[Pubmed] Chẩn đoán và Điều trị Thiếu hụt Testosterone: Cập nhật khuyến cáo từ Hội nghị Quốc tế Lisbon 2018 về Y học Tình dục.

TỔNG QUÁT

Giới thiệu: Hội nghị Quốc tế về Y học Tình dục đã họp tại Lisbon vào năm 2018 để xem xét cập nhật khuyến cáo liên quan đến sự thiếu hụt testosterone (TD) và cách điều trị.

Mục tiêu: Cung cấp các khuyến cáo lâm sàng cập nhật liên quan đến TD và phương pháp điều trị.

Phương pháp: Thực hiện tìm kiếm Medline các bài báo về testosterone (T) được xuất bản kể từ năm 2015 trong báo cáo Hội nghị Quốc tế về Y học Tình dục. Các khuyến cáo được trình bày tại cuộc họp ở Lisbon, và phản hồi được đưa vào các khuyến cáo cuối cùng.

Phạm vi kết quả chính: Các chủ đề được chọn trong cập nhật này bao gồm thuật ngữ, chẩn đoán lâm sàng, chức năng tình dục, tuyến tiền liệt, tim mạch, rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, sức khỏe của xương và các lựa chọn điều trị.

Kết quả: Các thuật ngữ “thiếu hụt testosterone” (TD: testosterone deficiency) và “liệu ​​pháp testosterone” (TTh: testosterone therapy) được tán thành hơn nhiều thuật ngữ khác. Sự biến thiên rộng về nồng độ globulin liên kết hormon sinh dục giữa các cá nhân ảnh hưởng đến việc giải thích T toàn phần. Các triệu chứng của sự thiếu hụt T liên hệ chặt chẽ với T tự do hơn T toàn phần. Nam giới có triệu chứng với T toàn phần <350 ng/dL hoặc T tự do <65-100 pg/mL có thể thử nghiệm liệu pháp T. Đánh giá thử nghiệm TTh sau 6 tháng ở nam giới với các triệu chứng biểu hiện rõ và các giá trị trên ngưỡng. Xét nghiệm máu buổi sáng được chỉ định ở nam giới <40 tuổi. Nam giới trên 40 tuổi có thể xét nghiệm ban đầu vào buổi chiều, miễn là xét nghiệm máu buổi sáng được xác nhận sau đó. Bằng chứng mức độ tin cậy cao chứng minh TTh ở nam giới có TD cải thiện ham muốn tình dục và chức năng cương dương. Quan trọng bằng chứng chỉ ra rằng TTh không liên quan đến tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt, các biến cố tim mạch, hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng đường tiết niệu dưới. Mật độ xương và thiếu máu được cải thiện với TTh. Béo phì và đái tháo đường típ 2 có liên quan đến TD, và TTh cải thiện các thông số chuyển hóa. Nhiều lựa chọn điều trị an toàn và hiệu quả có sẵn để điều trị cho nam giới với TD.

Kết luận: Điều trị TD mang lại nhiều lợi ích cải thiện các triệu chứng tình dục cũng như sức khỏe nói chung, mà không có bằng chứng thuyết phục về việc tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt hoặc các biến cố tim mạch.

GIỚI THIỆU

Chẩn đoán và điều trị thiếu hụt testosterone (T) (TD; còn được gọi là suy sinh dục) phát triển nhanh chóng, đặc biệt là trong 4 năm qua kể từ khi chủ đề được đề cập vào năm 2015 trong Báo cáo Hội nghị Quốc tế về Y học Tình dục (ICSM: International Consultation on Sexual Medicine), xuất bản năm 2016. Vì báo cáo đó bản chất toàn diện và khoảng thời gian can thiệp tương đối ngắn, ở đây chúng tôi cung cấp thông tin cập nhật về một nhóm chủ đề được lựa chọn, tập trung chủ yếu vào lĩnh vực đã có kết quả điều tra mới đáng kể hoặc những thay đổi quan trọng ảnh hưởng đến việc ra quyết định lâm sàng.

Các khuyến cáo là đặc điểm chính của báo cáo ICSM và được nói rõ ở đây (Bảng 1). Tuy nhiên, vì báo cáo này thể hiện một bản cập nhật thay vì một bản toàn diện đánh giá về lĩnh vực này, chúng tôi chỉ đưa ra các khuyến cáo cho các chủ đề được đề cập. Không có bình luận về các khuyến cáo trước đó, không chỉ ra sự đồng ý hay không đồng ý.

PHƯƠNG PHÁP

Các tác giả được chọn dựa trên cơ sở kiến ​​thức lâm sàng của họ, chuyên môn nghiên cứu, hoặc cả hai. Một tác giả đã được chỉ định để viết một bản thảo cho một phần. Toàn bộ bản thảo sau đó được lưu hành cho toàn bộ nhóm tác giả để nhận xét và thảo luận. Sau đó tài liệu này được trình bày bằng miệng tại cuộc họp của ICSM ở Lisbon, Bồ Đào Nha, vào tháng 2 năm 2018 và phản hồi từ các thành viên được đưa vào phiên bản cuối cùng của báo cáo. Các khuyến cáo đã đạt được với sự đồng thuận và được ấn định mức bằng chứng (LOE). Chúng tôi nhận ra rằng vẫn còn tranh cãi về một số khuyến cáo.

Chúng tôi đã cố gắng tối đa hóa khả năng đọc của tài liệu này bằng cách giảm một số mức độ chi tiết của nghiên cứu vì lợi ích ngắn gọn. Độc giả được khuyến khích tham khảo các nguồn tài liệu chính với phạm vi kiến thức đầy đủ của một nghiên cứu và để có thể tự rút ra kết luận.

Sự quan tâm to lớn trong cộng đồng khoa học liên quan đến sự thiếu hụt T và liệu pháp T được chứng minh bằng tìm kiếm MEDLINE khi sử dụng các thuật ngữ testosterone (T), ở người, nam giới và các thử nghiệm lâm sàng tiết lộ 309 bài báo đã xuất bản từ ngày 1 tháng 1 năm 2015 đến 30 tháng 4 năm 2019. Bất chấp vô số nghiên cứu mới này, thực hành lâm sàng ở nhiều trường hợp vẫn dựa trên các tập quán và quan điểm cũ và bằng chứng thiếu độ tin cậy. Mục tiêu của báo cáo này là cải tiến lĩnh vực này bằng cách rút ra kết luận dựa trên bằng chứng có sẵn và tốt nhất trong các tài liệu y học đương đại.

Thuật ngữ

Nhiều thuật ngữ đã được đặt ra cho hội chứng lâm sàng liên quan đến giảm nồng độ T trong huyết thanh, dẫn đến nhầm lẫn không cần thiết. Chúng tôi xác nhận tại ICSM 2015 thuật ngữ thiếu hụt testosterone (TD: testosterone deficiency) cho tình trạng lâm sàng, và liệu pháp testosterone  (TTh: testosterone therapy) cho điều trị. Thuật ngữ thiếu hụt testosterone (TD) được ưu tiên hơn các thuật ngữ như suy sinh dục, suy sinh dục khởi phát muộn, suy sinh dục khởi phát ở người lớn và những thuật ngữ khác, bởi vì sự rõ ràng và đơn giản của nó.

