc gia ở trên)

4. Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng lâm sàng lao ruột không đặc hiệu, có thể tương tự bệnh Crohn, ung thư hoặc nhiều bệnh lý tiêu hóa khác. Phần lớn bệnh nhân lao tiêu hóa khám với triệu chứng kéo dài từ 1 tháng đến 1 năm

• Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất # 85%, sụt cân # 66%, sốt # 35-50%, và tiêu chảy # 20%.

• Hội chứng nhiễm lao chung gặp # 30% trường hợp với sốt nhẹ về chiều, vả mồ hôi về đêm, chán ăn, sụt cân….

• Ấn đau gặp ở phần lớn bệnh nhân và khám thấy khối ở ¼ bụng dưới phải # 25-50%

• Kém hấp thu # 21-75% trường hợp lao ruột

• Báng bụng có thể do lao màng bụng hoặc nguyên nhân từ gan, tim, thận, ung thư hoặc nhiễm trùng. Lao màng bụng thường ấn ít đau và phản ứng thành bụng ít hơn ở bệnh nhân viêm phúc mạc khác

• Triệu chứng lao từng cơ quan trong ổ bụng (hình 2 đính kèm)

5. Chẩn đoán:

a. Xét nghiệm máu: có thể thiếu máu nhẹ, tăng tốc độ lắng máu #50-80%. Bạch cầu thường bình thường

b. Hình ảnh học:

• Xquang: xquang bình thường không loại trừ lao ruột

• Magnetic resonance imaging (MRI): không giúp phân biệt được bệnh Crohn và lao ruột. Và cũng không giúp phát hiện tình trạng vôi hóa nhỏ trong hạch hoặc khối u ổ bụng

• Siêu âm: siêu âm qua ngã nội soi có thể giúp phát hiện tổn thương gần đường tiêu hóa, hướng dẫn chọc hút hoặc sinh thiết tổn thương

• Computed tomography (CT) cản quang: có thể giúp đánh giá vị trí cũng như mức độ lan rộng của tình trạng tổn thương ở ruột, mạc treo, phúc mạc, hạch, tạng trong ổ bụng, hoặc bệnh lý sau phúc mạc.

c. Nội soi: nội soi kèm sinh thiết hữu ích trong chẩn đoán lao ruột cũng như loại trừ nguyên nhân khác

• Chẩn đoán nhanh lao ruột nếu AFP mẫu sinh thiết dương tính hoặc mẫu sinh thiết với u hạt hoại tử

• Ở bệnh nhân nghi ngờ lao phúc mạc => nội soi loại trừ ung thư đường tiêu hóa nguyên phát

• Xem xét nội soi ruột non hoặc soi viên nang nếu khi ngờ tổn thương ở ruột non, thận trọng soi viên nang ở bệnh nhân gợi ý chít hẹp đường ruột

d. Soi ổ bụng (Laparoscopy): soi ổ bụng kèm sinh thiết hữu ích trong chẩn đoán lao phúc mạc nhưng vai trò thấp trong lao ruột.

e. Giải phẫu bệnh: sinh thiết với AFB (+) hoặc u hạt hoại tử trong lao ruột, nhuộm AFB có độ nhạy và đặc hiệu thấp. Phân biệt lao ruột và bệnh Crohn không phải lúc nào cũng dễ dàng, tuy hiếm gặp nhưng có thể chồng lắp cả 2 bệnh cùng lúc.

f. Nuôi cấy: thời gian có kết quả kéo dài 3-8 tuần, có thể 12 tuần. Và kết quả thường âm tính (với độ chính xác 25-35%)

g. Xét nghiệm huyết thanh: xét nghiêm phân tử duy nhất được WHO khuyến cáo cho chẩn đoán lao là Xpert® MTB/RIF assay (Cepheid, Sunnyvale, California, USA).

• Cho kết quả nhanh trong 2h

• Lao ổ bụng: có độ nhạy và đặc hiệu thấp

h. Polymerase chain reaction test (PCR): PCR mẫu sinh thiết qua nội soi hoặc phẫu thuật có độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán lao ruột (95%). Tuy nhiên kết quả âm tính không loại trừ lao do độ nhạy thấp. PCR dịch màng bụng có thể hữu ích trong lao màng bụng

i. Tuberculin skin test:

j. Adenosine deaminase (ADA): cut-off từ 36 – 40 IU/L có độ nhạy (100%) và độ đặc hiệu (97%) cho chẩn đoán lao phúc mạc.

6. Chẩn đoán phân biệt lao tiêu hóa (hình 6 đính kèm)

7. QUẢN LÝ LAO TIÊU HÓA: Phác đồ điều trị lao tiêu hóa không biến chứng (hình 8 đính kèm)

8. Tác dụng phụ thuốc kháng lao

a. Tổn thương gan do isoniazid (INH), rifampicin (RIF), or pyrazinamide (PZA)

• Viêm gan do thuốc có thể có hoặc không triệu chứng

• Định nghĩa viêm gan do thuốc không triệu chứng khi AST tăng 5 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường (ULN)

• Định nghĩa viêm gan do thuốc có triệu chứng khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn ói…và AST tăng 3 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường (ULN)

b. Theo dõi tổn thương gan do thuốc

• Đánh giá (transaminases, bilirubin, and alkaline phosphatase) trước khi điều trị

• Viêm gan virus cấp cũng sẽ được loại trừ (B,C)

• Kiểm tra lại men gan mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu tiên. Sau đó mỗi 1 tháng trong các tình huống sau: (1) bất thường men gan trước điều trị.(2) bệnh gan trước đó (B,C, rượu). (3) phụ nữ mang thai và hậu sản 3 tháng đầu. (4) kết hợp liệu pháp gồm pyrazinamide trong giai đoạn tiếp theo.

c. Yếu tố nguy cơ tổn thương gan do thuốc

• > 35 tuổi (tăng 4 lần nguy cơ)

• Giới nữ

• Viêm gan B ( 4 lần nguy cơ)

• Viêm gan C ( 5 lần nguy cơ)

• Rượu

• Xơ gan

• Suy dinh dưỡng