Các thuật ngữ khác được giới thiệu hoặc giới thiệu lại trong các năm qua bao gồm “suy sinh dục cổ điển”, đề cập đến hạn chế điều kiện y tế từ lâu được biết đến là nguyên nhân gây giảm nồng độ T huyết thanh, và “suy sinh dục chức năng”, đề cập đến giảm nồng độ T trong huyết thanh được ghi nhận có liên quan đến rối loạn điều hòa chuyển hóa hoặc các tình trạng khác có khả năng cải thiện, trong trường hợp này có thể cải thiện nồng độ T trong huyết thanh. Cả hai thuật ngữ này đều đưa ra những đánh giá không cần thiết về việc liệu TD có cần điều trị hay không. Tương tự, thuật ngữ tăng huyết áp được nhận thức rõ ràng, bất kể có xác định được nguyên nhân hay không và liệu tăng huyết áp có thể được cải thiện bởi giảm cân hoặc giảm căng thẳng hay không. Vì những lý do rõ ràng và đơn giản như vậy, thuật ngữ TTh được ưu tiên hơn liệu pháp thay thế T hoặc bổ sung T. Chúng tôi tin rằng lĩnh vực này sẽ được nâng cao bởi áp dụng thống nhất thuật ngữ này.

Ngoài ra, chúng tôi khuyến khích đơn giản hóa việc phân loại TD thành các loại nguyên phát và thứ phát và loại bỏ thuật ngữ “mixed.” TD tiên phát xảy ra khi T huyết thanh thấp và hormone luteinizing (LH) tăng cao, cho thấy tinh hoàn bị suy. TD thứ phát xảy ra khi T huyết thanh thấp và LH bình thường hoặc giảm, cho thấy bất thường ở vùng dưới đồi, tuyến yên hoặc cả hai.

Khuyến cáo

1. Khuyến khích sử dụng nhất quán thuật ngữ “thiếu hụt testosterone (TD)” so với nhiều thuật ngữ khác được sử dụng cho tình trạng này (Ý kiến ​​chuyên gia).
2. Tương tự, việc sử dụng nhất quán thuật ngữ “liệu ​​pháp testosterone (TTh)” được khuyến khích hơn nhiều thuật ngữ khác (Ý kiến ​​chuyên gia).
3. Thiếu hụt testosterone có thể được phân loại là nguyên phát (nồng độ testosterone thấp kèm theo nồng độ LH cao) hoặc thứ phát (nồng độ testosterone thấp kèm theo nồng độ LH thấp hoặc bình thường) (Phân loại bệnh).

Chẩn đoán lâm sàng

TD là một tình trạng lâm sàng được đặc trưng bởi nồng độ T huyết thanh thấp và biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể hoặc cả hai. Các triệu chứng phổ biến và đáng tin cậy nhất là tình dục. Chúng bao gồm giảm hoặc không có ham muốn tình dục, rối loạn cương dương, khó đạt được cực khoái, giảm cường độ cực khoái, và giảm cảm giác tình dục ở vùng sinh dục. Các triệu chứng không phải tình dục bao gồm mệt mỏi, thiếu năng lượng, giảm sức sống, tâm trạng chán nản, cáu kỉnh, nhận thức mờ mịt (“não sương mù”), và giảm động lực. Các dấu hiệu của TD bao gồm thiếu máu và giảm khối lượng xương.

Các triệu chứng này có thể xảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp. Giảm ham muốn tình dục là một trong những triệu chứng chính của TD. Nó có thể xảy ra, có hoặc không kèm theo bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu nào khác, và rất gợi ý TD ở nam giới >50 tuổi mà không các nguyên nhân rõ ràng khác, chẳng hạn như trầm cảm nặng, các vấn đề trong mối quan hệ, căng thẳng hoặc sử dụng các loại thuốc được biết là ảnh hưởng đến ham muốn tình dục, đáng chú ý nhất là các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc. 

Bảng 1. Khuyến cáo

Thuật ngữ 1. Khuyến khích sử dụng nhất quán thuật ngữ “thiếu hụt testosterone (TD)” so với nhiều thuật ngữ khác được sử dụng cho tình trạng này (Ý kiến ​​chuyên gia). 2. Tương tự, việc sử dụng nhất quán thuật ngữ “liệu ​​pháp testosterone (TTh)” được khuyến khích hơn nhiều thuật ngữ khác (Ý kiến ​​chuyên gia). 3. Thiếu hụt testosterone có thể được phân loại là nguyên phát (nồng độ testosterone thấp kèm theo nồng độ LH cao) hoặc thứ phát (nồng độ testosterone thấp kèm theo nồng độ LH thấp hoặc bình thường) (Phân loại bệnh).

Chẩn đoán lâm sàng 1. Thiếu hụt testosterone có liên quan đến một tập hợp các triệu chứng đặc trưng, ​​trong đó các triệu chứng tình dục thường chiếm ưu thế, bao gồm giảm ham muốn tình dục (LOE 2, Mức độ B). 2. Ngưỡng T toàn phần là 350 ng/dL (12,1 nmol/L) có thể được sử dụng làm hướng dẫn thực hành (LOE 3, Mức độ C). 3. Biểu hiện lâm sàng có thể hỗ trợ chẩn đoán. Không khuyến khích áp dụng cứng nhắc ngưỡng chẩn đoán dựa trên giá trị T toàn phần (LOE 2, Mức độ B). 4. Các triệu chứng của TD tương ứng gần với nồng độ T tự do hơn là nồng độ T toàn phần (LOE 2, Mức độ B) 5. Giải thích lâm sàng của T toàn phần bị nhầm lẫn bởi sự biến thiên rộng của nồng độ SHBG giữa các cá nhân (LOE 2, Mức độ B). 6. Chẩn đoán TD có thể được thực hiện dựa trên nồng độ T tự do hoặc hoạt tính sinh học, ngay cả khi nồng độ T toàn phần bình thường (LOE 2, Mức độ B). 7. Ngưỡng chẩn đoán đề xuất đối với T tự do theo tính toán hoặc thẩm tách cân bằng (equilibrium dialysis) nằm trong khoảng từ dưới 65 pg/mL đến dưới 100 pg/mL (225-347 pmol/L) (LOE 3, Mức độ C). 8. Một thử nghiệm TTh có thể được dùng trong 6 tháng ở một người đàn ông có các triệu chứng gợi ý TD nhưng có nồng độ T toàn phần hoặc T tự do bình thường. Nên ngừng điều trị sau 6 tháng nếu triệu chứng không cải thiện (LOE 4, Mức độ C). 9. Chúng tôi khuyến nghị xét nghiệm máu buổi sáng ở nam giới <40 tuổi. Đối với nam giới >40 tuổi, được phép kiểm tra buổi chiều, miễn là sau đó xét nghiệm máu buổi sáng được xác nhận (LOE2, Mức độ B). 10. Chưa có đủ bằng chứng về việc khuyến nghị nhịn ăn để xét nghiệm máu testosterone (Ý kiến ​​chuyên gia).

Sức khỏe tình dục 1. Các triệu chứng tình dục là đặc điểm nổi bật của nam giới mắc TD (LOE 1, Mức độ A). 2. Xét nghiệm TD nên được thực hiện ở nam giới bị giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương và khó đạt được cực khoái (LOE 2, Mức độ B). 3. Liệu pháp testosterone có thể cải thiện ham muốn tình dục, chất lượng cương cứng và các triệu chứng tình dục khác (LOE 1, Mức độ A). 4. Liệu pháp testosterone có thể cứu vãn chức năng cương dương ở nam giới không dùng được thuốc ức chế PDE5 (LOE 2, Mức độ B).

Thiếu máu và sức khỏe xương 1. Nồng độ testosterone nên được xác định ở nam giới bị thiếu máu không rõ nguyên nhân (LOE 2, Mức độ B). 2. Liệu pháp testosterone nên được coi là phương pháp điều trị có thể áp dụng cho bệnh thiếu máu (LOE 2, Mức độ B). 3. Kiểm tra mật độ xương với DXA nên được xem xét ở nam giới được chẩn đoán TD. (LOE 2, Mức độ C). 4. Nồng độ T nên được xác định ở nam giới bị gãy xương do chấn thương nhẹ (LOE 2, Mức độ C). 5. Liệu pháp testosterone làm tăng BMD và sức mạnh của xương (LOE 2, Mức độ A). 6. Giảm khối lượng xương có thể là một chỉ định hợp lý cho TTh ngay cả ở một người đàn ông không có triệu chứng với TD (LOE 2, Mức độ C).

Tuyến tiền liệt 1. Liệu pháp testosterone không làm tăng nguy cơ mắc các triệu chứng khó chịu khi tiểu tiện (LOE 2, Mức độ B). 2. Liệu pháp testosterone không làm tăng nguy cơ phát triển chẩn đoán PCa (LOE 2, Mức độ B). 3. Bằng chứng hiện nay cho thấy đề nghị TTh cho bệnh nhân nam có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt là hợp lý, đặc biệt với những bệnh nhân nguy cơ thấp, bệnh khu trú dường như đã khỏi bệnh sau khi được điều trị dứt điểm. Tuy nhiên dữ liệu vẫn còn hạn chế (LOE 3, Mức độ C). 4. Nam giới có T huyết thanh ban đầu <250 ng/dL (8.7 nmol/L) có khả năng gia tăng PSA với TTh (LOE 2, Mức độ B).

Tim mạch 1. Độ mạnh của bằng chứng cho thấy TTh không liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch (LOE 1, Mức độ A). 2. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng TTh có thể có lợi trên tim mạch (LOE 1, Mức độ A). 3. TTh cải thiện một số chỉ số chuyển hóa liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch, như khối lượng chất béo, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin (LOE 1, Mức độ A).

Rối loạn chuyển hóa 1. Rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường típ 2, béo phì và hội chứng chuyển hóa có liên quan đến sự thiếu hụt testosterone (LOE 2, Mức độ B). 2. Kiểm tra tình trạng TD nên được xem xét ở nam giới có rối loạn chuyển hóa (LOE 3, Mức độ C). 3. TTh làm giảm khối lượng mỡ và tăng khối lượng cơ (LOE 1, Mức độ A). 4. TTh có thể có một vai trò trong việc điều trị các rối loạn chuyển hóa, bao gồm cả béo phì (LOE 3, Mức độ C).

Những lựa chọn điều trị 1.Có rất nhiều dạng testosteron được sử dụng tại nhiều quốc gia, mỗi loại đều có cách sử dụng thích hợp để điều trị TD (LOE 2, Mức độ B). 2. Cá nhân nên cân nhắc lựa chọn phương án điều trị phù hợp (Ý kiến chuyên gia).

CV = cardiovascular (tim mạch); DXA = dual x-ray absorptiometry (đo hấp thụ tia X năng lượng kép; ; PDE5 = phosphodiesterase type 5; LH = luteinizing hormone; LOE = level of evidence (mức độ bằng chứng); SHBG = sex hormone binding globulin (globulin liên kết hormon sinh dục); T = testosterone; TD = testosterone deficiency (thiếu hụt testosterone); TTh = testosterone therapy (liệu pháp testosterone); T2DM = type 2 diabetes mellitus (đái tháo đường típ 2).

Một vấn đề tranh luận là làm thế nào để xác định ai phù hợp cho liệu pháp testosterone. Dữ liệu hiện có không cung cấp một ngưỡng rõ ràng về lượng testosterone toàn phần để phân biệt những người đàn ông điều trị TTh với những người không điều trị. Điều này dẫn đến sự thiếu đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán cho testosterone toàn phần trong các hướng dẫn và khuyến cáo, bởi các ngưỡng này không dựa trên những bằng chứng và mang ý kiến cá nhân. 

Có nhiều ý kiến cho rằng nồng độ testosterone toàn phần phản ánh sơ bộ tốt nhất tình trạng androgen của một người đàn ông và do đó sự nhấn mạnh nồng độ testosterone toàn phần là thách thức trong chẩn đoán lâm sàng. 

Dữ liệu của Antonio và cộng sự từ Nghiên cứu Lão hóa Nam giới Châu Âu cho thấy T tự do tương ứng với các triệu chứng, trong khi T toàn phần thì không. Điều này là phù hợp với đặc tính lý hóa của T tự do vì là một phân tử tan trong mỡ nên có thể tự do đi qua lớp phospholipid kép của màng tế bào vào tế bào chất, trong khi T liên kết với globulin vận chuyển hormone sinh dục (SHBG) không thể làm như vậy. 

Một yếu tố gây nhiễu khác khi sử dụng T toàn phần là sự biến thiên rộng của nồng độ SHBG. Trong 1.000 người đàn ông (trung bình 53 tuổi) đến khám tại trung tâm sức khỏe nam giới, nồng độ trung bình của SHBG là 31,8 nmol/L, phạm vi này thay đổi gần 20 lần, từ 6-109 nmol/l. Nồng độ tăng lên ở 9% nam giới từ 55 tuổi trở lên và 2% ở nam giới <55 tuổi. Có một sự khác biệt đáng kể được ghi nhận ở cả nam giới trẻ và lớn tuổi, do đó có ảnh hưởng mạnh mẽ đến nồng độ T toàn phần. Nồng độ SHBG lớn hoặc tăng cao sẽ làm cho nồng độ T toàn phần xuất hiện bình thường ngay cả khi nồng độ T tự do hoặc T có hoạt tính sinh học bị giảm mạnh.

Mặc dù T toàn phần từ lâu đã là phương tiện tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán TD nhưng những bằng chứng hiện tại cho thấy vai trò của T tự do trong chẩn đoán TD tốt hơn. Những khẳng định công bố trước đây cho rằng T tự do không đáng tin cậy nếu không được thực hiện bằng phương pháp thẩm tích cân bằng, mâu thuẫn với các bằng chứng hiện tại cho thấy mối tương quan chặt chẽ (r >0,9) giữa xét nghiệm tương tự trực tiếp và tính toán T tự do khi so sánh với thẩm tích cân bằng. Một yếu tố khác gây nhiễu cho việc giải thích về nồng độ testosterone là sự thay đổi độ nhạy của thụ thể androgen,  dựa trên đa hình lặp lại CAG. 

Có đủ dữ liệu để khuyến nghị 350 ng/dL (12,1 nmol/L) là ngưỡng hợp lý để xác định TD ở người có triệu chứng. Tuy nhiên, việc áp dụng chặt chẽ ngưỡng này là không phù hợp, vì một số yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến T toàn phần, bao gồm sự thay đổi của nồng độ SHBG và sự thay đổi về độ nhạy của thụ thể androgen trên cơ sở di truyền, như đã nêu ở trên. 

T tự do là một chỉ số phù hợp về tình trạng androgen, và bác sĩ lâm sàng không nên do dự khi cung cấp TTh cho những người đàn ông có triệu chứng nếu T tự do thấp mà T toàn phần vẫn bình thường. Ngưỡng chẩn đoán đối với T tự do chưa được xác định chặt chẽ; tuy nhiên, các giá trị ngưỡng với khoảng 65-100 pg/mL đã được khuyến nghị và có vẻ hợp lý. Ba phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để định lượng T tự do – trực tiếp, bằng tính toán (T cFT tự do được tính toán), và bằng thẩm tích cân bằng – đã được chứng minh là cung cấp các kết quả tương quan cao và có thể sử dụng bất kỳ phương pháp nào trong các phương pháp này. Lưu ý rằng phép đo trực tiếp cung cấp các giá trị xấp xỉ 1/8 giá trị quan sát được với cFT và thẩm tích cân bằng. Giá trị <1,5 ng/dL bằng xét nghiệm trực tiếp xấp xỉ bằng 100 pg/mL của cFT và nó gợi ý TD. Một thử nghiệm về TTh trong 6 tháng có thể được áp dụng cho những người đàn ông có các triệu chứng biểu hiện rõ và nồng độ T tự do hoặc T toàn phần trong huyết thanh cao hơn ngưỡng khuyến cáo. Nếu không có cải thiện triệu chứng tương ứng nào được quan sát thấy sau 6 tháng, thì nên ngừng TTh. Các giá trị tham chiếu cho T toàn phần và T tự do do các phòng thí nghiệm riêng lẻ cung cấp rất khác nhau và không có bằng chứng lâm sàng; do đó không nên được sử dụng để xác định liệu một người đàn ông có phù hợp cho TTh hay không.

Một điều không chắc chắn của lĩnh vực này là các khuyến cáo trước đây nên lấy máu vào buổi sáng, dựa trên sự thay đổi trong ngày ở những người đàn ông trẻ khỏe mạnh, trong đó nồng độ T trong huyết thanh cao nhất được quan sát vào buổi sáng sớm. Sự thay đổi trong ngày này giảm rõ rệt ở nam giới >40 tuổi. Trong 1 nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 3.001 người đàn ông trên 40 tuổi, không có sự thay đổi nào về nồng độ T huyết thanh trung bình từ 6:00 sáng đến 2:00 chiều và chỉ giảm 13% từ 2:00 chiều đến 6:00 chiều. Trong khi một số người trong hội đồng của chúng tôi vẫn tiếp tục khuyến nghị xét nghiệm máu vào buổi sáng, nhưng cũng phải thừa nhận rằng việc đó không chứng minh được rằng làm như vậy sẽ cải thiện việc xác định nam giới bị TD, bất kể tuổi tác, có thể họ đã được điều trị.

Cũng có dữ liệu gần đây chỉ ra rằng lượng glucose trong máu cao có thể làm giảm T huyết thanh so với lúc đói. Các mẫu máu lúc đói có thể hữu ích để xác định lượng đường và lipid trong máu, là những yếu tố nguy cơ tim mạch chính liên quan đến TD.

Khuyến cáo

1. Thiếu hụt testosterone có liên quan đến một tập hợp các triệu chứng đặc trưng, ​​trong đó các triệu chứng tình dục thường chiếm ưu thế, bao gồm giảm ham muốn tình dục (LOE 2, Mức độ B).
2. Ngưỡng T toàn phần là 350 ng/dL (12,1 nmol/L) có thể được sử dụng làm hướng dẫn thực hành (LOE 3, Mức độ C).
3. Biểu hiện lâm sàng có thể hỗ trợ chẩn đoán. Không khuyến khích áp dụng cứng nhắc ngưỡng chẩn đoán dựa trên giá trị T toàn phần (LOE 2, Mức độ B).
4. Các triệu chứng của TD tương ứng gần với nồng độ T tự do hơn là nồng độ T toàn phần (LOE 2, Mức độ B)
5. Giải thích lâm sàng của T toàn phần bị nhầm lẫn bởi sự biến thiên rộng của nồng độ SHBG giữa các cá nhân (LOE 2, Mức độ B).
6. Chẩn đoán TD có thể được thực hiện dựa trên nồng độ T tự do hoặc T có hoạt tính sinh học, ngay cả khi nồng độ T toàn phần bình thường (LOE 2, Mức độ B).
7. Ngưỡng chẩn đoán đề xuất đối với T tự do theo tính toán hoặc thẩm tách cân bằng (equilibrium dialysis) nằm trong khoảng từ dưới 65 pg/mL đến dưới 100 pg/mL (225-347 pmol/L) (LOE 3, Mức độ C).
8. Một thử nghiệm TTh có thể được dùng trong 6 tháng ở một người đàn ông có các triệu chứng gợi ý TD nhưng có nồng độ T toàn phần hoặc T tự do bình thường. Nên ngừng điều trị sau 6 tháng nếu triệu chứng không cải thiện (LOE 4, Mức độ C).
9. Chúng tôi khuyến nghị xét nghiệm máu buổi sáng ở nam giới <40 tuổi. Đối với nam giới >40 tuổi, được phép kiểm tra buổi chiều, miễn là sau đó xét nghiệm máu buổi sáng được xác nhận (LOE2, Mức độ B).
10. Chưa có đủ bằng chứng về việc khuyến nghị nhịn ăn để xét nghiệm máu testosterone (Ý kiến ​​chuyên gia).

TESTOSTERONE VÀ CHỨC NĂNG TÌNH DỤC

Testosterone ảnh hưởng đến chức năng tình dục ở nhiều mức độ. Kết hợp với sự kích thích tình dục, nó tạo điều kiện tăng giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh như dopamine, nitric oxide, oxytocin, noradrenaline và serotonin, hormone kích thích hắc tố bào alpha, vasopressin và ACTH. Các tác động này kết hợp ảnh hưởng đến quá trình ham muốn, cương cứng và xuất tinh. Khả năng cương cứng được tăng cường nhờ tác động tích cực của các oxit nitric nội mô và tế bào thần kinh trong thể hang điều hòa con đường cGMP, dẫn đến giãn cơ trơn mạch máu và tăng lưu lượng máu. Các chất ức chế phosphodiesterase loại 5 (PDE5) có chức năng tăng cường sự bền bỉ của cGMP trong thể hang bằng cách giảm sự thoái hóa của nó.

Sự thiếu hụt testosterone và các triệu chứng về tình dục

Các triệu chứng tình dục là đặc điểm nổi bật của TD và thường là nguyên nhân khiến nam giới tìm đến sự chăm sóc y tế. Nghiên cứu về sự lão hóa nam giới ở châu Âu đã nghiên cứu trên 3.400 nam giới tại 8 trung tâm châu Âu, kết luận rằng tam chứng: ham muốn tình dục thấp, mất khả năng cương cứng về đêm và rối loạn cương dương (ED) là những yếu tố gợi ý TD mạnh nhất. Các triệu chứng tình dục khác của TD bao gồm khó đạt được cảm giác cực khoái, giảm cường độ cực khoái và giảm cảm giác kích thích tình dục ở vùng sinh dục. Zitzmann và cộng sự đã nghiên cứu 434 người đàn ông bị TD, báo cáo ngưỡng đối các triệu chứng, với ham muốn tình dục giảm xuống <15 mmol/l nhưng ED không xuất hiện cho đến khi mức giảm xuống dưới 8 nmol/l. Hackett và cộng sự đã xác nhận những phát hiện này trong một nghiên cứu trên 550 người đàn ông mắc bệnh đái tháo đường típ 2 và TD, nhận thấy ED ở 77%, với ảnh hưởng của T thấp được nhận thấy dưới 8 nmol/L, cho thấy rằng các yếu tố mạch máu và bệnh thần kinh là nguyên nhân chính gây ra ED ở nam giới bệnh đái tháo đường típ 2 (T2DM).

Lợi ích về tình dục mà liệu pháp Testosterone mang lại

Một số thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp gần đây đã chỉ ra những lợi ích tình dục vô cùng to lớn của TTh ở nam giới bị TD. Một phân tích tổng hợp về các thử nghiệm có đối chứng với giả dược của Corona và cộng sự đã cho thấy nam giới được điều trị bằng TTh có được sự cải thiện nhiều hơn về ham muốn tình dục, chức năng cương dương cũng như là hoạt động tình dục tốt hơn so với nam giới được điều trị bằng giả dược. Trong khi ED nhẹ có thể đáp ứng hoàn toàn với TTh, các liệu pháp bổ sung, chẳng hạn như chất ức chế phosphodiesterase loại 5 (PDE5), có thể được chỉ định để điều trị các trường hợp ED nặng hơn. Các nghiên cứu khác ở nam giới mắc bệnh đái tháo đường típ 2 cho thấy rằng các đáp ứng tình dục tốt nhất đối với TTh ở mức ban đầu <8 nmol/l. Ham muốn tình dục có thể cải thiện nhanh chóng sau 6 tuần, nhưng cải thiện ED có thể mất >= 6 tháng.

Thử nghiệm Testosterone có liên quan đến 790 người đàn ông >= 65 tuổi được chỉ định dùng gel T 1% hoặc giả dược trong 12 tháng. TTh có liên quan đến tăng hoạt động tình dục, ham muốn tình dục và chức năng cương cứng. Những cải thiện này lớn hơn so với giả dược nhưng đồng thời cũng ghi nhận các chức năng thể chất, sức sống và tâm trạng, tất cả đều có thể gián tiếp mang lại lợi ích cho chức năng tình dục của một người đàn ông. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng đã nhận thức được những thay đổi này trong nhiều thập kỷ, các thử nghiệm nghiên cứu lớn, từ nhiều trung tâm đã cung cấp những xác nhận vô cùng có giá trị về những quan sát đó.

Hackett và cộng sự đã nghiên cứu 200 người đàn ông bị TD và T2DM trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng với giả dược. Cải thiện đáng kể chức năng cương dương được ghi nhận ở TTh so với giả dược và mạnh hơn ở nam giới có T ban đầu <8 nmol/l. Thêm vào đó, các kết quả bao gồm cải thiện ham muốn tình dục, chức năng phóng tinh và sự thỏa mãn khi giao hợp sau 6 tháng. Cải thiện sớm ham muốn tình dục dự đoán mạnh mẽ sự cải thiện sau này ở ED. Một nghiên cứu kéo dài 12 tháng cho thấy sự cải thiện thậm chí còn lớn hơn về chức năng cương cứng từ việc bổ sung một chất ức chế PDE5 vào TTh. Các nghiên cứu đăng ký dài hạn cho thấy chức năng cương dương có thể tiếp tục cải thiện trong vài năm với TTh. 

Người ta đã công nhận về mặt lâm sàng rằng những người đàn ông bị ED không điều trị bằng thuốc ức chế PDE5 thường có thể được cứu vãn bằng cách hiệu chỉnh TT là <12 nmol/l, mặc dù 1 thử nghiệm cho thấy mức có ý nghĩa <10,4 nmol/l. Sự thất bại của thuốc ức chế PDE5 ở những người đàn ông này cũng có thể liên quan đến sự ham muốn tình dục thấp, chức năng phóng tinh giảm hoặc giảm cảm giác cực khoái chưa được phát hiện trước đó, hoặc không muốn điều trị bằng liệu pháp này. Liệu pháp T có thể giải quyết những vấn đề này.

Khuyến cáo

1. Các triệu chứng tình dục là đặc điểm nổi bật của nam giới mắc TD (LOE 1, Mức độ A).
2. Xét nghiệm TD nên được thực hiện ở nam giới bị giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương hoặc/và khó đạt được cực khoái (LOE 2, Mức độ B).
3. Liệu pháp testosterone có thể cải thiện ham muốn tình dục, chức năng cương cứng và các triệu chứng tình dục khác (LOE 1, Mức độ A).
4. Liệu pháp testosterone có thể cứu vãn chức năng cương dương ở những người đàn ông không dùng được thuốc ức chế PDE5 (LOE 2, Mức độ B).

Thiếu máu và sức khỏe xương

Thiếu máu

Từ lâu, người ta đã công nhận rằng TD có thể liên quan đến thiếu máu, và một trong những chỉ định lâu đời nhất là việc sử dụng nội tiết tố androgen để điều trị thiếu máu. Chỉ định này phần lớn đã không còn sử dụng. Liệu pháp testosterone được biết là làm tăng hematocrit, hemoglobin và thậm chí có thể gây tăng hồng cầu, đặc biệt với TTh đường tiêm. Thiếu máu thường gặp ở người cao tuổi và có thể liên quan đến suy nhược và ốm yếu. Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới >50 tuổi được ước tính vào khoảng 11% đến 28% . Thiếu máu đã được báo cáo là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong. Tỷ lệ thiếu máu cao không nên được coi là sự “lão hóa bình thường”, đúng hơn đó là một dấu hiệu của sự suy giảm sức khỏe và bệnh tật. 

Các cơ chế sinh lý mà T ảnh hưởng đến quá trình tạo hồng cầu vẫn chưa được biết rõ. Các cơ chế được đề xuất bao gồm tác động kích thích tủy của các yếu tố tăng trưởng tạo máu trong tế bào mô đệm của tủy xương hoặc ảnh hưởng đến sinh khả dụng của sắt. 

Trong thử nghiệm Testosterone, 126 nam giới bị thiếu máu, với tuổi trung bình là 74,8 tuổi. Điều trị bằng gel T so với giả dược thì tỷ lệ phần trăm nam giới điều trị bằng gel được cải thiện lớn hơn với nồng độ hemoglobin tăng >1 g/dL, tương ứng là 54% so với 15% và giải quyết được tình trạng thiếu máu ở 58% đối với nhóm điều trị bằng TTh so với 22% đối với nhóm điều trị bằng giả dược.

Sức khỏe xương

Steroid sinh dục bao gồm cả testosterone, là yếu tố quyết định chính dẫn đến sự thay đổi và tái tạo xương. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa việc giảm khối xương và nồng độ T thấp, và những người đàn ông có T có hoạt tính sinh học thấp đã được chứng minh là có nguy cơ cao gãy xương không bao gồm gãy đốt sống trong Nghiên cứu về Gãy xương ở Nam giới, liên quan đến 1.436 người đàn ông sống trong cộng đồng >= 65 tuổi. Trong lâm sàng, 339 nam thanh niên <50 tuổi bị TD, bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép cho thấy khối xương phù hợp với chẩn đoán giảm mật độ xương ở xương chậu, cột sống thắt lưng, hoặc cả hai ở 35,3% và loãng xương ở 2,8%. 

Một vài nghiên cứu đã chứng minh được tác dụng có lợi của TTh đối với mật độ xương ở nam giới bị TD. Behre và cộng sự đã chỉ ra rằng liệu pháp testosterone làm tăng đáng kể mật độ khoáng của xương (BMD) ở 72 nam giới suy sinh dục ở bất kì tuổi nào. Aversa và cộng sự báo cáo rằng việc thay thế testosterone ở nam giới trung niên có TD làm tăng đáng kể BMD cột sống và xương đùi sau 3 năm. Kết quả từ Thử nghiệm Testosterone cho thấy TTh có liên quan đến sự gia tăng BMD cột sống và hông, cũng như tăng sức bền của xương nhiều hơn so với giả dược. Sự cải thiện sức bền của xương rõ rệt hơn đối với cột sống và xương hông.

Khuyến cáo

1. Nồng độ testosterone nên được xác định ở nam giới bị thiếu máu không rõ nguyên nhân (LOE 2, Mức độ B).
2. Liệu pháp testosterone nên được coi là phương pháp điều trị có thể áp dụng cho bệnh thiếu máu (LOE 2, Mức độ B).
3. Kiểm tra mật độ xương với DXA nên được xem xét ở nam giới trên 50 tuổi được chẩn đoán TD. (LOE 2, Mức độ C).
4. Nồng độ T nên được xác định ở nam giới bị gãy xương do chấn thương nhẹ (LOE 2, Mức độ C).
5. Liệu pháp testosterone làm tăng BMD và sức bền của xương (LOE 2, Mức độ A).
6. Giảm khối lượng xương có thể là một chỉ định hợp lý cho TTh ngay cả ở một người đàn ông không có triệu chứng với TD (LOE 2, Mức độ C).

Tuyến tiền liệt

Kể từ nghiên cứu của Huggins và Hodges vào năm 1941, người ta đã lo ngại rằng việc sử dụng T sẽ làm tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt (PCa), cũng như phì đại lành tính của tuyến tiền liệt. Khái niệm này đã được giảng dạy rộng rãi trong nhiều thập kỷ, nhưng không có bằng chứng hỗ trợ cho việc này. Nghiên cứu hiện tại chỉ ra rằng mức sinh lý của testosterone huyết thanh đủ để bão hòa các thụ thể androgen ở tuyến tiền liệt, và ngay cả liều TTh trên mức sinh lý cũng có tác dụng kích thích tuyến tiền liệt không đáng kể. Điểm bão hòa, cụ thể là nồng độ T mà tại đó androgen liên kết với thụ thể androgen là tối đa, lượng này xấp xỉ 250 ng/dL (8,7 nmol/L). Trong một nghiên cứu gel T có đối chứng với giả dược kéo dài 6 tháng, những người đàn ông có T ban đầu <250 ng/dL cho thấy sự gia tăng đáng kể trong huyết thanh kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) với TTh, nhưng những người đàn ông có T ban đầu >250 ng/dL thì không tăng. Một kết quả tương tự đã được quan sát trong một thử nghiệm đã đăng ký. Một đường cong bão hòa cho PSA và T với một điểm bão hòa tương tự đã được quan sát thấy trong một loạt 2.997 người đàn ông đến khám tại một trung tâm nam học. Marks và cộng sự đã cho thấy trong một thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược trên 44 người đàn ông mắc chứng TD là tiêm T trong 6 tháng không làm thay đổi nồng độ androgen nội tĩnh mạch, dấu ấn sinh học của mô hoặc biểu hiện gen.

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Nhiều nghiên cứu ở nam giới đang điều trị TTh đã cho thấy, triệu chứng đường tiểu dưới không trở nên xấu đi, và đã có nhiều báo cáo cho thấy triệu chứng đường tiểu dưới có xu hướng được cải thiện. Trong những cuộc thử nghiệm testosteron, số lượng nam giới đạt trên 19 điểm trong bản điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế là gần như giống nhau với người đã điều trị TTh hoặc giả dược. Trong một phân tích tổng hợp của 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 2029 người đàn ông tham gia, không có khác biệt rõ rệt trong điểm số triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế giữa người đang điều trị TTh và người dùng giả dược. Quan điểm trước đó cho rằng TTh sẽ làm trầm trọng thêm triệu chứng đường tiểu dưới bởi sự phì đại lành tính tuyến tiền liệt là không có căn cứ.

Ung thư tuyến tiền liệt

Bằng chứng gợi ý TTh không làm tăng nguy cơ phát triển ung thư tuyến tiền liệt. Trong một nghiên cứu thuần tập đối sánh dựa trên dân số về nam giới dưới 66 tuổi gồm 38.340 người, cho thấy nguy cơ phát triển thành ung thư tuyến tiền liệt ở người đang điều trị TTh ít hơn so với đối tượng đối chứng không điều trị, thời gian điều trị TTh càng lâu thì nguy cơ giảm càng nhiều.

Gần đây có một mối quan tâm đáng kể ở nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt có thể tình nguyện điều trị TTh nếu họ có kèm theo suy giảm testosteron. Liệu pháp testosteron không làm tăng khả năng tái phát ung thư ở nam giới suy tuyến sinh dục sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để, hoặc điều trị bằng liệu pháp xạ trị bên ngoài, liệu pháp phóng xạ, hay cả hai. Trong một nghiên cứu, tỉ lệ tiến triển trong 3 năm không có sự khác biệt giữa 28 nam giới được giám sát tích cực điều trị TTh, với 96 nam giới không điều trị TTh. Mặc dù không có triển vọng lớn trong các thử nghiệm đối chứng đối với những rủi ro tái phát hoặc tiến triển ung thư tuyến tiền liệt với TTh, những bằng chứng đã có không ủng hộ việc cấm điều trị bằng TTh ở nam giới bị PCa từ lâu. 

Khuyến cáo

1. Liệu pháp testosterone không làm tăng nguy cơ mắc các triệu chứng khó chịu khi tiểu tiện (LOE 2, Mức độ B).
2. Liệu pháp testosterone không làm tăng nguy cơ phát triển chẩn đoán PCa (LOE 2, Mức độ B).
3. Bằng chứng hiện nay cho thấy đề nghị TTh cho bệnh nhân nam có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt là hợp lý, đặc biệt với những bệnh nhân nguy cơ thấp, bệnh khu trú dường như đã khỏi bệnh sau khi được điều trị dứt điểm. Tuy nhiên dữ liệu vẫn còn hạn chế (LOE 3, Mức độ C).
4. Nam giới có T huyết thanh ban đầu <250 ng/dL (8.7 nmol/L) có khả năng gia tăng PSA với TTh (LOE 2, Mức độ B).

SỨC KHỎE TIM MẠCH

Có bằng chứng quan trọng chỉ ra rằng suy giảm testosterone gây tăng nguy cơ của mọi nguyên nhân tử vong, đặc biệt là tim mạch. Nam giới đã mắc và có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch như những người mắc đái tháo đường típ 2 và hội chứng chuyển hóa, có tần suất cao bị mức testosterone thấp. Nghiên cứu dịch tễ trong khoảng thời gian dài cũng đã báo cáo sự tăng số lượng biến cố tim mạch chính ở nam giới có mức testosterone thấp.

Đau thắt ngực ổn định mạn tính và suy tim mạn tính là 2 hậu quả lâm sàng nghiêm trọng của bệnh mạch vành. Cả 2 tình trạng này đều gây ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống và khiến bệnh nhân phải thường xuyên nhập viện. Liệu pháp testosterone đã cho thấy những tác động đặc thù lên việc cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ do vận động (thời gian ST chênh xuống 1mm) ở nam giới có đau thắt ngực ổn định mạn tính. Testosteron có tác dụng như 1 chất gây giãn mạch vành, được điều hòa nhờ chẹn kênh calci kiểu L và mở kênh kali ở các tế bào cơ trơn mạch máu. Suy tim mạn tính có tiên lượng còn xấu hơn so với nhiều loại ung thư. Liệu pháp testosterone thúc đẩy khả năng tập luyện chức năng tốt hơn,

VO2max, cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi và có thể dẫn đến cải thiện tình trạng suy tim theo phân độ của hiệp hội Tim mạch New York.

Thiếu hụt testosterone có liên hệ với những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch, như rối loạn lipid máu, tăng đường huyết, đề kháng insulin, tăng huyết áp và béo phì kiểu trung tâm. Trong phần lớn nghiên cứu ở nam giới mắc đái tháo đường típ 2 hoặc hội chứng chuyển hóa đã báo cáo rằng TTh làm giảm vòng eo, phần trăm mỡ cơ thể và tăng khối lượng cơ (lean mass). Liệu pháp thay thế testosterone cũng làm cải thiện tình trạng đề kháng insulin, giảm cholesterol toàn phần, LDL, và những loại lipoprotein gây xơ vữa. Tuy nhiên, một số nghiên cứu báo cáo rằng có sự sụt giảm một lượng nhỏ HDL, trong khi những nghiên cứu khác lại không thấy lượng HDL sự thay đổi hoặc tăng. Testosteron cũng làm giảm sản xuất proatherogenic cytokine, và làm tăng interleukin-10 (một cytokine chống xơ vữa). Tóm lại, TTh tạo nên những tác động có lợi lên các yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch.

Thiếu hụt testosterone có tác dụng phụ biểu hiện trên điện sinh lý tim, là nguyên nhân gây kéo dài khoảng QTc. Khoảng QTc kéo dài này làm tăng nguy cơ của nhịp nhanh thất, rung thất và xoắn đỉnh. Trong đó, rung nhĩ thường gặp ở nam giới có mức testosterone thấp hơn nam giới đang điều trị TTh.

Rủi ro của TTh trên các biến cố tim mạch lớn (MACE), gồm cả tử vong, là một chủ đề đang được quan tâm và nghiên cứu. Mặc dù phần lớn nghiên cứu đã báo cáo rằng tỉ lệ tử vong và mắc MACE có giảm ở người điều trị TTh, nhưng vẫn có một số ít nghiên cứu gợi ý sự tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch với TTh. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong thời gian dưới 3 năm chưa ghi nhận tăng số người mắc MACE kể cả có hay không có bệnh tim mạch trước đó. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng nào đủ mạnh để đảm bảo tính an toàn của nó với tim mạch. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở nam giới cao tuổi ốm yếu, bắt đầu với liệu pháp sử dụng liều testosterone cao không được cho phép, và rồi báo cáo rằng TTh là nguyên nhân gây ra hàng loạt tác dụng phụ tim mạch, trong đó có nhiều vấn đề đáng nghi ngờ như những thay đổi không đặc hiệu trên điện tâm đồ. Tuy rằng có 1 vài trường hợp MACE, nhưng đây không thể coi là thử nghiệm lâm sàng chính thống. Một vài thử nghiệm quan sát gợi ý khả năng tăng nguy cơ tim mạch trong giai đoạn đầu của TTh; nhưng chúng tôi đã lưu ý rằng khả năng này không thể thấy được trong cuộc thử nghiệm testosterone. Sharma et cộng sự đã tổ chức một thí nghiệm thú vị và báo cáo rằng nồng độ testosterone bình thường trong TTh có tác động tới sự giảm thiểu tỉ lệ tử vong và MACE, trái lại, nam giới suy giảm testosterone không được điều trị và những người được điều trị nhưng nồng độ testosterone lại không đạt mức bình thường thì đều có nguy cơ cao.

Một nghiên cứu nhỏ về testosterone đã báo cáo rằng nguy cơ tăng thể tích mảng xơ vữa không vôi hóa tại mạch vành ở nhóm testosterone nhiều hơn so với nhóm dùng giả dược. Tuy nhiên, điểm vôi hóa động mạch vành (coronary calcium scores) không thay đổi và không khác biệt giữa các nhóm. Cũng không có nhóm nào mắc MACE. Trong thử nghiệm testosterone nghiên cứu quần thề, gồm 790 nam giới, trong năm đầu tiên số lượng MACE là như nhau (n=7) ở cả nhóm testosterone và nhóm giả dược. Trong năm thứ 2 quan sát mà không có điều trị, có 9 người MACE trong nhóm giả dược và chỉ 2 người trong nhóm testosterone. Nghiên cứu quan sát trên 38,000 nam giới tiết lộ rằng, thời gian điều trị TTh lâu có liên quan tới sự giảm các bệnh tim mạch. Nghiên cứu này đã ủng hộ vai trò tiềm năng của TTh trong vấn đề cải thiện tình trạng xơ vữa động mạch. Đánh giá của tài liệu về tim mạch từ năm 2015 tiết lộ rằng TTh đã làm giảm MACE trong 5 nghiên cứu, không thay đổi MACE trong 14 nghiên cứu và làm tăng MACE trong 0 nghiên cứu.

Khuyến cáo

1. Độ mạnh của bằng chứng cho thấy TTh không liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch (LOE 1, Mức độ A).
2. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng TTh có thể có lợi trên tim mạch (LOE 1, Mức độ A).
3. TTh cải thiện một số chỉ số chuyển hóa liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch, như khối lượng chất béo, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin (LOE 1, Mức độ A).

TESTOSTERON VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

Testosteron là một hormon điều hòa chuyển hóa carbohydrat, protein, và lipid. Nó là nhân tố chính điều chỉnh sự phát triển và biệt hóa của cơ bắp, ức chế sự tạo mỡ. Vai trò của androgen trong chuyển hóa là quan trọng nhất, có ý nghĩa lâm sàng đối với hội chứng chuyển hóa (Met S), béo phì, kháng insulin, đái tháo đường típ 2, và những thay đổi đối với thành phần cơ thể và thông số nhân trắc học.

Thiếu hụt testosterone bị ảnh hưởng bởi tình trạng giảm khối lượng cơ, tăng khối lượng mỡ, tăng đường huyết và tình trạng kháng insulin, góp phần vào một loạt các rối loạn chuyển hóa như Met S. Rất nhiều nghiên cứu, bao gồm cả nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát và đăng ký, cũng như các phân tích tổng hợp, đã ghi nhận rằng TD là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với Met S. Hơn nữa, mối quan hệ phức tạp và đa nhân tố giữa TD và béo phì gợi ý mối quan hệ hai chiều giữa TD và béo phì/ đái tháo đường. Sự tồn tại của những bằng chứng đáng kể gợi ý khả năng cải thiện các thành phần Met S của TTh, cải thiện chỉ số lipid máu, giảm đường huyết và HbA1c, cải thiện độ nhạy insulin, giảm viêm, giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, cải thiện chức năng chuyển hóa của tim.

Một nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng, TTh có thể có lợi với nam giới béo phì. Nghiên cứu thuần tập theo dõi trong 8 năm cho thấy, chu vi vòng eo trung bình và mỡ cơ thể giảm rõ rệt, cân nặng giảm đi 19,3 kg đều đặn và duy trì trong vòng 8 năm. Kết quả này có liên quan tới sự giảm cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp, triglyceride, HbA1c.

Giảm nồng độ testosterone tương quan với tăng nguy cơ đái tháo đường típ 2, và tăng nồng độ testosterone nội sinh tương quan với giảm 42% nguy cơ đái tháo đường típ 2. Nam giới mắc đái tháo đường típ 1 dường như không có nguy cơ cao bị suy giảm hormon nam. Phân tích của một loạt nghiên cứu tiền cứu tiết lộ rằng, nam giới có mức testosterone nội sinh cao thì giảm 42% nguy cơ mắc đái tháo đường típ 2 so với nam giới có nồng độ testosterone thấp hơn.

Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm TTh có đối chứng, Corona và cộng sự đã cho thấy TTh làm giảm rõ rệt tình trạng tăng đường máu, HbA1c và cải thiện chỉ số đề kháng insulin (HOMA-IR index). Ở nam giới béo phì có TD, TTh làm giảm đáng kể cân nặng, vòng eo và cải thiện mức đường huyết và mức HbA1c. Ngoài ra,  TTh cũng làm giảm  nồng độ transaminase huyết thanh, điều này gợi ý sự giảm hàm lượng chất béo trong gan, giảm phản ứng viêm, và cải thiện chức năng gan.

Những kết quả trên cho ta thấy rằng, TTh có những hoạt động trao đổi chất đáng kể mà có thể đem lại nhiều lợi ích quan trọng cho sức khỏe, đặc biệt là với những người bị béo phì và mắc hội chứng chuyển hóa, như đái tháo đường típ 2 chẳng hạn. Hiện tại, chưa ghi nhận dữ liệu về điều trị đái tháo đường bằng TTh. Tuy nhiên, chúng ta nhận thấy rằng mối quan hệ thú vị giữa testosterone và rối loạn chuyển hóa đã được ghi nhận bởi các nhóm y tế lớn và những cuộc điều tra về liệu pháp testosterone trong các thử nghiệm về bệnh đái tháo đường.

Khuyến cáo

1. Rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường típ 2, béo phì và hội chứng chuyển hóa có liên quan đến sự thiếu hụt testosterone (LOE 2, Mức độ B).
2. Kiểm tra tình trạng TD nên được xem xét ở nam giới có rối loạn chuyển hóa (LOE 3, Mức độ C).
3. TTh làm giảm khối lượng mỡ và tăng khối lượng cơ (LOE 1, Mức độ A).
4. TTh có thể có một vai trò trong việc điều trị các rối loạn chuyển hóa, bao gồm cả béo phì (LOE 3, Mức độ C).

LIỆU PHÁP TESTOSTERONE

Liệu pháp testosterone có rất nhiều hình thức, bao gồm cả những phiên bản được cải tiến trong nhiều năm qua. Tất cả đều có thể làm tăng mức testosterone và từ đó điều trị các dấu hiệu và triệu chứng của TD.

Đường tiêm

Tiêm testosterone dưới dạng este như cypionate and enanthate đã được thực hiện qua nhiều thập kỷ và thường được tiêm bắp trong khoảng 1-2 tuần. Testosteron undecanoate tiêm bắp được phổ biến rộng rãi và được tiêm mỗi 12 tuần. Một dạng khác với liều thấp hơn ở Mỹ được cho phép tiêm mỗi 10 tuần. Mới đây, thiết bị tiêm tự động được cấp phép dùng cho testosterone enanthate ở Mỹ sẽ tiêm 1 liều dưới da 50-100mg mỗi tuần, nhằm nâng cao tính tiện lợi cho bệnh nhân. Đường tiêm thường không đắt đỏ mà vẫn giúp bệnh nhân hấp thụ tốt. Nhược điểm là sự biến động mức testosterone giữa các liều tác dụng ngắn, không gặp trong testosterone undeanocate tác dụng dài, và nguy cơ tăng hồng cầu thứ phát cao hơn so với các thuốc bôi ngoài da.

Thuốc viên

Testosteron dạng viên không được sử dụng rộng rãi như các đường dùng khác. Thuốc viên được cấy dưới da, thường là ở mông và cho tác dụng kéo dài 3-4 tháng. Ưu điểm là nồng độ testosterone tương đối ổn định. Nhược điểm là cần có phòng thủ thuật có gây tê tại chỗ và có nguy cơ tụ máu, thuốc bị đẩy ra, và nhiễm trùng.

Bôi ngoài da

Có rất nhiều dạng bôi ngoài da như miếng dán, gel, cream, và dạng lỏng, cần bôi hằng ngày. Ưu điểm của đường dùng này là không xâm chiếm và dễ chỉnh liều. Nhược điểm là kém hấp thụ hơn, dễ chuyển dịch qua bạn tình và con cái qua tiếp xúc da.

Gel mũi

Một loại gel dùng qua đường mũi được giới thiệu gần đây cung cấp nồng độ testosterone hiệu quả mà không cần lo sẽ chuyển dịch qua cho người khác. Loại này có thời gian bán hủy ngắn, cần dùng 2-3 lần/ngày. Thử nghiệm sơ bộ cho thấy chỉ một lượng nhỏ gonadotropin bị ức chế, gợi ý rằng loại này sẽ không ức chế sự sinh tinh nhiều như các loại TTh khác.

Đường uống

Testosteron đường uống đã được dùng trong nhiều thập kỷ, nhưng giờ đã không còn được khuyến khích vì nguy cơ gây ngộ độc gan. Tuy nhiên, testosteron undecanoate đường uống được sử dụng tại nhiều quốc gia và không gây ngộ độc gan, điều này được cho là do tính hấp thụ qua mạch bạch huyết ruột non, do đó tránh đi qua gan. Nhược điểm là cần uống thuốc chung với bữa ăn nhiều chất béo để có thể hấp thụ đầy đủ.

Khuyến cáo

    1. Có rất nhiều dạng testosteron được sử dụng tại nhiều quốc gia, mỗi loại đều có cách sử dụng thích hợp để điều trị TD (LOE 2, Mức độ B).

2. Cá nhân nên cân nhắc lựa chọn phương án điều trị phù hợp (Ý kiến chuyên gia).

TƯƠNG LAI CỦA TESTOSTERON

Thiếu hụt testosteron và phương pháp điều trị đã gây tranh cãi trong nhiều năm, tuy nhiên hiện giờ đang có bằng chứng quan trọng cho thấy TD liên quan đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, kể cả tử vong, và do đó TTh mang lại nhiều lợi ích sức khỏe nói chung và sức khỏe tình dục nói riêng. Bằng chứng cũng cho thấy TTh không liên quan tới nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt và bệnh tim mạch, bác sĩ cũng sẽ thoải mái hơn trong việc kê TTh cho nam giới có triệu chứng tình dục.

Dữ liệu mới đây gợi ý TTh có tác dụng trong điều trị hội chứng chuyển hóa ở nam giới, như béo phì và đái tháo đường típ 2, và nó còn có thể có lợi ích bảo vệ tim mạch. Nhiều đường dùng mới được làm ra để tiện lợi và dễ dùng hơn. Liệu pháp testosteron là phương pháp điều trị rất có giá trị, có thể làm nhẹ triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân.

Nguồn: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31351915/

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Thư Võ, Diệu Hương và Bảo Huy